风湿性心脏病

风湿性心瓣膜病是一临床上常见的心血管性疾病，特别是在发展中国家其发病率及致残率仍较高^［1，2］。据90年代调查估计，我国现有风湿性心脏病病人至少237万人，问题仍很严重^［3］。风湿性心脏病是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，且常常是因瓣膜炎症的反复发作，导致单个或多个瓣膜的进行性破坏，形成狭窄和(或)关闭不全，严重者最后可发生心功能不全。因此，风湿性心瓣膜炎的早期诊断、早期治疗，具有重要的意义。但目前临床常用的判断风湿性心瓣膜炎的方法，如心脏听诊、心脏超声等敏感性尚较低。因此，本实验拟通过提取心脏瓣膜糖蛋白的蛋白部分作为抗原，检测其相应抗体，以探讨此种抗心瓣膜蛋白抗体能否用来反映风湿性心瓣膜炎的存在。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例来源

　　病例来自1997年1月至1998年4月我院住院病人和部分门诊病人。

　　1.1.1　风湿性心瓣膜炎组：30例，男13例，女17例，年龄16～68岁，平均(45±14)岁。诊断标准：以往有风湿性心脏病病史者具备下述 (1)和(2)两点，并排除了感染性心内膜炎者可以诊断：(1)具备下列三者之一：①符合1992年Jones标准；②仅1项主要标准；③有若干项次要表现。(2)发病前链球菌感染证据，ASO或抗DNAseB升高，或咽拭子A型链球菌培养阳性。对于初发者，采用1992年最新Jones标准(主要标准必须有心脏炎一项)。

　　1.1.2　静止期风湿性心脏病组：31例，男10例，女21例，年龄 23～81岁，平均(50±13)岁。诊断标准：原有风心病病史，超声心动图示有慢性风湿性心瓣膜改变，不具备上述风湿性心瓣膜炎的诊断标准，门诊随访治疗半年以上，无风湿活动表现，且排除了感染性心内膜炎。

　　1.1.3　风湿性关节炎组：24例，男6例，女18例，年龄14～48岁，平均(31±9)岁。诊断标准：采用1992年最新Jones诊断标准，临床及超声均未有心脏瓣膜受累表现。

　　1.1.4　正常对照组：40名，男19名，女21名，年龄14～65岁，平均(33±13)岁，均来自本院健康体检者。性别及年龄与上述各疾病组差异无显著性。

　　1.2　研究方法

　　首先采用尿素法提取心瓣膜糖蛋白^［4］。分别用苯酚浓硫酸法和考马斯亮兰法测定糖蛋白溶液，证明其含有一定浓度的糖及蛋白成分。在糖蛋白溶液中加入高碘酸溶液，低温(4 ℃)暗处放置48 h，间或振摇。进一步透析后，再分别用上述二法，测定透析后溶液，发现透析后溶液中仅含一定量蛋白成分。分子筛凝胶层析法进一步纯化和分离剩余的两个蛋白组分，分子量分别为110 000、75 000。应用免疫双扩散法对这两部分蛋白进行抗原性鉴定，发现仅分子量为110 000的部分能与风湿性心瓣膜炎血清发生免疫反应，故认为其最具生物活性(抗原性)。以分子量110 000蛋白组分为包被抗原，ELISA法测定血清中的AVP-IgG、AVP-IgM两个亚型。结果以结合指数(BI)表示：BI＝(测定标本A－非特异结合A)/(阴性标本A－非特异结合A)。对照指标：抗链球菌菌壁多糖抗体(ASP)，应用本实验室检测法^［5］；红细胞沉降率(ESR)采用魏氏法；C反应蛋白(CRP)采用单向琼脂糖扩散法。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS统计软件包进行统计分析，各组均数间比较，采用单因素方差分析方法，各指标阳性率间比较，采用秩和检验。

　　2　结　　　果

　　2.1　风湿性心瓣膜炎病人、风湿性关节炎病人与正常人AVP-IgG、IgM水平比较：见表1。风湿性心瓣膜炎病人AVP-IgG、IgM均明显高于正常人(P＜0.05)，而风湿性关节炎病人与正常人间AVP-IgG、IgM差异均无显著性(P＞0.05)；患病组间比较，风湿性心瓣膜炎病人AVP -IgG、IgM亦均明显高于风湿性关节炎病人。提示风湿热病人当有合并心瓣膜受累时，此种抗心瓣膜蛋白抗体才有明显升高。

表1　风湿性心瓣膜炎 风湿性关节炎与

　　正常人AVP-IgG IgM结合指数(±s)

　　注：与正常组比较^*P＜0.05，^**P＞0.05；与风湿性心瓣膜炎组比较^ΔP ＜0.052.2　风湿性心瓣膜炎病人、静止期风湿性心脏病病人与正常人AVP-IgG、IgM水平比较：见表2。风湿性心瓣膜炎病人AVP-IgG、 IgM均明显高于正常人(P＜0.05)，风湿性心脏病静止组病人AVP-IgG、IgM亦较正常人高(P＜0.05)；患病组间比较，风湿性心瓣膜炎病人与静止期风湿性心脏病病人间差异有显著性(P＜0.05)。说明风湿性心瓣膜炎时，AVP明显升高，而瓣膜炎症活动趋于静止时，AVP亦随之下降。

表2　风湿性心瓣膜炎 静止期风心病与

　　正常人AVP-IgG IgM结合指数(±s)

　　注：与正常组比较^*P＜0.05，^**P＜0.05；与风湿性心瓣膜炎组比较^ΔP＜0.052.3　风湿性心瓣膜炎病人抗心瓣膜蛋白抗体(AVP)与ASP、ESR及CRP阳性率比较：见表3。

