帕金森病的现代观(三)
孙 斌
(解放军总医院神经内科,北京 100853)
[关键词] 帕金森病; 诊断; 治疗
[中图分类号] R742 5 [文献标识码] A
[文章编号] 1673-1913(2005)03-0181-03 收稿日期:2004-12-08
内容:
1.帕金森病的概念
2.早期发现和诊断帕金森病
3.帕金森病的药物治疗
4.帕金森病的外科治疗简介
5.帕金森病患者应当注意哪些问题
4 帕金森病的外科治疗简介
早在1947年国外已将微电极导向立体定向技术应用于人脑,开创了立体定向治疗帕金森病和其它运动障碍疾病的先河。1967年左旋多巴的问世后,立体定向手术治疗帕金森病则步入低谷。20世纪70年代后期,随着神经影像学立体定向和电生理技术的进步,微电极导向立体定向手术重新兴起。外科治疗帕金森病的问题,学者们对手术靶点的选择进行了新的探索。同时,临床发现单纯用药物治疗帕金森
病不能延缓病情发展,并发现长期左旋多巴治疗会有显著的毒副作用或药物不耐受。微电极引导立体定向手术治疗帕金森病,在国际上又成为广泛采用的治疗方法，应用日益广泛。国内近几年对帕金森病和其它运动障碍也开展了这类手术。
4.1 手术理论基础 帕金森病患者系由于黑质多巴胺能神经元变性，产生的多巴胺减少,多巴胺缺乏的结果,引起丘脑底核及其纤维投射靶点苍白球内侧过度兴奋,丘脑底核和苍白球内侧的过度兴奋是帕金森病的重要病理生理学特征。其最终结果引起帕金森病症状。因此,阻断上述病理环路(手术治疗)或补充外源性多巴胺(服药)是治疗帕金森病最有效的方法。立体定向手术成功的关键是准确定位靶点,微电极技术的发展使靶点的定位由解剖定位飞跃到功能定位，手术疗效也有了质的改变。微电极技术发展到今天,已能记录到单个细胞的细胞外电活动,可辨认其结构和确定毁损范围。当前施行的手术大致分3种类型:(1)分离(部分切开或破坏的手术;(2)刺激术或深部脑刺激(DBS) 国内近几年用破坏性手术治疗帕金森病，估计已有三千余例,由于远期效果不满意和不良反应,目前破坏性手术已经冷淡下来,而脑起搏器治疗帕金森病却受到国内外专家的重视和推崇。(3)移植(细胞替代治疗)或促恢复的手术(基因治疗)均处于研究之中。
4.2 脑起搏器治疗(微电极脑深部刺激疗法,简称DBS) 脑起搏器治疗是近30年来帕金森病手术治疗中最大的突破。通过植入体内的脑起搏器发放弱电脉冲,刺激脑内控制运动的相关神经核团,抑制了引起帕金森病症状的脑内异常神经信号,而消除帕金森病的症状,可使患者恢复自如活动和自理能力。脑起搏器是一套精致小巧的微电子装置,包括一个脉冲发生器，一根电极以及一根延伸导线,这些部件均植入体内。植入体内的部件不会影响患者的日常生活。
国外脑起搏器治疗最初用于晚期帕金森病患者,即药物已完全失效的患者。而现在是当帕金森病患者不能维持正常的工作、生活和社会活动时应用脑起搏器治疗。经全球多中心多年的临床研究发现,脑起搏器治疗能减缓部分患者帕金森病的进展。这正在进一步的长期观察。脑起搏器治疗1999年进入我国,目前已有多家医院开展了脑起搏器治疗并积累了较多的临床经验。
4.2.1 脑起搏器适用范围 (1)确诊为原发性帕金森病;(2)服用左旋多巴曾经有良好疗效;但药物已逐渐失效或出现副作用;(3)疾病已开始严重影响正常工作和生活;(4)没有明显智力障碍;(5)在植入过程和以后的随访中，愿意并能够合作;(6)不伴有其他系统的严重疾病;(7)未做过毁损手术者。
