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老年冠心病患者心绞痛等同症状的识别及处理
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发表：(2007-03-22 07:11);
最后修改:2007-03-22 07:11;
栏目：[临床进展]
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冠心病心绞痛发作时非疼痛的一些特殊表现形式国外文献已有描述，并称为“心绞痛等同症状”，国内罕见报道。此症少见，多出现于高龄人群，且病情严重，易致误诊。本文报告我院经冠状动脉造影CAG证实的8例典型病例。 资料与方法 一、研究对象 8例患者男7例，女1例，年龄66.8±7.2（62～81）岁。CAG前心绞痛等同症状病史1～6年。伴高血压病5例，高脂血症者4例，糖尿病3例，葡萄糖耐量试验异常者2例。经查体、胸片、超声心动图、血生化等客观检查排除各种非缺血性心脏病。 二、方法 1.选择性CAG按Judkins方法进行，阳性标准为一支以上管腔直径狭窄≥50％。 2.经皮冠状动脉成形术（PTCA）及支架术（CASI）按Gruentzig方法完成。 结果 8例患者心绞痛发作的临床表现、CAG、治疗及情况随访见附表。 附表 8例心绞痛患者临床表现、冠状动脉造影、治疗及随访情况 序号 心绞痛表现 冠状动脉造影结果 (%) 治疗 情况 随访 时间 (月) 1 夜间呼吸困难 LCM60 LAD90 CASI 25 CFX70 2 极度衰竭感 LAD100 CFX95 CASI 28 3 劳力性气促、疲乏 LAD90 DM75 PTCA 68 4 肺水肿 LCM55 LAD95 药物 33 RCA70 5 衰竭感 LAD90 RCA80 PTCA 34 6 心原性呼吸困难 LAD95 CFX85 药物 47 7 大汗淋漓 LAD90 RCCA75 CASI 10 8 运动试验时气急、大 LAD95 CFX80 CASI 6 汗、疲乏、血压下降 RCA85 RCA：右冠状动脉 LCM：左冠状动脉主干 LAD：左前降支 CFX：左回旋支 DM：对角支，百分数为冠脉狭窄程度。 7例发作时心电图ST段下移0.1～0.4mV，1例V1～4导联ST段上抬0.4～0.6mV。随访期内全部存活，5例接受介入治疗尤其是支架术患者（例1、2、3、5、7、8）平均随访20.6个月，术后病情未再复发，而药物治疗者（例4、6）仍有心绞痛等同症状出现。讨论 急性心肌缺血的典型临床表现多为心绞痛，而本组表现的非疼痛性症状则较罕见，主要包括心脏性哮喘、极度衰弱感、大汗淋漓及血压下降等，临床应特别注意鉴别。Mills等学者称之为“心绞痛等同症状”，并认为与左室严重缺血所致的弥漫性急性心功能减退有关，严重者甚至表现为肺水肿。 此症多见于老年人，冠脉病变程度重，以不稳定心绞痛居多，原因可能有（1）老年人环境适应性差，感觉迟钝、痛觉不敏感；（2）伴发神经系统受损疾患，如糖尿病，致痛觉缺失或下降，本组3例有糖尿病；（3）老年人心脏儿茶酚胺合成代谢减少，调节神经递质的酯含量下降，致心脏自主神经系统迟钝。此外，老年心肌退行性改变在急性缺血时易引起左心功能 不全。因此，临床上对不明原因或其它器质性心脏病可解释的上述诸类症状，应注意其鉴别诊断，慎重观察是否为心绞痛的特殊表现形式。 心绞痛等同症状发作时应用洋地黄类药物无效，休息或使用硝酸酯类药物则可迅速缓解症状。同时应禁用β-受体阻滞剂及抑制心肌收缩的钙剂，故主张在适当药物治疗后，应尽早作CAG以明确诊断，并及时行PTCA、CASI等介入治疗或外科冠脉搭桥术等。 *本课题系湖北省九五攻关项目(962P1101)
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