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《家庭医生上半月版》2005年第3期

痛风诊治知多点

杨岫岩  （广州中山大学附属第一医院风湿免疫科主任）

2004年第12期，我们讨论了痛风在我国如何由罕见病变成了常见病。在痛风病人迅速增多的同时，由于痛风知识在我国民众和基层医生中的普及相对置后，导致痛风的治疗不规范或常常出现错误。

痛风与育龄女性无缘

痛风主要侵犯男性和老年女性，更年期以前的女性，几乎不患痛风，除非伴有肾脏等方面的疾病，或者卵巢功能衰退。这是由于健康生育年龄女性体内有较高的雌激素水平，雌激素具有促进尿酸排泄的功能，避免尿酸在体内堆积，所以不易形成痛风。

36岁的黄女士反复出现脚指头、足背和踝关节肿痛，每次都是急性发作，有时左侧，有时右侧。开始时一年多发作一次，后来发作愈来愈频繁，最近每隔1-2个月就发作一次。找过多家医院都被怀疑是痛风，可是每次查尿酸都不高，只是血沉高，类风湿因子阴性。黄女士第一次来就诊时问：“痛风会不会有血尿酸不高的情况?”后经检查，黄女士的确不是患痛风，而是反应性关节炎，属于血清阴性脊柱关节病的一种。

关节炎＋高尿酸血症，不一定就是痛风

45岁的张先生，也有与黄女士相同的关节炎，检查血尿酸增高，被当地医院诊断为“痛风”，可是治疗了两年多，一直没有效果。纠正了诊断，经调整治疗方案后迅速控制了病情。这个例子给我们的启发是，不要盲目地将关节炎和血尿酸增高凑在一起而诊断为痛风。大多数痛风侵犯脚拇趾关节，  出现局部发作性的红肿热痛。痛风发作的特点是一夜间疼痛达到高峰，即睡觉前病人基本上没有不适，半夜或晨起时脚拇趾却出现刀割样疼痛。首次发作时检查血尿酸多有增高。反复发作的痛风性关节炎，常可在红肿部位见到“红里透白”的痛风石现象。

控制高尿酸血症，防痛风于未然

       既然尿酸增高是痛风的罪魁祸首，那么控制血尿酸，就可以防痛风于未然。一般在首次痛风发作之前，多会有相当一段时间的无症状高尿酸血症。如果在这个时期，将血尿酸将下来，多可避免痛风的发作。因此，成年男性和更年期以后的女性，有必要将血尿酸水平作为每年的例行体检项目之一。

       如果不幸患了痛风，在急性期的关节炎症状控制之后，就要控制血尿酸水平。如果初次痛风性关节炎之后，能迅速持续地将血尿酸水平降下来，多可以有效地防止痛风的再次发作。但如果痛风反复发作，或长时间的高尿酸血症之后，关节腔内已经堆积了很多尿酸盐，则可以在血尿酸不高的情况下，出现急性的痛风性关节炎。

       痛风的形成实际上是一个简单的化学原理：血中的尿酸高了，达到饱和状态，则析出结晶到关节腔形成痛风；如果血中的尿酸值更低一些，则有利于关节腔内的尿酸盐溶解返回血液，再从尿中排除体外。所以对于反复发作的痛风性关节炎，需要将血尿酸降到正常值的中等水平以下，不要满足于正常值的上限范围。

警惕痛风性肾病

       血尿酸增高不只是引起痛风性关节炎，还可导致痛风性肾病，严重者可发展为慢性肾功能不全，甚至尿毒症，需要靠透析（洗肾）或肾移植来维持生命。所以，痛风和高尿酸血症的病人需要对痛风性肾病有所认识和警惕。痛风的肾脏损害包括两个方面：一是尿酸性肾结石；二是尿酸盐结晶在经过微细的肾小管时，损伤了肾小管。

       尿酸性肾结石与其他的肾结石一样，多数没有症状，需要通过肾脏超声波或其它检查才能发现。肾结石有时可以导致肾绞痛，如果堵塞了输尿管可以出现梗阻性肾病。

尿酸引起的肾小管损害往往比较隐蔽，早期多只表现为夜尿增多。正常人肾脏的生理调节，在睡眠时启动尿液浓缩功能，减少排尿，让人安稳地睡个通宵。肾脏的尿液浓缩功能主要是由肾小管的调节而完成。当尿酸盐结晶损伤了肾小管，肾脏的浓缩功能受到损害，出现夜尿增多。所以痛风的病人，需要注意有没有夜尿增多的现象。正常人通常半夜不需起床小便，最多只是1次。如果痛风病人每夜有2次以上的夜尿，并持续了一段时间，则需要警惕肾脏受到损害。

痛风性肾病治疗中的一个环节就是需要使用含碱性的药物，如口服小苏打片或枸橼酸钾。使尿液中的pH值升高，因为尿酸在碱性环境中不容易形成结晶，就可以减轻其对肾小管的伤害。尿酸性肾结石的病人，在医生的指导下长期服用小苏打，可以使肾结石缩小。

急性期及之后的用药问题

       痛风性关节炎急性期的治疗首先需要消炎止痛。最有效的药物是秋水仙碱，每2小时口服1片，多数在4至6片时可以达到止痛效果，这是国际上公认的痛风性关节炎消炎止痛的最佳治疗方法。但是，由于秋水仙碱的起效剂量与出现副作用（主要是腹泻）的剂量非常接近，甚至重叠，有一部分病人在出现副作用时才出现疗效，所以国内的医生对秋水仙碱治疗痛风性关节炎，多数持审慎的态度。消炎止痛药如莫比可、扶他林、炎痛昔康等对痛风性关节炎也有良好的疗效。严重者可以注射双氯芬酸针剂或可塞风针剂。

       降低血尿酸的药物有两类：抑制尿酸形成和促进尿酸从肾脏排泄。抑制尿酸形成的药物别嘌呤醇，临床应用最广，各种痛风和高尿酸血症的病人都可以用，仅少数病人出现轻度的肝功能损害，停药和护肝治疗后可以恢复。促进尿酸排泄的药物立加利仙和丙磺舒，可以有效地降低血尿酸。但它们在促进尿酸从肾脏排泄的同时，由于尿液中的尿酸浓度高，如果形成结晶会加重痛风性肾病。所以，使用促进尿酸排泄的药物时需要注意几个方面的问题：同时口服小苏打，减轻尿液中尿酸盐结晶的形成；注意有无夜尿增多现象和超声波检查有无肾结石，如果有夜尿增多现象或肾结石，少用促进尿酸排泄的药物为宜。