4.2.2 临床疗效 自20世纪90年代中后期以来,在脑起搏器的帮助下,已使全球数以万计的帕金森病患者开始了崭新的生活,其疗效长期稳定。(1)可控制帕金森病的主要症状:颤抖、僵硬、运动缓慢或不能、迈步困难等;可减少药物的日剂量;(2)消除或减轻药物所引起的副作用;(3)增加"开"期时间，提高日常活动能力;(4)尽可能根据患者需要,进行体外无创性调整,长期控制症状;(5)可双侧同期植入，控制双
侧症状,尤其是改善起立、迈步、转身及翻身等症状。
4.2.3 脑起搏器的安全性 脑起搏器于20世纪90年代中后期大量用于临床,借助精确的立体定向微创手术,脑起搏器可被顺利地植入体内。由于脑起搏器不破坏脑组织,避免了由于神经核团破坏引起的不可逆的严重并发症,副作用少而轻微,极少数患者可能感觉肢体肌力减弱、说话音调降低、一过性头晕或麻木。若出现上述副作用,可通过体外程控调整而减轻或消除。
4.2.4 脑起搏器的优点与缺点 优点:对脑组织破坏较小,双侧一次性安装效果更好;具有可调节性(包括频率、强度、刺激点);而且电流可以逐步增大直到症状和体征得到控制。缺点:在脑内植入异物,潜在导线断裂、局部感染的可能,数年后更换电池,包括目前手术费用较昂贵。
4.2.5 脑起搏器的相关事项 帕金森病患者在手术前,应了解脑起搏器的疗效和手术过程。在手术中,大部分时间患者是清醒的。因为需要患者的配合来确定电极放置的位置和治疗的效果。放置脑起搏器手术后的随访也非常重要。
(1)术后伤口愈合后,医生会采用计算机遥测技术在体外对脉冲发生器进行调控,这一过程称为程控。这是一个无创伤也无痛苦的过程，在术后几个月可能需要进行几次程控。(2)脑起搏器植入后数周内应避免剧烈活动。(3)通过反复的程控,帮助患者达到控制症状最佳状态，以后可每年随访1~3次,进行相应的检测和程控。(4)脑起搏器有一小块遥控磁铁开关,患者自己可以使脑起搏器开启或停止工作。
(5)由于磁铁会影响磁带、计算机磁盘、信用卡等的内存信息,建议在使用磁铁时远离这些物品15cm以上。虽然家用电器、计算机、电话对系统没有影响,但冰箱门、音响喇叭的磁场可能会影响脑起搏器的正常工作,所以患者应注意，不能距离太近，患者在术后应避免接受治疗性超声、短波、微波等治疗,如果患者要接受磁共振(MRI)、超声等检查,应向手术医生或专家咨询。(6)每个患者在术后会获得一张植入识别卡,以证明您体内有脑起搏器系统,建议您时刻随身携带识别卡。脑起搏器中的脉冲发生器有引起机场安全门和商场防盗门报警的可能,您使用植入识别卡可以获得帮助。
(7)脑起搏器系统的电池一般可以使用5~10年，如果电池耗竭,需要更换脉冲发生器,不需更换电极和导线，更换时的手术很简单。
4.3 手术治疗帕金森病的展望 经历了一个多世纪的努力之后,微电极导向立体定向技术治疗帕金森病日趋成熟,其疗效确切、并发症较少，但应该认识到,目前的内、外科治疗都是治疗帕金森病的症状,而不能根除;未能解决帕金森病的发病基础,即阻止合成多巴胺的神经细胞变性问题，因此,基于帕金森病的病因而进行替代治疗的转基因疗法,成为目前的研究热点。随着研究的不断深入,微电极导向立体定向技术和转基因疗法二者的结合,将来的进一步研究,可望使人类攻克本病。
5 帕金森病患者应当注意哪些问题
