风湿性心脏病

目的 分析风湿性心脏瓣膜病患者再次二尖瓣瓣膜置换术（RedoMVR）的死亡率、麻醉风险及应对。

方法 对我院1988年~2004年收治的62例再次二尖瓣瓣膜置换手术的风湿性心脏瓣膜病患者进行回顾性研究。

结果 62例患者心功能Ⅱ~Ⅳ级，41.9%合并中重度肺高压，2例合并冠心病，1例行冠状动脉旁路移植术（CABG），2例死亡。其中急诊手术3例，体外循环（CPB）前发生心室颤动6例，1例开胸时出现大出血。存活组与死亡组的术前患者心功能分级，两次手术间隔时间，是否急诊手术存在明显差异（P<0.05），而术前合并肺高压，血栓栓塞性疾病，冠心病及同时行CABG ，CPB前是否发生心室颤动在两组间无明显差异。

讨论 此类手术死亡率在4.2~10%，术前心功能分级，是否为急诊手术，是影响手术死亡率的独立因素，而再次手术时年龄，术前是否合并血栓栓塞性疾病，合并冠心病及同时行CABG与否则报导不一。风心病患者再次二尖瓣置换术CPB前室颤发生率高的原因可能在于患者病史时间较长，术前心功差，血流动力学变化大且多存在心律失常。术前长期应用利尿剂，内环境紊乱，出入量负平衡，以及术前营养状态亦可能是室颤高发的原因。此外，室颤的发生亦可能与芬太尼用量减少有关，二次手术游离心表粘连较多，如减少芬太尼用量，储备较差的心肌应激性相对增高，心表操作的刺激更易导致心律失常，甚至发生室颤。劈开胸骨时，1例发生大出血，为右室撕裂所致，紧急股动、静脉插管进行体外循环。根据出血时速度及颜色，判断破裂位置，如升主动脉破裂，转机后应采用深低温停循环开胸，这样可避免继续开胸时血液从破裂口流出，而无有效血液循环；如右心房、室破裂，可不必深低温停循环；如果不能判断出血的部位，应选择深低温停循环，开胸后找到破裂位置，再相应处理。此外，如发生低血压应采取有利于心、脑、肾等重要脏器的保护措施。

结论 风心病人再次行二尖瓣手术时，CPB前室颤发生率增加，游离心脏时亦可发生大出血，手术风险增加，给麻醉管理带来一定困难。此外，术前心功能与CPB前室颤发生率及死亡率相关，因此，术前调整好患者心功能，改善患者营养状态，可增加心脏储备和应激能力，术中适当增加麻醉深度，对降低上述事件是有益的。

【关键词】风心病；二尖瓣置换术；心室颤动
风湿性心脏瓣膜病患者二尖瓣置换术后可因植入瓣坏损，瓣周漏，感染性心内膜炎，血栓形成等因素再次行二尖瓣置换术，手术麻醉风险、术中突发心血管事件及死亡率明显增高，文献报导此类手术死亡率约为4.2~10% ^[1-5]，为了解我国再次二尖瓣置换术围术期转归及其影响因素，本文对风湿性心脏瓣膜病患者再次二尖瓣置换术的手术死亡及术中麻醉风险及应对进行回顾性分析。

资料与方法

1 研究对象 自1988年4月~2004年10月我院共收治RedoMVR手术的风湿性心脏病患者62例，首次手术为二尖瓣置换术，其中男性28例，女性34例，平均年龄45.9±10.0岁，体重指数21.3±3.3kg•m^-2，心功能Ⅱ~Ⅳ级（见表1）。所有病例中，同时行主动脉瓣置换术（AVR）8例，左房取栓术4例，三尖瓣成形术（TVP）12例，合并冠心病2例，冠状动脉旁路移植术1例（见表2），急诊手术3例。术后死亡病例为死亡组，存活病例为存活组。

2 统计处理  采用SPSS10.0软件分析处理。计量资料以均数±标准差( ±s)表示，两组间均数比较采用双侧t检验，计数资料的比较采用χ²检验。以P<0.05为有显著性差异。

结果

术前心功能分级与手术间隔时间，超声测肺动脉压力，体重指数，急诊手术及术中突发心血管事件见表1。二次换瓣的原因见表2

62例手术平均体外循环（CPB）时间125.4±55.8分钟，心肌阻断78.1±33.9分钟；开放升主动脉时，37例患者心脏自动复跳，自动复跳率为59.7%；平均拔管时间22.8±30.1小时，术后ICU停留时间4.5±6.3天，术后平均19.9±16.5天出院。

术中6例CPB前发生心室颤动，发生率9.7%，其中2例为电刀致颤，1例为抑肽酶过敏，1例为二尖瓣突然失灵，其他2例原因不明。其中，心功能Ⅱ、Ⅲ级室颤发生率为8.0%（4/50），Ⅳ级发生率为16.7%（2/12），除死亡病例外，平均拔管时间14.9±5.7小时，恢复室停留4.6±2.7天。

1例劈胸骨时发生大出血。经紧急输血、扩容、股动静脉插管转机，患者预后良好。

术后2例患者死亡，心功能为Ⅳ级，死亡率为3.2%（2/62），其中1例CPB前发生心室颤动，另1例为急诊手术，再次手术原因为瓣周漏，手术间隔时间平均为0.4±0.3年，死亡原因为多器官功能衰竭。两组患者术前心功能分级，两次手术间隔时间，是否急诊手术存在明显差异（P<0.05），而术前合并肺高压，血栓栓塞性疾病，冠心病及同时行冠状动脉旁路移植术（CABG） ，CPB前是否发生心室颤动在两组间无明显差异（见表3）。

