【摘要】 目的 应用Meta-analysis方法对国内9个有关A型行为与冠心病关系的病例对照研究进行综合定量分析。方法 采用Fleiss模型和DerSimonian and Nan Laird模型(D-L模型)处理数据。结果 累积病例为1139人，对照为967人。采用Fleiss模型计算合并OR为2.32(95%CI1.93～2.79)，D-L模型计算合并OR为2.32(95%CI1.80～2.99)。失效安全数远大于56。结论 A型行为与冠心病有关，失效安全数大，可能的偏倚和混杂因素影响小。 Meta-analysis of type-A behavior and coronary heart disease in China Yang Benfu，Liu Dongguang，Nie Jilei,et al Department of Epidemiology,JiNing Medical College,JiNing,272113 【Abstract】 Objective 9 case-control studies on the relation between type A Behavior and CHD in China were analysed by means of Meta-analysis.Methods Respectively,Fleiss's model and Der simonian and Nan Laird's model(D-L'S model) were applied to process data.Results The cumulative cases and controls were 1139 and 967.The pooled OR(type-A Behavior vs No type-A Behavior)were 2.32(1.93～2.79) in Fleiss's model and 2.32(1.80～2.99) in D-L'S model.Fail-safe Number(NfS0.01) is much large than 56.Conclusion There is statistically significant correlation between type-A Behavior and CHD.There is less bias and confounding that can affect the result of the study. 【Key words】 Meta-analysis Type-A Behavior CHD Meta-analysis是由Glass于1976年命名［1］，它是对具有相同研究目的的多个研究结果进行综合评价和定量合并分析的一种研究方法。它与一般的基于个人判断，对各研究结果发表议论的文献综述不同，它能够提高统计功效，解决研究结果间的不一致性，修正以往的统计估计值，使研究结果更全面可靠。早在19世纪就有学者注意到性格、心理因素与冠心病(CHD)发病的关系。自50年代，西方进行了一系列队列研究和实验性研究，认为CHD的行为表现类型即“过强的竞争性及高度的时间紧迫感”在CHD发病中，起着重要作用。Friedman等人将该行为类型命名为A型行为类型(Type A Behavior Pattern)。我国学者自80年代进行系统研究证明：A型行为也是我国CHD重要发病因素之一。本文对国内有关A型行为与CHD关系的9个病例对照研究结果进行了Meta-analysis，综合评价A型行为作为CHD危险因素的作用，计算其合并相对危险度。 材料与方法 通过《中文科技资料目录》，文献追溯及其它途径，收集有关文献，参考Lichtenstein的标准进行质量评价［2］，要求入选文献：①采用WHO(1979)制订的CHD诊断标准；②采用全国心身协作组编制的A型行为问卷(TABPQ)，并在此基础上对重复报告，质量差、报道信息太少，无利用价值的文献剔除，进入Meta-analysis文献共9篇，累积病例1139人，对照967人，定量合并数据方法采用Fleiss模型［3］，它假设全部研究提供相同的真实作用的估计，当各独立研究之间存在差异时，则采用D—L模型［4］，它假定各研究估计的是不同的真实作用。Fleiss模型计算公式如下： χ2总=ΣWiYi2  χ2齐性=χ2总-χ2联系  合并OR的95%CI=exp(LnOR±1.96/ ΣWi=(1/ai+1/bi+1/ci+1/di)-1 Yi=LnORi 当χ2齐性≤S-1时，Fleiss模型与D-L模型计算结果相似；当χ2齐性＞S-1时，用D-L模型对ΣWi加以校正，求D值。 ΣWi*=(D+1/ΣWi)-1，其余公式与Fleiss模型同，只是以ΣW*i代替ΣWi
