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经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA )自问世以来,远期的再狭病变19 例(9. 8% ),钙化病变17 例(8. 8% ),开口病变15 例(7. 窄问题一直困扰着临床医师,而冠状动脉内支架植入术在很大程7% ) 。度上解决了再狭窄中的弹性回缩、血管重塑和血栓问题,使术后在置入的328 个支架中,直接置入支架48 处(24. 7% ),预扩3～6个月的再狭窄率明显下降,但是仍然高达20% ～30% 。雷张后置入280 处,预扩张后靶病变的血管直径平均为( 2. 47 ±0. 帕霉素(Rapamycin)药物洗脱支架( cypher, 强生公司,美国) 的32) mm, 长度为(19. 3 ±3. 9) mm, 支架置入后靶血管直径平均应用为解决这一难题带来了新的希望,其明显降低冠状动脉支架为(2. 87 ±0. 23) mm, 置入支架的平均长度为(23. 2 ±5. 7) mm 。的再狭窄率[1] , 而且在复杂的临床条件下依然取得满意效1. 3 抗血小板治疗 急诊PCI 患者即刻、择期PCI 患者手术前果[2,3] 。上海微创公司生产的火鸟支架(Firebird 支架)为国产冠口服阿司匹林和氯吡格雷300 mg, PCI 后口服阿司匹林300 mg/ 状动脉Rapamycin 涂层支架,其疗效如何,国内报道尚少。本研d、氯吡格雷75 mg/d 共1个月,1 个月后阿司匹林100 mg/d 、氯究观察我科近年来使用Firebird 支架治疗194 例患者,现报告如吡格雷75 mg/d 至9～12 月,此后阿司匹林维持治疗。下。2 结果
1 资料和方法2. 1 支架置入的成功率 194 名患者共置入Firebird 支架328
1. 1 病例选择 2004 年1月至2005 年4月期间共194 例冠心枚,成功率100% , 93 例置入1 枚, 77 例置入2 枚, 19 例置入3 病患者在我院治疗过程中行经皮冠脉介入(PCI)治疗,置入Fire2 枚,2 例置入4枚,2 例置入5枚,1 例置入6枚。bird 支架,其中男性患者145 例,女性49 例,年龄38～85 岁,平均2. 2 PCI 手术中和手术后并发症 ①急性血管闭塞1例,为支
(59. 5 ±17. 5)岁,合并糖尿病患者79 例,急性心肌梗死(AM I) 架置入后远端发生血管夹层,紧急置入第二枚支架,夹层消失,远92 例,稳定型心绞痛93 例。端血流TIMI I 级。②冠状动脉穿孔1例,患者为严重钙化病变,
1. 2 支架置入情况 194 例患者322 处病变中共置入328 个高压球囊扩张后见造影剂渗漏,用原支架球囊封堵,同时给鱼精Firebird 支架,其中单支、双支、三支血管病变分别为90 例(46. 蛋白中和肝素,10 min 后造影见造影剂无渗漏,远端血流TIM I III 4% ) ,75 例(38. 7% ),29 例(14. 9% ) 。前降支病变132 个,回旋级,心脏超声示少量心包积液,量约50 ml, 未行心包穿刺。③住支病变47 个,右冠状动脉病变39 个,左主干病变5个。按病变院期间主要心脏不良事件(MACE) :指死亡、AM I 和再次血运重特征分类,弥漫性病变(狭窄长度>20 mm ) 87 例(44. 8% ),分叉建发生率。住院期间死亡2例,1 例为恶性心律失常,1 例为泵衰病变63 例(32. 5% ),慢性完全闭塞病变36 例(18. 6% ),小血管竭、心源性休克;AM I2 例。手术后48 h 胸痛发作,有心电图和心肌酶学改变,考虑为亚急性血栓形成,给予静脉溶栓治疗后好转,
3d 后行造影见1枚支架通畅,另一枚支架内见少量血栓,未特殊处理。
2. 3 随访结果 门诊及电话随访3～18 个月,死亡2例,均为合并糖尿病的患者,1 例死于脑血管意外,1 例为猝死;1 例发生心绞痛;2 例进行了靶血管重建,其中1例为新病变,1 例行冠状动脉旁路移植手术(CABG) 。6个月的MACE 发生率为2. 1%, 与Firebird 支架有关的靶病变重建率为1. 09% 。复查冠脉造影为
23 例,造影随访率11. 9%, 再狭窄率4. 3% 。
3 讨论
PTCA 后最突出的问题是术后3～6个月再狭窄率高,而支架置入术由于能够有效抑制血管弹性回缩和负性重塑,显著降低冠脉再狭窄发生,但是术后6个月再狭窄率仍然高达20% [4] 。支架置入后支架内及支架所在的节段血管发生再狭窄与多种因素有关,而血管损伤、附壁血栓及支架金属异物引起一系列炎性反应是导致血管平滑肌细胞的过度增生的主要原因。
Rapamycin 是一种天然的大环内脂类抗生素,由于其具有很强的免疫抑制和抗细胞增生作用,容易穿过细胞膜并与FKBP12 结合,抑制特异的信号传递蛋白TOR, 使P27 活性增强,阻止细胞周期G1～S的转化,从而抑制平滑肌细胞增生和迁移[5] 。大与cypher 支架组比较心脏事件发生率差异无显著性。
支架内血栓形成是药物支架置入手术后不可忽视的并发症[10] ,本研究中手术后有2例患者出现ST 段抬高型AM I, 考虑为亚急性血栓形成,经过溶栓、抗凝等治疗后好转,复查造影见1 枚支架内少量血栓,另1枚支架通畅。两位患者均服用双重抗血小板治疗,仍然发生血栓事件,这与Ong[11] 等研究有所不同,在他们的研究中,所有口服双重抗血小板药物治疗的患者均无血栓形成,考虑可能与此两位患者均为AM I, 且为小血管弥漫病变有关。
总之,国产Firebird 支架治疗冠心病安全有效,能够显著减少介入治疗术后不良心血管事件和再狭窄的发生。由于本研究造影随访率低,其临床疗效仍有待积累更多的病例证实。
结果相比,本研究再狭窄率和靶血管重建率均偏低。在Schofer 等研究[7] 中,入选的352 名冠心病患者随机分为cypher 支架组和普通支架组,8 个月的随访结果显示cypher 支架组与普通支架比较,再狭窄率分别为5. 9% 和42. 3% ( P = 0. 0001) , 9 个月时MACE 发生率分别为8. 0和22. 6% ( P = 0. 0002) 。靶血管重建率分别为4. 0% 和20. 9% ( P < 0. 0001) 。在本研究中,入选的糖尿病患者比例较高,达到40% , 且大部分病人的病变为复杂病变,得出上述结果很大一部分原因在于支架置入操作。与E-SIR IUS 和C -SIR IUS 研究[7,8] 中的操作要点大致相似,我们在介入操作中用更长的支架覆盖整个病变,支架直径尽量接近参考血管直径,使用更短和更细的球囊行预扩张和后扩张,保证2枚支架间完全重叠,且术者具备娴熟的PCI 基本技术,另外同样重视强化抗血小板治疗。国内倪钧等[9] 研究也表明国产Firebird 药物支架安全有效,在他们的研究中与普通支架组比较, Firebird 支架组随访期内患者胸痛复发及靶血管再次血运重建明显减少,而
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