表3　风湿性心瓣膜炎 AVP与其他实验室指标阳性率比较

　　2.4　风湿性关节炎病人AVP与ASP阳性率比较：见表4。提示AVP在鉴别无心瓣膜受累的风湿性关节炎较ASP有较大的意义。

表4　风湿性关节炎AVP与ASP阳性率比较

　　3　讨　　　论

　　风湿性心瓣膜炎是风湿热最严重的临床表现之一，但目前临床上尚缺乏对其早期判断较确切的方法。Mazine等^［6］曾研究抗心瓣膜糖蛋白抗体，结果发现：抗心瓣膜糖蛋白抗体，在风湿性心瓣膜炎病人的血清中明显升高，但因其在没有心瓣膜受累的风湿热病人血清中亦升高，故认为抗心瓣膜糖蛋白抗体对风湿性心瓣膜炎的诊断价值不大。国外一些学者研究风湿热时发现^［7］：抗链球菌菌壁多糖抗体(ASP)在风湿热合并心瓣膜损害病人的血清中，可持续较长时间高水平存在。而因其在链球菌感染后的病人体内(即使无合并心脏瓣膜受累者)亦可能升高，故影响了其在临床对风湿性心瓣膜炎的准确判断。近年国内彭朝权等^［5］用纯化链球菌菌壁多糖作抗原，检测多糖抗体，观察了其在静止期风湿性心脏病及活动期风湿性心脏病病人体内的水平情况，结果发现：抗链球菌菌壁多糖抗体，在风湿性心瓣膜炎病人的血清中明显升高，故认为其可作为一项判断风湿性心瓣膜炎的指标。本实验亦发现多糖抗体在风湿性心瓣膜炎病人血清中明显升高，有较高阳性率，与文献［5］报道基本一致。同时本实验尚比较观察了ASP和AVP在单纯风湿性关节炎中的意义，发现单纯风湿性关节炎病人ASP亦有一定的阳性率，而 AVP阳性率甚低，仅有8.3%，提示AVP在鉴别无心瓣膜受累的风湿性关节炎上较ASP有较大的意义。

　　本研究还对不同病期和病型的风湿热病人AVP水平作比较，发现急性风湿热病人，仅心瓣膜受累时(即风湿性心瓣膜炎组)，AVP明显高于单纯风湿性关节炎组及静止期风湿性心脏病病人组，与后两者之间差异有显著性(P＜0.05)。说明AVP的检测可较好地反映风湿性心瓣膜炎的存在。

　　此种抗心瓣膜蛋白抗体与传统的炎症活动指标ESR及CRP相比较，结果显示：AVP的阳性率明显高于ESR及CRP(后两者阳性率分别为55.0%及 54.5%)。文献［8］报道：可应用心脏超声判断风湿性心瓣膜炎，但其阳性率约为20%～30%。可见目前尚未有较敏感可靠的实验方法有助于心瓣膜炎的诊断。本研究说明开展AVP检测是很有必要的。

　　本研究中少数病例临床拟诊为静止期风湿性心脏病，AVP水平亦较正常人有所升高，此等患者可能为亚临床型风湿热，由于目前临床用来判断心瓣膜炎的方法，如心脏听诊、超声心动图等敏感性尚较低，未能较好反映出风湿热炎症活动性。Edwards等^［9］曾观察了10例临床诊断为慢性风湿性心脏病，而死后尸检有阿绍夫小体等急性心肌炎表现的病人，心瓣膜都有不同程度的炎症表现。Falco等^［10］亦研究发现一些风湿性心瓣膜病人，尽管实验室检查无风湿活动表现，但病理检查显示，活动性瓣膜炎症的发生率仍较高(约为37%～74%)。本研究中曾有2例病人最初诊断为静止期风湿性心脏病，而AVP阳性，经追踪1个月后，出现风湿活动的临床表现。由于病例数所限，有待扩大样本，进一步证实AVP在亚临床型风湿性心瓣膜炎中的意义。李奎宝(首都医科大学99级博士)

参 考 文 献

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　　3.黄震东，饶栩栩，芩润超，等.我国中小学生风湿热流行状况调查.中华心血管病杂志，1998，26：94-97.

　　4.Goldstein I,Halpern B,Robert L.Immunlogocal relationship between streptococcus A polysaccharide and the structural glycoproteins of heart valve. Nature,1967,213:44-47.

　　5.彭朝权，余步云，陈国庆，等.抗甲组溶血性链球菌抗体在风湿热活动检测上的意义.中华内科杂志，1996，35：406.

　　6.Mazine NM,Rassokhina BL,Mikhailova IN.Clinical evalaution of delayed and immediated hypersensitivity to antigens of the connective tissuse,myocardium and hemolytic streptococcus in patients with rheumatic fever.Kardioliogiia,1975,15:47-48.

　　 7.Wahi Y,Ganguly NK,Sehgal R,et al.Enzyme immunaassay (ELISA) for the detection of anticarbohydrate antibodies in rheumatic fever and rheumatic heart disease.Japan J Exp,1989,59:163-166.

　　8.Vasan RS,Shrivastava S,Vijayakumar M,et al.Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis.Circulation,1996,94:73-82.

　　9.Edwards WD,Peterson K,Edwards JE.Active valvulitis associated with chronic rheumatic valvular disease and active myocarditis.Circulation,1978,57:181-185.

　　 10.Falco A, Sante P,Renzulli A,et al.Etiology and incidence of pure mitral insufficiency:morphological study of 926 natives. Cardiologia,1990,35:327-330.