结 果 9个A型行为与冠心病关系的病例对照研究结果见表1。从表1可以看出，除OR=4.3及OR=3.52外，其余研究的OR在1.35～2.79间，差别不是很大，全部累积病例和对照中A型行为所占比例分别为67.95%和49.74%。简单汇总所计算的粗OR为2.14(1.79～2．55)。从表2可以看出Fleiss模型计算的合并OR为2.32(1.93～2.79)。从表3可以看出D-L模型计算的合并OR为2.32(1.80～2.99)。本文各研究一致性好，两模型结果相近，但χ2齐性＞S-1，故结果以D-L模型计算为准，这样更能包括这9个研究提供的信息。此外，由各研究P值查出相应Z值，见表1，可计算出失效安全数(Fail-safe Number， Nfs)［2］，Nfs0.01＞＞(ΣZ/2.33)2-S=(18.745/2.33)2-9即Nfs0.01＞＞56。 表1 9个A型行为与CHD关系的病例对照研究 研究者 地点 A型行为 非A型行为 χ2 OR(95%CI) P Z 病例 对照 病例 对照 Ⅰ 柯氏 北京 34 13 26 35 9.49 3.52(1.45～8．68) 0.0021 2.86 Ⅱ 王氏 吉林 213 94 86 106 29.74 2.79(1.89～4.13) 0.0000 ＞3.09 Ⅲ 吴氏 苏州 54 43 45 56 1.53 1.56(0.86～2.85) 0.1179 1.18 Ⅳ 孙氏 北京 31 14 13 16 4.24 2.73(0.93～8.07) 0.0396 1.75 Ⅴ 胡氏 福建 70 35 40 27 0.86 1.35(0.68～2.67) 0.3535 0.375 Ⅵ 何氏 西安 97 29 42 54 25.71 4.30(2.32～8.01) 0.0000 ＞3.09 Ⅶ 张氏 石河子 23 13 11 16 3.33 2.57(0.82～8.21) 0.0681 1.49 Ⅷ 袁氏 吉林 98 105 56 143 17.24 2.38(1.54～3.68) 0.0000 ＞3.09 Ⅸ 杨氏 上海 154 135 46 65 4.50 1.61(1.01～2.57) 0.0339 1.82 合计 774 481 365 486 2.14(1.79～2.55) 18.745 注：文献来源：Ⅰ柯原南等 中国康复医学 1991，6(1)18～20 Ⅱ 王瑞祯等 老年学杂志 1990，10(2)：160 Ⅲ 吴爱勤等 中国心理卫生杂志 1990，4(5)：210～215. Ⅳ 孙银香等 北京医学 1990，12(4)：246. Ⅴ 胡锡衷等 福建医药杂志 1992，14(4)：4～5． Ⅵ 何耀等 解放军预防医学杂志 1992，10(6)：415～420． Ⅶ 张锡明等 石河子医学院学报 1990(3)：168～170. Ⅷ袁左明等 老年学杂志 1988，8(3)：154～155． Ⅸ杨菊贤等 中国老年医学杂志 1987，6(2)：68～70． 表2 9个A型行为与CHD关系的病例对照研究结果(Fleiss法) 研究 OR Y=LnORi Wi WiYi WiYi2 Wi2 Wi-1 Ⅰ 3.52 1.258 5.767 7.225 9.127 33.258 0.1734 Ⅱ 2.79 1.026 27.544 28.264 28.999 758.892 0.0363 Ⅲ 1.56 0.445 9.464 4.209 1.873 89.567 0.1057 Ⅳ 2.73 1.004 4.114 4.130 4.147 16.925 0.2431 Ⅴ 1.35 0.300 9.534 2.860 0.858 90.897 0.1049 Ⅵ 4.30 1.459 11.479 16.748 24.435 131.767 0.0871 Ⅶ 2.57 0.945 3.652 3.451 3.261 13.331 0.2738 Ⅷ 2.38 0.867 22.376 19.400 16.820 500.685 0.0447 Ⅸ 1.61 0.476 19.600 9.330 4.441 384.16 0.0510 Fleiss法计算： χ2总=93.961； χ2联系=80.665 df=1 P＜0.001； χ2齐=χ2总-χ2联系=13.30；χ2（0.058）=15.51， P＞0.05； 95%CI=exp(LnOR±1.96/ΣWi)=(1.93～2.79)