5.1 新诊断的帕金森病患者或早期患者 一旦诊断为帕金森病,对大多数患者是痛苦的，人们常对其害怕却又知之甚少,有许多问题等待解答，帕金森病不是生命的终结,而是一种新生活的开始;帕金森病的诊断绝不是死缓判决。近半个世纪人们对本病的多个方面已经做了大量研究,并积累了丰富的经验,帕金森病的症状是可以有效控制的。新诊断的患者及其家属常常会产生一系列问题,诸如帕金森病还能活几年?是否成为家庭的负担?用什么药物最好？能否根治?能否做手术治疗?治疗帕金森病为什么坚持长期服药？药物有什么副作用？是否成瘾?多长时间才能恢复活力？享受正常人的生活,还能恢复工作吗?帕金森病会遗传吗？会传染吗?假如还患有其它疾病(高血压病、糖尿病、冠心病或其它慢性病),是否与帕金森病的治疗有矛盾?当然,少数人也有自暴自弃想法等等。积极的态度,对帕金森病患者及其护理者来说是宝贵的财富。
5.1.1 帕金森病能否根治 新诊断的帕金森病患者常想到的问题是能否根治本病。目前对帕金森病的治疗,包括各种药物和手术治疗等都是治疗帕金森病的症状,而不能根治,不能阻止疾病发展。目前已有多种药物和手术治疗可以使帕金森病症状得到控制或明显减轻,达到不影响患者工作和日常生活;患者存活时间多在10~20年以上。
5.1.2 治疗帕金森病必须坚持长期服药 帕金森病是由于黑质内多巴胺能神经元变性而导致多巴胺缺乏所引起的一种慢性进行性疾病。由于病因未明,目前只能采取缓解或改善症状的治疗,不能使其病情停止发展,也不能根治;本病也不会自行缓解,总的趋势是越来越重,故需要长期药物治疗。缓解症状的治疗可增加患者的生活自理及活动能力,提高其生存质量,这对患者来说是非常重要而且是必不可少的。缓解其症状的方法,早期可先采用理疗、按摩、体育活动等措施;症状对工作或生活自理有影响时,应用抗帕金森病的药物。病程达到3~5年，病情已经严重影响工作、生活自理时,抗帕金森病的药物除补充多巴胺以外,可以联合应用多
巴胺受体激动药或其它增效药。通过调整药物进一步缓解症状,必要时手术治疗。手术治疗有可能减少用药剂量,也不能完全停药。总之,帕金森病需要终生服药。间断性药物治疗,脉冲式用药有加速其病情进展的可能。因此,打算换药者应与医生联系和确定,不能随意停药。
5.1.3 不宜应用左旋多巴类药物的情况 左旋多巴类药物是目前治疗帕金森病最有效的药物,可使75%的帕金森病患者的症状得到明显的改善。由于服用本品可产生胃肠道、心血管、精神异常和不随意运动等副反应,同时由于患者常并发其它疾病而影响左旋多巴类药物的应用。
下列情况慎用左旋多巴类药物:(1)有消化道溃疡史及活动性胃肠道疾病的患者,不宜使用。因左旋多巴及其代谢产物对胃肠道有直接刺激作用,可使少数患者出现胃肠道出血、溃疡、腹泻或便秘。(2)有精神病史者不用。因它有可能使原有精神病的病情加重,故不宜使用。在急性精神病的治疗中或严重精神病患者不宜使用。长期服用左旋多巴类药物，约5%的患者出现精神错乱,如幻觉、妄想和谵妄,少数患者表现为严重抑郁。(3)有癫痫、惊厥史者慎用。因该药有诱发癫痫发作之可能,或使其原有病情加重。(4)伴有闭角型青光眼的患者不宜使用。左旋多巴类药物可使青光眼病情加重。(5)对伴有冠心病者,如有心绞痛、阵发性心动过速、心律失常或脑供血不足者,均应慎用。(6)控制不良的糖尿病、内分泌疾病、
溶血性贫血、血液病及心、肝、肺功能不全者,应禁用或慎用左旋多巴类药物。(7)女性患者,在其孕、产期内不宜应用,以防左旋多巴类药物对胎儿产生不良影响。(8)约有5%~10%的帕金森病患者对该药不能耐受。在左旋多巴类药物未达到有效剂量前,出现严重消化道反应、头晕等。若经重复试用仍不能耐受者,也不宜应用。对这一部分患者应考虑手术治疗。(9)约10%的帕金森病患者对左旋多巴疗效不明显,即使加大剂量仍然无效。特别是那些无震颤的患者应怀疑诊断是否正确。对这一部分患者应试用其它药物或手术治疗。
