只争一口气

长期使用呼吸器定义为使用呼吸器超过卅天者，为了明了这些病患在医学中心的发生机率、好发族群、病患预后等流行病学资料，自千禧年1月1日至12月31日止，我们追踪符合条件的病患，再与同时期内全院使用呼吸器病患数据相比较，并往前追溯这些病患的临床资料，依预后分成在院内成功脱离及无法脱离呼吸器二组，比较彼此间有何差异。结果显示：一.高荣全年的呼吸器使用中，11.3%(320/2835)的病患为长期使用呼吸器，平均使用呼吸器60±40天，住院82±58天，其中216人(67.5%)接受气切管手术。二.呼吸器一般使用以手术后的外科病患为主，而神经肌肉病变、慢性胸腔疾病及感染失控等是造成病患成为长期使用呼吸器的最大原因。三.长期使用呼吸器的病患在本院内有35%(113/320)成功脱离呼吸器，追踪转院后的病患又有24% (21/86)脱离呼吸器。四.比较长期使用呼吸器病患在院成功脱离及无法脱离呼吸器二组，在性别、平均住院日数、是否接受气切管手术及插管后气切日数均无大差别，但在年龄及使用呼吸器日数上则有显著不同。五.长期使用呼吸器病患于使用呼吸器卅天时，临床数据包括氧气分率、白血球数、血尿素氮、血清肌酸酐及总胆红素量在成功脱离呼吸器组较低，而血色素、血小板数及白蛋白值则比无法脱离呼吸器组为高。

关键词 长期使用呼吸器 脱离呼吸器

引 言

呼吸衰竭的病患需要使用呼吸器，使用呼吸器的目的，是希望维持氧合及通气，待呼吸衰竭的原因去除后，尽早脱离呼吸器。但或由于呼吸衰竭的原因无法去除(如颈椎受伤或运动神经元病变等)1,2，或是住院过程中产生并发症(如院内感染、胃肠道出血及气胸等)3,4，使得呼吸器无法脱离，这些病患所衍生的个人损失、家庭经济、医疗资源及社会成本问题，不容小觑。我们定义使用呼吸器超过卅天者为长期使用呼吸器，不仅因为病患身份此时可转成重大伤病，也因呼吸器脱离的困难度增高，医疗费用随着增加，近年来健保局为了因应使用呼吸器病患的庞大支出，特地规划了急性加护病房、亚急性呼吸照护中心及慢性呼吸照护病房的三阶段给付方式，也反映了长期使用呼吸器病患的重要5,6。为了明了长期使用呼吸器病患在医学中心的发生机率、好发族群、病患预后等流行病学数据，进而如何帮忙病患脱离呼吸器，我们进行此研究。

方 法

凡千禧年1月1日起，至12月31日止，全院病患使用本科成人呼吸器连续时间超过卅天者，即列入研究对象。除了往后追踪病患的预后外，并往前追溯病患使用呼吸器第一天及第卅天最靠近而可得到的临床数据，包括呼吸器设定的氧气分率(FiO2)及吐气末正压值(PEEP)，还有实验室数据：血色素(HB)、白血球数(WBC)、血小板数(PLAT)、钠离子(NA)、钾离子(K)、血尿素氮(BUN)、血清肌酸酐(CREA)、麸氨酸草醋酸转胺镅(GOT)、麸氨酸焦葡萄酸转胺镅(GPT)、总胆红素量(TBIL)、血糖(BS)、白蛋白(ALB)。记录病患的性别、年龄、所属科别、使用呼吸器日数及停用呼吸器原因，并与同时期内全院使用呼吸器病患数据相比较，同时也记录病患是否曾接受气切管手术以取代气管内管及时间。对于转院的病患，继续追踪其在他院使用呼吸器状况，若脱离呼吸器、死亡或再转院日即结案，若仍继续使用呼吸器者以转院后60天为追踪截止日期。最后将病患依预后分成在院内成功脱离呼吸器及无法脱离呼吸器二组，比较彼此间有何差异，并试着找出在刚使用呼吸器及已使用一个月时，哪些临床数据可以用来预测长期使用呼吸器病患是否有机会成功脱离呼吸器。

