中华胸心血管外科杂志 2000 No.5 P.150-152
胸胃对食管癌围术期呼吸功能的影响
齐战 朱德成 陈万生 平育敏 张振明 路立军
【摘要】 目的 探讨胸胃对食管癌围术期呼吸功能的影响。方法 自1997年7月至1998年4月，连续选择食管癌病人36例，其中行食管癌切除食管胃主动脉弓上吻合 18例，弓下吻合 18例。动态监测围术期肺功能及血气分析主要指标变化。结果 弓上吻合较弓下吻合对PaO2的影响差异始终有显著性(P＜0.05)，手术第10d以后对VC%、FVC%、MVV%的影响差异显著(P＜0.05)，对FEV1.0%的影响差异始终无显著性(P＞0.05)；弓上吻合较弓下吻合引起肺部感染与心律失常的相对危险度为2.5。结论 食管癌切除术后，行食管胃主动脉弓上吻合较弓下吻合对机体呼吸功能的影响更显著。
通过动态监测食管癌切除术后，主动脉弓上吻合或弓下吻合病人的围术期呼吸功能的改变，探讨其对呼吸功能影响的差异，现报告如下。
材料与方法
临床连续选取1997年7月至 1998年4月食管癌切除成功病人 36例，其中男26例，女性10例；年龄45～71岁；弓上吻合18例，弓下吻合18例。术前准备及术后处理均为食管癌外科常规。
本组病例全部采用德国JAEGER公司Master Scope-4.32肺功能仪及美国IL-1302血气分析仪在术前3d内及术后1、2、3、5、7、10、14d的16∶00～17∶00进行肺功能测定与血气分析。要求病人清醒、坐位、空腹，术后3d体温均低于38℃，且能彻底排痰。于测定前30min肌肉注射度冷丁50mg，并停止吸氧。
肺功能指标（VC%、FVC%、MVV%）应用实际值占预计值的百分比。两组数据应用STATA统计软件进行t检验，其中两组病人VC%、FVC%、MVV%术前差异无显著性，术后各指标直接进行t检验；两组病人 FEV1.0%、PaO2术前差异有显著性，为了消除术前组间差异及自身因素对结果的影响，保证术后各项指标的可比性，将上述两指标进行转换：FEV1.0%以术前测定值为基准，术后测定值占其百分比为统计指标进行t检验；PaO2以术后较术前降低的绝对值为统计指标进行t检验。 PaO2应用SLIDE软件进行曲线拟合。
结 果
术前、术后各时点、各指标值见表1～3。
从弓上吻合与弓下吻合两组 PaO2拟合曲线 (图1)可见，弓上吻合组在术后 5～7d有一平台期。
弓上吻合组较弓下吻合组患肺部感染和心律失常的相对危险度(RR)为2.5。
表1 术前、术后各时点两组VC%比较(![0.gif (881 字节)]()
±s)
| |
弓上吻合组 |
弓下吻合组 |
t |
P值 |
| 术前 |
90.50±24.04 |
97.73±25.00 |
0.88 |
0.3825 |
| 术后(d) |
1
|
27.05±9.35
|
30.12±7.49
|
1.09
|
0.2841
|
2
|
28.21±10.04
|
27.94±7.37
|
0.09
|
0.9282
|
3
|
30.41±11.19
|
33.90±7.86
|
1.08
|
0.2858
|
5
|
34.19±10.91
|
39.73±0.10
|
1.58
|
0.1229
|
7
|
38.55±10.75
|
41.37±9.23
|
0.84
|
0.4050
|
10
|
40.06±10.79
|
48.00±8.52
|
2.45
|
0.0195
|
| 14 |
44.95±10.27 |
56.82±7.96 |
3.87 |
0.0005 |
表2 术后各时点两组FEV1.0%比较(
±s)
| 术后(d) |
弓上吻合组 |
弓下吻合组 |
t |
p值 |
1
2
3
5
7
10
14 |
32.56±11.56
32.55±10.78
38.36±14.39
41.07±13.44
45.68±14.26
49.88±16.38
54.19±16.91 |
31.48±13.18
30.41±14.96
34.56±16.25
42.11±17.00
43.86±16.28
48.75±18.12
62.53±16.02 |
0.26
0.49
0.74
0.20
0.36
0.20
1.52 |
0.7959
0.6258
