颅脑外科

颅脑疾患和手术前后水、电解质紊乱可概括为两类，一类为管理不善引起，如水分和电解质摄入控制过严或过宽、使用高渗性脱水剂、利尿剂或肾上腺皮质激素引起水、电解质出入失衡。另一类是脑部疾患本身引起水、电解质异常，在重症或手术后迅速出现，临床较常见的有以下几种类型：

    一、神经源性高钠血症

    又称脑性潴盐综合征，血清钠水平高到150mmol/L以上，血氯也同时升高，肾功能正常而尿中钠和氯减少（常在10mmol/L以下），停止摄入盐后血钠仍不易纠正。实验中毁损猫的丘脑下部或刺激一侧室旁核时血清钠、氯升高，额叶眶回损伤或额叶手术累及眶回时，如前额叶白质切断术、额叶肿瘤、大脑前动脉损伤导致双侧额叶和丘脑下部梗塞、前交通动脉瘤、颅咽管瘤、异位松果体瘤、颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、脑积水、侵犯丘脑下部胶质瘤或蛛网膜囊肿、脑出血等，皆有发生高钠血症的报告。神经源性高钠血症的发生机制与以下因素有关：

    1、意识障碍时“渴感”消失或意识虽清醒但因缄默症导致“渴感”消失：血钠和血氯水平升高，全身脱水明显，血浆渗透压高于正常，补充水分后可恢复正常而停止补水后又出现。

    2、丘脑下部渗透压感受器对渗透压变化的感受阈值升高：未达阈值时ADH不分泌，水分继续丢失到渗透压升高超过阈值时才引起ADH释放，致使血浆渗透压持续高于正常水平，血钠和血氯升高而无多饮多尿。另一种解释是容量感受器损害致使ADH分泌异常，或尿崩症伴有口渴感丧失所致。

    在处理上视其发生原因而异，监测血渗透压和血尿中电解质极为重要。意识障碍或口渴感丧失者，要及时补充水入量，渗透阈升高者应控制钠入量并给充足水分或以利尿剂双氢克尿塞促使排钠，对于口渴感丧失者应及时补充水分以改善病情。

    二、神经源性低钠血症

    Schwartz称之为抗利尿激素不当分泌综合征（ADH；SIADH），有些文献将本症称为脑性耗盐综合征，丘脑下部肿瘤、脑干第四脑室底肿瘤、颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞、结核性脑膜炎、脑脓肿、脑积水、海绵窦血栓形成都可引起ADH的不当分泌。此外，颅外病变如肺结核、肺癌（尤其小细胞癌）、急性肺炎也可引起ADH不当分泌。这类病人的血ADH水平正常，推断是体内存在有某种与ADH不同免疫活性的抗利尿物质存在，现已证实肺癌细胞可以合成精氨酸加压素。

    ADH不当分泌综合征的特征是过量分泌的ADH引起体内水分超载，检查水的出入量显示全身水潴留加剧和体重增加，从而引起高血容量性低钠血症或称为稀释性低钠血症伴有血浆渗透压降低。输液可使血容量进一步扩张，导致病情恶化，因尿量减少伴尿中大量排出氯化钠，以致血钠、钾和氯水平均迅速下降，每天必须补充大量氯化钠才能维持出入平衡。抗利尿激素的这种反常分泌的发生机制尚不够清楚，除了已知的某些肿瘤可以产生抗利尿激素，或具有ADH活性的物质外，丘脑下部病变使血渗透压感受器受损或由于某些药物的影响，如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、安妥明、卡马西平等，皆可引起本症。临床表现重者意识不清、软弱无力、严重脱水、血压下降、尿量增多，血中钠、钾、氯水平减低而尿中排出增多，由于氯化钠丢失过多引起细胞外液减少和血容量不足，肾功能虽然正常但因肾血流量和滤过率低下，也可出现氮质血症。Bantter，Schwartz列举SIADH的主要特征为：①血渗透压降低但ADH仍继续分泌使体内水分潴留加重，体液呈低渗状态合并有低钠血症；②肾脏近端肾小管对盐重吸收障碍致尿中继续排出氯化钠，其机制可能是细胞外液容量扩张，抑制醛固酮分泌或通过“第三因子”减少对钠的重吸收，或因肾小球滤过率增加导致钠丢失过多；③缺乏脱水征；④因ADH持续分泌使尿渗透压与血浆渗透压相比处于相对高渗状态；⑤肾功能和肾上腺皮质功能正常。