所有被研究者的各项系数最后以平均值±标准偏差来表示，二组间的差异使用单因子变异分析或卡方检定作统计分析，均以p<0.05视为有统计学上意义。

结 果

全院全年使用呼吸器共计2835人次，超过卅天且完成研究的病患共320人(次)，二者间男女比例及在院死亡人数比率类似，但在年龄、使用呼吸器日数及成功脱离呼吸器的病患比率则有明显差别
科别分布上，全院使用呼吸器的病患人次总量，虽然内科系以54.3%略高于外科系的45.7%，但排名上仍以手术后使用呼吸器的外科病患为主，神经外科、心脏外科及胸腔外科共约占三分之一(32.9%)，内科系则为胸腔内科、心脏内科及感染科为大宗(表二)。但在长期使用呼吸器病患的科别分布则不同，前四名分别是神经外科、胸腔内科、感染科及神经内科，共占44.3%
使用呼吸器超过卅天的320名病患，使用呼吸器总日数60±40(30~363) 天，住院总日数82±58(30~554)天，其中216人(67.5%)接受气切管手术，自插上气管内管至改成气切管的日数平均为26±17 (4~130)天。病患们停止在本院使用呼吸器的原因分别为：成功脱离113人(35%)、在院死亡76人(24%)、办理自动离院45人(14%)及转他院继续使用呼吸器86人(27%)。转院的86名病患，追踪总日数108±50(36~292)天，其结果为：脱离呼吸器21人(24%)、死亡20人 (23%)、再转院16人(19%)及继续使用呼吸器29人(34%)。

将长期使用呼吸器病患分为在院成功脱离呼吸器及无法脱离呼吸器(含在院死亡、办理自动离院及转他院继续使用呼吸器者)二组，分析其间差异，发现在性别、平均住院日数、是否接受气切管手术及插管后气切日数均无大差别，但在年龄及使用呼吸器日数上则有显著不同
回溯这二组病患在使用呼吸器第一天的临床数据比较，只有血色素、血尿素氮及血清肌酸酐有差异(表五)。但在使用呼吸器卅天时，则加上氧气分率、白血球数、血小板数、总胆红素量及白蛋白值在二组间均有统计学上意义，只有吐气末正压值、钠离子、钾离子、麸氨酸草醋酸转胺镅、麸氨酸焦葡萄酸转胺镅及血糖值无差别讨论

长期使用呼吸器的病患有多少？就本研究结果显示，高荣全年的呼吸器使用中，约一成(320/2835=11.3%)的病患使用超过一个月，比例虽然不高，但他们使用呼吸器的平均天数是一般病患的五倍(60天 vs. 12天)，平均住院天数将近三个月(最久一人达554天)，不仅影响院内床位周转，也常让我们有一机难求之憾，严重影响重症医疗质量。

哪些病患容易成为长期呼吸器使用者？使用呼吸器的病患遍布全院各科别，虽然外科手术后的呼吸照护是全院呼吸器使用的大宗，但由本研究得知，某些特定疾病才是造成病患成为长期使用呼吸器的最大原因，包括：神经肌肉病变、慢性胸腔疾病及感染失控等。性别并未造成差异，但年龄的确扮演重要角色，这也与我们所作的另一个有关年龄对使用呼吸器患者影响的研究结果相映证7,8。

长期使用呼吸器的病患预后如何？虽然与全院使用呼吸器病患相比，这些病患的呼吸器成功脱离率相对较低(57% vs. 35%)，但在院死亡率并未较高(均为24%)。况且一个月无法脱离呼吸器并不代表永远都需要使用呼吸器，追踪得知约三分之一病患在本院内即可脱离呼吸器，转院后的病患又有四分之一(24%)成功脱离呼吸器，若追踪时间更久，脱离呼吸器的比率应会更高。

如何帮助病患脱离呼吸器？这是本研究最重要的课题。不论病患在本院，或转他院，也不论病患身在加护病房，或在呼吸照护中心，还是慢性呼吸照护病房，都要以脱离呼吸器作为医护技人员最大的目标。在此阶段的病患，呼吸器的好坏已不是重点，传统的脱离指数也派不上用场9,10，甚至本研究中也显示了即使作了气切管手术也无法帮忙呼吸器的脱离11,12。如何改善病患整体状况，减少并发症产生，才是能否脱离呼吸器的关键。一般脱离呼吸器的原则，在此研究得到进一步的确认，如氧气浓度需求不宜过高、血色素值不能太低13、感染必须得到控制、正常的电解质、血糖值及肝肾功能，再加上足够的营养供应14，在刚使用呼吸器时并无明显差别，但一个月后的临床数据显示，即使差异只是一点点，却分隔了长期使用呼吸器病患成功脱离与无法脱离二大族群，且有统计学上意义。期待本研究结果能厘清并加强医护技人员的呼吸照护观念，使得更多长期使用呼吸器的病患能早日脱离呼吸器！