0.4634
0.8392
0.7224
0.8459
0.1383 |
表3 术后各时点两组PaO2比较(±s，mmHg)
| 术后(d) |
弓上吻合组 |
弓下吻合组 |
t |
p值 |
1
2
3
5
7
10
14 |
24.22±7.96
27.56±7.04
27.83±7.03
23.89±7.44
23.44±6.75
16.78±5.65
14.17±5.01 |
19.17±5.09
22.67±5.28
20.83±4.12
16.22±5.40
17.33±4.31
11.78±3.73
6.67±2.40 |
2.27
2.36
3.64
3.54
3.24
3.13
5.73 |
0.0297
0.0243
0.0009
0.0012
0.0027
0.0036
0.0000 |
讨 论
食管癌病人术后呼吸功能明显降低已被许多临床研究〔1，2〕所证实。有研究发现，食管胃弓下吻合与肺叶切除对术后呼吸功能的影响差异没有显著性〔3〕；术后8～12个月的食管中段癌术后病人肺活量(VC)、最大通气量(MVV)分别较术前降低30.0%、27.5%〔4〕，与全肺切除术后12个月肺功能降低的程度近似。本组比较了食管癌切除术后食管胃吻合部位的不同对围术期呼吸功能影响的差异。
1.两组VC%、FVC%、MVV%从术后第10d开始差异出现显著性的可能原因为：(1)开胸早期，弓上吻合与弓下吻合对肺脏通气功能的影响相近 (以呼吸肌受损为主 )；(2)术后10d胸胃开始明显膨胀，使肺容积减小，肺通气量减少；(3)弓上吻合比弓下吻合手术创伤相对较重，恢复较慢。
2.两组FEV1.0%在术后14d内差异无明显性(P＞0.05)。我们认为，尽管FEV1.0%是一个反映阻塞性通气障碍的较好指标，而在这两种不同术式下，麻醉插管对呼吸道的损伤与术后呼吸道功能的恢复差异不明显；但本组病例较少，也可能差异尚未明显。
3.两组PaO2在术后14d内差异均有显著性(P＜0.05)，弓上组明显低于弓下组。低氧血症的发生率为69.4%，其中弓上组为83.3%，弓下组为55.5%，较国内报道的低氧血症50.9%发生率〔5〕为高，这可能由于测定时间、手术方式、年龄、术前肺功 能状态等差异所致。这个结果似乎与肺功能指标相抵触，其实并不矛盾，原因如下：(1)弓上吻合操作时压迫肺脏，引起肺萎陷,使其挫伤较弓下吻合严重，引起呼吸膜(肺泡膜）水肿，肺 泡表面活性物质减少或破坏；(2)肺挫伤使肺毛细血管栓塞，同样使肺泡表面活性物质减少或破坏；(3)弓上吻合组胃在胸腔的占位较大，使通气与血流比例失调，肺下部通气少而血流量多，肺上部通气多而血流量少；(4)弓上吻合较弓下吻合手术时间长、创伤重，尤其食管需游离到主动脉弓上，致机体应激反应较强，代谢率增加，耗氧量增多。前两者都使氧气弥散障碍，后两者使氧的摄取减少、消耗增加。因此，在临床上弓上吻合组较弓下吻合组症状较重、恢复慢。因为与缺氧关系密切，应适当延长给氧时间，充分纠正低氧血症。
4.我们对两组PaO2进行曲线拟合，发现弓上吻合组在术后5～7d有一明显平台期，原因可能有：(1)胃肠减压停止，气体进入胃腔；(2)随着逐渐进食，食物在胃内消化潴留，胃肠功能尚未恢复。此点更加证实了胸胃影响术后呼吸功能恢复的观点。
5.肺部感染和心律失常是食管癌术后与呼吸功能关系密切的两大并发症。我们观察到由手术方式差异而带来的相对危险度(RR)为2.5，说明弓上吻合导致上述并发症的发生率是弓下吻合的2.5倍。
总之，研究表明，食管癌切除后食管胃主动脉弓上吻合较弓下吻合对病人术后呼吸功能恢复的影响更显著，因此，在食管癌病例选择切除术后吻合方式时要考虑到这一点，并且加强弓上吻合术后病人的治疗与护理。
参考文献
［1］Crozier TA. Postoperation pulmonary complication rate and long-term changes in respiratory function following esophagectomy with esophagogastrostomy. Acta Anaesthesiol Scand,1992,36:10-15.
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