    ADH不当分泌综合征在颅脑疾患中并不少见，Fox等在80例神经外科病人中发现有23例（28.7％）出现ADH不当分泌综合征，见于颅脑损伤、肿瘤、脑血管病、颅内感染、脑积水、颅内压增高以及全麻手术后。由于ADH过量分泌，全身体内水分潴留累积可达2-5L，仅有25％的水分进入间质液，故虽有水分增加但不出现浮肿。由于水分增加导致血浆渗透压降低和稀释性低血钠，尿钠排出量应当减少，但因ADH/ACTH平衡失调（ADH过剩而ACTH不足），醛固酮分泌减少。同时血渗透压下降致血浆高血压蛋白原酶（肾素）活性抑制，使潴钠作用减弱，每日尿钠排出量反而增加（＞80mmol/L），尿渗透压升高，使低钠血症的程度加重。如盐类补充不足，则钠处于负平衡状态。分析低钠血症病人有无钠负平衡，最佳方法是及时测定24h尿钠排出量。发生ADH不当分泌综合征与颅内压增高有直接关系，Gaufin等以猴为对象发现动物在正常颅内压时尿中ADH量为783±125微单位/15min，非致命性颅内压增高（60mmHg）时尿中 ADH增加到3433±269微单位/15min，再输入低张液体时尿中ADH量为3452±277微单位/15min，两者无显著性差异。而致命性颅内压增高（100mmHg）时，尿中ADH量增加到 4339±1887微单位/15min，这一结果说明颅内压增高可以直接引起 ADH分泌增加，而这种分泌量的增加不受输入低张性液体的影响。

    临床表现主要是低钠血症引起的脑水肿，包括恶心、呕吐、厌食、肌无力、嗜睡和精神错乱等，见于血钠水平在125mmol/L以下时。如低于120 mmol/L则出现癫病发作，12h内出现急性低钠血症时将陷入木僵或昏迷状态，出现假性球麻痹、深反射低下、阳性病理反射和锥体外系体征。诊断ADH不当分泌综合征的检验依据如下：

