肾专科

摘要目的：探讨肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭的血液透析治疗效果，降低死亡率。方法：回顾分析1999年2月至2004年4月收治的102例HFRS合并 ARF患者，其中男79例，女23例，加用血液透析治疗过程中如何掌握适应症及肝素用量、透析时间及间隔时间。结果：在临床综合治疗的基础上加用血液透析使102例患者治愈率达93.1％（95/102）。结论：血液透析治疗是目前治疗重症肾综合征出血热的有效措施，尽早应用可提高治愈率。
关键词 肾功能衰竭 急性 血液透析 肾综合征出血热 临床分析

肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 极易合并多器官功能衰竭（MOF），其中急性肾功能衰竭(ARF)是最为严重的合并症之一，也是HFRS主要的死因。我们对1999年2月～2004年4 月收治的102例HFRS合并ARF者加用血液透析治疗，效果良好，现报道如下。
　　1 资料与方法
1.1 一般资料　102例患者中男79例，女23例。年龄19～63岁，平均38.4岁。重型80例，危重型22例。本组病例按1987年《全国流行性出血热防治方案》诊断标准，并经血清学证实（酶联免疫法ELISA）。本组少尿无尿持续时间3～21天，血液透析前少尿无尿2～6天，平均3.9天。血小板 (pt)计数48.3±17.2×109／L。BUN 29.5±12.7mmol/L，肌酐(Cr)953±264.5μmol/L。透前合并高血容量综合征43例，心衰、肺水肿19例，抽搐昏迷1例，肺炎 5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 本组采用日本DBB-22B型透析机，SAXON血仿膜中空纤维透析器　透析液成份：Na+138mEq/L、K+2mEq/L、Cl- 110mEq/L、Ca2+1.5mEq/L、Mg2+05mEq/L、HCO-29mEq/L、CH3COO-4mEq/L。采用临时血管通路或股静脉置三腔管通路，血液通路建立顺利。血流量200～300ml/min，透析液流量500ml/min。本组均进入少尿期后开始血液透析，隔日1次，至尿量增加后即减少为3～5天/次。102例共血液透析302次，每例最少血液透析1次，最多达13次。透析时间每次维持5h。使尿素氮(BUN)保持在 18mmol/L以下，直至进入多尿期，BUN、血钾不再上升后停透。
1.2.2 肝素用量　本组采用低剂量肝素化（首剂用量0.2mg/kg，维持量4～6mg/h），有出血倾向者参考pt计数和尿毒症的严重程度酌情减量，对凝血机制较差者，使用低分子肝素或无肝素透析，每15-30分钟冲盐水50ml。
1.2.3 本组血液透析掌握指征如下：①少尿超过5天或尿闭2天以上，经利尿等治疗无效或尿量增加缓慢，尿毒症表现日趋严重，血尿素氮大于80～100mg/dl。 ②高血容量综合征保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及肠道大出血者，可与药物治疗同时进行。③合并高血钾（6.5毫克当量/dl），心电图出现高血钾图形，用一般方法不能缓解者。④凡进入少尿期后，病情进展迅速，早期出现严重意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超过20mg/dl（高分解代谢型），可不拘于少尿天数及血液生化指标，尽早透析。
2 结果
　　2.1 实验室检查　①透析前pt计数48.3±17.2×109／L，透后第5天升至121±45.2×109/L。两组差异显著（P＜0.01）。②BUN一次血液透析后可下降29～45％。血液透析3次后降至12.3±3.8mmol/L。③血钾35例偏低（3.3±0.8mmol/L）。18例血K+升高（5.3±0.6mmol/L）。
