反应停在治疗多发性骨髓瘤中的运用

  云  汉

反应停的作用机制

1，抗MM细胞的新生血管

MM患者骨髓中存在着微小的新生血管，活动期的MM患者骨髓微血管密度比非活动期高大约5倍，而且和骨髓中MM细胞比例增多有关。对于用反应停治疗有效的患者，骨髓血管密度明显减少。资料显示，89例MM进展的高危患者，84%的虽然经过一次移植而又复发，用反应停200mg/d，连用14天，每间歇14天剂量递增，直至最大量800mg/d，治疗28天后，10例MM蛋白下降了75%以上，5例接近正常，浆细胞到11%，8例下降了50%-75%，12例下降了20%-50%。可见反应停的对抗MM细胞微血管的作用。

2，免疫调节

本品可抑制某些肿瘤坏死因子，抑制MM细胞因子分泌，本身有抗MM细胞的作用，可改变MM细胞与骨髓基质细胞的黏附，并能诱导CD8+淋巴细胞、NK细胞产生干扰素，和IL-2，直接杀伤MM细胞。还可下调细胞间黏附分子，使白细胞的黏附和趋化受抑制，从而调节免疫。

3，消灭MM细胞

反应停可抑制MM细胞的增殖，并促进MM细胞凋亡。反应停可与地塞米松、PS-341（反应停的衍生物）有协同作用，激活半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶等作用于NF-KB（一种与MM细胞凋亡密切相关的因子），增加MM细胞的敏感性，诱导MM细胞凋亡。还有其他一系列复杂的生理生化作用。总之，Thalidomide可以促进MM细胞的凋亡。特别对于13号染色体缺失的患者有肯定疗效。（北京朝阳医院可做染色体检查）。

用法

1， 与VAD合用：VAD用标准剂量（A：0.4mg/1-4d，iv，24h，V：9mg/m2iv，24h1-4d，D：40mg/1-4d，+反应停从50mg-100mg/d开始，逐渐加到患者能耐受的剂量，最大一日可到800mg。

2， 与艾本合用：反应停从100mg-400mg/d，艾本4mg每月一次iv。或者用帕米磷酸钠（ADP）90mg，iv，4周一次，此药价格比艾本或择泰低，一般人可以接受。全国都进医保。用艾本，择泰或者帕米磷酸钠（ADP），所有的MM患者骨质破坏都有改善，有的可以获得完全缓解。

3， MP方案：我不主张用MP方案。虽然MP方案是最经典最便宜的药，但是，因为马法兰是烷化剂，时间用长了可能永久损伤干细胞或者其他疾病，给以后的治疗带来困难。

剂量和给药方式

目前反应停的剂量和给药方式有很大争议。多数学者使用是一日200mg为初始剂量，如果没有很大的副作用，就每周加100mg，直至800mg/d为止。其实，不可怕先生的用法比大多数学者的用法科学，MM患者可参考。一般来说，一日2次的用法比一日一次的疗效好。近期化疗无效者比未经治疗的患者疗效好。决定患者能否达到较高缓解率的主要因素是反应停的累计剂量。所以，建议患者应该长时期的服药，不要轻易放弃。除非是因副作用大而停用或者用了几个月后无效。

反应停的副作用

    有70%的病人有嗜睡、疲劳、皮疹、便秘、周围神经炎、心动过缓、深经脉血栓等等。对于这些副作用，可减量以及对症治疗，无需停药。只有副作用特别大，病人不能耐受或者经过6个月的用药无效者，就应该停药而该用其他方法治疗。