5.1.4 不能与左旋多巴合用的药物 临床实践已经证明,有些药物可降低左旋多巴的疗效,有些则可增加其毒副作用。为了保持左旋多巴较好疗效和防止毒副作用,不宜与左旋多巴类同时应用的药物包括:(1)维生素B6:它是多巴脱羧酶的辅酶,可加强外周多巴脱羧酶的活力,使脑外多巴脱羧变为多巴胺的速率加快,而减少左旋多巴进入脑内,降低其疗效。因此,应限用维生素B6及富含维生素B6的食物。但是,对复方左旋多巴影响不大。(2)利血平及其复方制剂(如复方利血平片、阿达芬、降压灵、降压静、降压平等)应避免使用,因能增加多巴胺神经元末梢囊包内的多巴胺的耗竭。在无帕金森病的高血压患者，长期、大量用药也可以引起帕金森综合征。(3)安定类及吩噻嗪类药物:可拮抗左旋多巴的作用,应尽量避免使用，包括氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、丙咪嗪等。这类药物可引起帕金森综合征及体位性低血压,故不宜同时应用。(4)非选择性单胺氧化酶抑制剂可阻碍多巴胺和其它儿茶酚胺的失活,使血中多巴胺蓄积,造成血压升高,甚至产生高血压危象及高热。因此,在使用左旋多巴前至少提前2周停用这类药物,如优降宁、异羧肼、苯乙肼等。而B型单胺氧化酶抑制剂(如思吉宁或金思平,日剂量在20mg以下),一般不会引起血压升高;(5)三环类抗抑郁药:如阿米替林、阿莫沙平、氯丙米嗪等虽可加强左旋多巴的疗效,但可引起心律紊乱,特别是老年患者更易出现,应避免使用。
5.1.5 抗帕金森病治疗中的饮食注意事项 抗帕金森病的药物与某些食物、其它药物同时应用,有可能使抗帕金森病药物的吸收、分布、生物转化、排泄等受到影响,从而改变药物的药理效应和出现不良反应。如有的可使抗帕金森病药物的作用增强或减低;有的使不良反应增多,毒性增强。饮食也能影响其疗效或可能产生不良反应,即需忌口的主要食物。(1)高蛋白饮食:已确认,某些食物对左旋多巴的吸收有影响,特别是高蛋白饮食，可明显降低左旋多巴的疗效。因蛋白质消化中产生的一些中性氨基酸,它可与左旋多巴竞争入血,影响左旋多巴的吸收。所以,应合理分配蛋白质的摄入量,必要时考虑给予低蛋白饮食。推荐每日蛋白质摄入量为
每公斤体重0.8g,可消除食物与药物的这种不良的相互作用。(2)避免进食富含拟胆碱的食物(如槟榔):治疗帕金森病常用抗胆碱药(如安坦、苯甲托品等),应避免与富含拟胆碱的食物同时进食,以免降低抗胆碱药的疗效。(3)在治疗帕金森病中,必须考虑到饮食有无降低或抵消抗帕金森病药的效果,或加重病情的可能性。
5.1.6 新诊断的帕金森病患者需要有主动的态度 新诊断的患者对帕金森病应有主动的态度并尽可能控制它,应尽可能保持正常人的生活。因此,患者对待生活应有积极的态度,不应当消极、多虑和自暴自弃;帕金森病早、中期患者应持主动态度去了解本病的更多知识,以便在今后的治疗和生活中指导自己如何对付疾病、减轻病痛。治疗帕金森病的专家认为,患者应当尽量掌握自己的病情规律,学习更多的有关知识,当下次看病时，当面询问医生,自己学到的这些知识是否正确、是否适合自己等。当然也不忽视存在的问题。预先警告与预先准备,就有可能采取积极的应对措施。
(待续)
作者简介:孙斌,男,1943年6月生,山东省人,主任医师,教授从事神经内科专业, 在解放军总医院从事神经内科临床工作34年，诊治神经内科疾病临床经验丰富，对神经内科疑难杂症有较高水平，在帕金森病诊疗方面有专长。在解放军总医院神经内科工作34年。现在特聘为广东东莞康华医院神经内科诊疗中心主任。网址：http://www.sunbinmd.com.cn
|
设为主页