讨论

再次手术的主要原因是植入瓣坏损，包括返流和再狭窄，此外，瓣周漏、感染性心内膜炎、血栓形成亦是再次手术的原因^[3]。文献报导此类手术死亡率在4.2~10%，术前心功能分级，是否为急诊手术，是影响手术死亡率的独立因素，而再次手术时年龄，术前是否合并血栓栓塞性疾病，合并冠心病及同时行CABG与否则报导不一^[1,2,4,5]。我院死亡率低的原因可能为，本文涉及病例均为风心病患者，国外文献中患者行二尖瓣置换术主要原因为瓣膜退行性改变，平均年龄较高，常合并冠心病、糖尿病，约12.4%~15%需同时行CABG^[4,5]，血栓栓塞性疾病和心内膜炎发生率亦较高。此外，急诊手术比例为4.8% 较文献10~20%^[2，3]低。

CPB前发生室颤会给麻醉管理带来一定困难。心肌损伤程度与室颤持续时间呈正相关，发生室颤时，心脏可能未游离完全，如遇复苏困难，需要心脏按摩及紧急进行CPB，心肌损伤严重，患者预后差。结果显示如果心脏复苏顺利，CPB前心室颤动并不延长拔管时间及恢复室停留时间。据统计我院心脏手术患者CPB前的心室颤动发生率为1.4‰，风湿性心脏病为2.4‰，再次手术为15.9‰^[6]。本研究中，6例CPB前发生室颤，发生率9.7%，平均手术间隔时间为9.7±8.3年，平均体重指数19.1kg•m^-2。其中，心功能Ⅳ级的室颤发生率（16.7%）为Ⅱ~Ⅲ级（8.0%）的2倍。风心病患者再次二尖瓣置换术CPB前室颤发生率高的原因可能在于患者病史时间较长，术前心功差，血流动力学变化大且多存在心律失常。其次，术前长期应用利尿剂，内环境紊乱，出入量负平衡，已处于临界状态的机体无法适应麻醉和手术操作带来变化，可诱发心室颤动。再次，术前营养状态亦可能是室颤高发的原因，Herrera^[7]等发现有48%的住院心脏患者有营养状态不良，83.4%的住院风湿性心脏瓣膜病变患者有不同程度的营养不良，考虑其原因主要为心脏瓣膜病导致的消化系统和免疫系统不同程度的功能障碍。此外，室颤的发生亦可能与芬太尼用量减少有关（见表4），二次手术游离心表粘连较多，如减少芬太尼用量，储备较差的心肌应激性相对增高，心表操作的刺激更易导致心律失常，甚至发生室颤。

3例急诊手术病例，心功能均为Ⅳ级，手术原因为瓣周漏及瓣失灵所致的急性左心衰，术后1例死亡，由于左室无法承受因植入瓣失灵突然引起的容量负荷的改变，心功能恶化，药物无法使之改善，手术麻醉风险增加。

劈开胸骨时，1例发生大出血，为右室撕裂所致，紧急股动、静脉插管进行体外循环。如遇此情况，外科医师可缝合皮及皮下或压住破口，利于维持有效血容量，并应迅速输血输液，同时给予肝素，股动、静脉插管转机，应选择长静脉管，可直接将回心血液引出，将心脏放空，避免转机时，由于温度降低诱发室颤，而造成左心前负荷过高，心肌纤维受损。根据出血时速度及颜色，判断破裂位置，如升主动脉破裂，转机后应采用深低温停循环开胸，这样可避免继续开胸时血液从破裂口流出，而无有效血液循环；如右心房、室破裂，可不必深低温停循环；如果不能判断出血的部位，应选择深低温停循环，开胸后找到破裂位置，再相应处理。此外，如发生低血压应采取有利于心、脑、肾等重要脏器的保护措施。

总之，风心病人再次行二尖瓣手术时，CPB前室颤发生率增加，游离心脏时亦可发生大出血，手术风险增加，给麻醉管理带来一定困难。此外，术前心功能与CPB前室颤发生率及死亡率相关，因此，术前调整好患者心功能，改善患者营养状态，可增加心脏储备和应激能力，术中适当增加麻醉深度，对降低上述事件是有益的。

参考文献

1        Katsuhiko Matsuyama, MD, Masahiko Matsumoto, MD, Takaaki Sugita, MD, et al. Long-term result of reoperative mitral valve surgery in patients with rheumatic disease. Ann Thorac Surg 2003;76:1939-43.

2        W.R.E. Jamieson, MD; L.H. Burr, MD; R.T. Miyagishima, MD, et al. Reoperation for bioprosthetic mitral structural failure: Risk Assessment. Circulation. 2003;108[suppl Ⅱ]:Ⅱ-98-Ⅱ-102.

3        Stefano Pansini, MD, Gianmaria Ottino, MD, Pier Giuseppe Forsennati, MD, et al. Reoperation on heart valve prostheses: An Analysis of Operative Risk and Late Results. Ann Thorac Surg 1990;50:590-6.

4        Malcolm J. R. Dalrymple-Hay, Timothy Crook, et al. Risk on reoperation for structural failure of aortic and mitral tissue valves. The Journal of Heart Valve Disease 2002;11:419-423.

5        Lawrence H. Cohn, MD, Sary. F. Aranki, MD, Robert J. Rizzo, MD, et al. Decrease in operation risk of reoperative valve surgery. Ann Thorac Surg 1993;56:15-21.

6        张晶，刘明政，胡晓琴，等.心血管手术体外循环前心室颤动的原因及对策.中国循环杂志，2000，15卷6：362-363.

7        Herrera Franco R, Martinez martinez E, Lopez Vega LT, et al. Nutritional evaluation and functional class in hospitalized cardiopathy patients. Arch Inst Cardiol Mex, 1999;69:53-56.

表1 患者心功能分级与体重指数、肺高压及CPB前室颤的关系