2.2 疗效及预后　102例治愈95例（93.1％），死亡5例（4.9％），自动出院2例（2.0％）。死于颅内出血2例、急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3例。
3 不良反应　血液透析后出血加重8例（7.8％），其中消化道出血4例，伴有鼻衄，2例大咯血，2例颅内出血。
　　4 讨论
本病发病机理迄今仍未完全阐明。近年研究提示本病发病可能与病毒作用和机体免疫反应参与有关。 HFRS的最主要病理特征是全身毛细血管损害，毛细血管的扩张和通透性增强造成的大量渗出是HFRS的重要发病基础。患者血清中白细胞介素，白细胞介素受体，肿瘤坏死因子，前列腺素E2，内皮素等明显增加，提示细胞因子，炎症介质等大量释放，参与内皮细胞的损害，加重血管损伤。研究者还观察到EHF患者非特异性细胞免疫呈抑制状态，特异性细胞免疫则明显增强，后者参与病毒的清除作用。患者外周血CD4/CD8比例下降或倒置。自发性抑制T细胞功能低下，杀伤性T细胞和B细胞功能相对增高。后二种细胞参与抗感染免疫，又参与变态反应，表明细胞免疫也参与本病发病。
HFRS患者的少尿期处于急性肾衰的持续状态，其病生特点有：①Ⅲ型变态反应仍在继续，免疫复合物呈高浓度阳性反应；②患者常表现为低蛋白血症，稀释性低血钠、低血氯。血钾以低为主，出现代谢性酸中毒时血钾升高；③全血粘度升高，引起血流粘滞，红细胞变形能力减弱，微循环障碍。④凝血功能继续受损，血小板处于低谷；⑤少尿期分解代谢亢进，氮质血症进展迅速，可出现高血容量综合征、酸中毒、电解质紊乱等严重并发症。血液透析作为非特异性的治疗手段对于上述病情改变具有积极的治疗意义，它可以缓解或控制急性肾衰的严重合并症，改善预后。
有文献报道〔1〕，透析时机选择不当可能是导致HFRS致死的主要原因之一。本组资料提示， 102例治愈者血液透析前少尿天数短（平均3.9天），可能与血液透析开始较早，透析频度较高有关。而5例死亡者透析前少尿平均6.4天， BUN≥35.2mmol/L,Cr≥1225μmol/L。透析次数平均4.3次。因此，笔者认为在少尿期或无尿阶段尽早血液透析有利于改善HFRS患者的预后，应适当将血液透析指征放宽，提前至少尿期3天或无尿期开始即进行预防性血液透析，可望减少高血容量综合征及肺水肿的发生频率，以便取得更佳的血液透析治疗效果。此外，临床上应根据高血容量、肺水肿情况及尿素氮、肌酐、血钾等指标调整血液透析频度和持续时间。
　本组资料显示，HFRS患者采用低剂量肝素血液透析症状明显得到改善，仅8例有出血加重现象。相反，血液透析过程将有利于血液中胍基琥珀酸，酚类及其它小分子有害物质的清除，能恢复血小板第Ⅳ因子的功能，具有纠正血小板粘附性不足〔2〕。血液透析中应用少剂量肝素能阻断DIC的发展，但要警惕出血倾向。我们体会到只要控制好低凝或纤溶状态的肝素用量，并适当输入鲜血或鱼精蛋白，对防止出血加重具有重要意义。一旦出血加重应停用抗凝剂，以免腔道及颅内出血的发生，同时采用无肝素透析。本组曾有4例在透析时发生腔道大出血。
本组有35例血钾偏低，18例血钾升高，通过透析液的钾浓度调整得以纠正。 HFRS少尿期的血钾波动较大，不同于其它原因的急性肾衰。有人认为与胰岛素分泌抑制、体内血钾分布异常、腹泻、呕吐等综合原因有关。因此，加强血钾监测，对于提高HFRS的血液透析疗效将具有重要的临床价值。
总之，血液透析过程中避免①严重的失衡综合征；②多脏器功能衰竭；③延误透析或中断透析。与文献[3]报道一致，是提高治愈率的关键。
　　参考文献
1.胡树连，齐范，张时纯，等.血液透析治疗流行性出血热急性肾功能衰竭73例疗效观测.中华传染病杂志,1998,6(4):242.
2.朱文斌.血液透析治疗流行性出血热并急性肾衰46例报告.中华肾脏病杂志,1987,3(5):245.
3.李兵顺，刘金星，等。肾综合征出血热患者血液透析治疗。河北医科大学学报，1997，12(18)；74-76。