表3 9个A型行为与CHD关系的病例对照研究结果(D-L法) 研究 Yi=LnORi Wi*=(D+1/Wi)-1 W*Yi Ⅰ 1.258 4.369 5.496 Ⅱ 1.026 10.893 11.176 Ⅲ 0.445 6.203 2.760 Ⅳ 1.004 3.349 3.362 Ⅴ 0.300 6.234 1.870 Ⅵ 1.459 7.013 10.232 Ⅶ 0.945 3.037 2.870 Ⅷ 0.867 9.980 8.625 Ⅸ 0.476 9.390 4.470 合计 60.468 50.888 D-L法计算： 合并OR=exp［(ΣWiYi)/(ΣWi)］=2.32
95%CI=exp(LnOR±1.96/ΣWi)=(1.80～2.99)讨 论 从本文引用的在不同地点开展的9个病例对照研究结果来看，除OR=4.30及OR=3.52外，其余OR介于1.35～2.79，反映出A型行为与CHD联系程度上各地相差不大。Meta-analysis得出的合并OR值Fleiss模型为2.32(1.93～2．79)，D-L模型为2.32(1.80～2.99)，这是因为一致性检验无显著异质性时，上述两法计算结果相近，结论相同，以D-L模型结果下总结论。这个合并OR可看成是综合各研究不同权重数后计算出的平均数，其值趋向中心，而本文结果中所列粗OR是未考虑本文权重的简单平均数，它未考虑各研究间差异，也就是未从整体角度来探讨研究问题。单个研究的OR值及其95%可信区间的范围比较分散，仅以一个或几个研究结果下结论难以反映事物本质，而Meta-analysis是假定每个独立的研究都能提供反映总体效应大小的样本估计值，即各独立研究都是检验一个共同的假设，在此基础上得出的合并OR值范围得到收敛，研究效应能全面、量化地显示，结论更全面、可靠，也更适合人群总体。 Meta-analysis本身属于观察性研究，在设计、资料收集、统计分析过程中必然存在着偏倚，资料质量评价与取舍也会产生偏倚，其中由于某些原因，(1)在正式刊物上发表的文献与未发表的文献间可能存在差异，比如阳性结果的文章似易于发表，这种差异即发表偏倚(publication bias)会影响Meta-analysis结果的真实［5］。(2)Meta-analysis研究资料来源于文献中，难以获得更详细的资料，如不同冠脉支数与A型行为的关系，A型行为不同因子如：CH(代表竞争、敌意、不耐心等特性)及TH(时间紧迫感)等分别与CHD关系如何，在笔者收集的9篇文献中，所涉及内容很少，故难以作进一步分析。 虽然本文Meta-analysis受文献资料限制，潜在混杂因素难以控制，对结果可能产生一定的影响。但本文Fleiss模型与D-L模型结果较一致，说明方法成立，结论可靠。此外本文失效安全数Nfs0.01＞＞56，其含义是Meta-analysis有显著意义的结论，要多少阴性结果(Z≤0或OR≤1)才能使之逆转。失效安全数越大，结论的可靠性越好，偏倚影响越小，本文失效安全数就很大。所以本文研究结果仍可初步提供一个近十年来我国A型行为与CHD关系的综合OR为2.32(1.80～2.99)。这表明随着人们生活节奏的不断加快，人际关系日趋复杂，社会竞争日趋激烈，人们为顺应变化，而逐渐形成一种相当普遍的心理素质和行为模式，即工作上雄心勃勃，争强好胜、急躁、勤勉，办事效率高，常有时间紧迫感，意欲在短期内取得更多成就。A型行为的这些特征，一方面是个人事业上取得成功的重要因素，另一方面又增加了易患CHD的危险。这也提示我们应从社会—生物—心理医学模式的角度制订冠心病防治对策。 参考文献 ［1］Glass GV.Primary,Secondary and meta-analysis of research.Education Research,1976,6(5):3. ［2］Lichtenstein MJ.Mulrow CD.Elwood PC,Guidlines for reading case-control studies. J Chronic Dis,1987,40(9):893～903. ［3］富振英.Meta-analysis研究资料的统计分析方法.药物流行病学.1994,3(4):220～222. ［4］吕嘉春，施侣元．Meta-analysis及其在流行病学中的应用．中华流行病学杂志．1994，15 (6)：363～367． ［5］Abramson JH.Meta-analysis:A review of pros and cons.Public Health Rev,1990～91，18（1）： 1～47. (收稿日期：1998—08—18)
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