1、血钠水平低于130mmol/L；

    2、血渗透压低于270 mosm/L；

    3、尿钠排出量超过80mmol/d（正常＜20mmol）；

    4、尿渗透压与血渗透压比值超过1（正常＜1），尿渗透压超过300mosm/L时应怀疑、超过600mosm/L可确诊为 SIADH；

    5、血精氨酸加压素水平超过1.5ng/ml。

    需要指出的是某些药物也可引起ADH不当分泌，如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、痛可宁、巴比妥类和麻醉药等，不可与ADH不当分泌综合征相混淆。临床处理首先是分清病因，限制每天水分入量在1000ml以内，通常在限水后2－3天内血钠开始回升，如限水后不见好转，应考虑为低血容量。对于ADH不当分泌综合征时低血钠和高尿钠应否补盐问题，不少学者主张根据每天尿中盐的排出量补充盐 10-15g，使用利尿剂如速尿促进水分排出。但也有学者指出机体并不缺钠，所以补钠不仅不能纠正低钠血症，反而因兴奋ADH分泌加剧水潴留，致使容量进一步扩张增加钠丢失，逐日监测中如果尿钠排出量锐减时表明钠处于负平衡，此时注意补钠才有必要性。对于血钠水平在120mmol/L以下，意识模糊、抽搐发作的急性危重病人，首先要使用3％-5％盐水提高血钠浓度和血渗透压，补充速度为每小时升高血钠2mmol/L。血钠升高到130mmol/L时中止补钠，以促使细胞内液向细胞外液转移，再使用速尿（lmg/kg）静滴，大量排尿以减少细胞外液量，这种最佳方式能在12-24h内纠正细胞外液低渗状态使之恢复正常。需要注意的问题，一是要维持细胞外液的正常容量并及时补充钾，二是防止细胞外液容量扩张导致心肺负荷加重引起肺水肿和/或心力衰竭。除高渗盐水联合应用速尿的调整方案外，当血钠水平低于120mmol/L时，水分入量应限制在500ml/d，血钠低于130mmol/L以下时，水分入量限制在1000ml/d，血钠水平达到130mmo/L时水分入量在1500ml/d。如果病人根本不缺钠而纯粹是水潴留引起低钠血症时，纠正的方法不用高张盐水而使用速尿，剂量按lmg/kg分次静脉注射使之利尿，每小时测血钠、钾和血渗透压一次，如发现有缺钠时再以3％盐水加适量钾以升高血钠、钾和血渗透压。此外，每隔8-12h给予ACTH25-50IU滴注以纠正ADH/ACTH失衡也是受到推荐的方法。使用锂盐和去甲金霉素只适用于长期疗法而不适于初期液体限制疗法阶段，比较安全且不必严格限制水分入量，开始剂量900-1200mg/d，连续5-6天后改为600mg/d，有引起呕吐、光敏感和氮质血症的缺点。有报告应用苯妥英钠（0.3g/d）或尿素（90g溶于300ml水内）于2h以上时间内鼻饲缓慢滴入，有助于纠正低钠血症和SIADH症状，以后改口服尿素60g/d，持续用药二个月，不需要限制水分摄入量且效果很好。

    三、脑性肾功能衰竭

    颅内肿瘤、动脉瘤和颅脑创伤可引起肾功能衰竭，死亡率高达75％，多见于额叶、额颞叶或额顶叶以及中脑病变。实验中刺激额叶能引起肾脏血流量减少和肾小管坏死，尤以额叶眶回皮质受到刺激或损害时明显，颅脑创伤或手术伤及额叶眶回皮质、动静脉畸形出血、脑梗塞或肿瘤侵袭额叶底面皆可引起急性肾功能衰竭。临床出现尿量减少或尿闭、蛋白尿和氮质血症，尸检显示肾小管坏死。这类脑性肾功能衰竭临床很少见，而更常见的是肾前性因素所致肾功能衰竭，尤其限制水分入量或使用高渗性脱水剂/利尿剂造成高渗状态与低血容量时，更是引起肾前性肾功能衰竭的重要原因。

    四、尿崩症

    颅脑疾患或术后尿崩症属于获得性（继发性）尿崩症，最常见于手术损伤垂体柄或丘脑下部-垂体后叶时，外伤性则发生在垂体柄在起点处横断。此两种情况常常发生在经颅或经蝶窦入路手术时，尿崩症时血浆渗透压常在295 mOsm/L以上，尿渗透压在300mOSm/L以下，尿比重常低于1.005而每小时尿量超过200ml。临床诊断并不困难，处理上如果术前已出现尿崩症，处理方法有两种选择，一是结合水分出入量监测，用药物控制尿量，二是允许病人随意饮食，适时根据尿量给予药物，将尿量控制在合理范围内。后者用药比较灵活，可以根据药物饱和程度调节水分入量，不会发生水分入量超载。而前者用药充分就有可能因尿量明显减少或计算不准确而发生水分入量超载，在有颅内压增高或脑水肿存在时，可因用药后尿量锐减和体内水分潴留导致脑水肿加剧。药物治疗宜由简而繁，口服利尿剂双氢克尿噻和氨苯蝶啶或中药玉泉丸，效果不佳时换垂体后叶素制剂，如尿量减少接近正常、尿比重升高、病人烦渴明显减轻，即可认为控制较满意。

蝶鞍区肿瘤术后尿崩症除颅咽管瘤外多数是暂时性的，术后当日或数日后出现症状，多在2-4周内逐渐恢复。目前对尿崩症的治疗有四种方式，肌注水溶性血管加压素、油溶剂鞣酸加压素、经鼻喷雾赖氨酸加压素和去氨加压素DDAVP。其中效果最大的是鞣酸加压素，0.5－1ml深部肌注lh内发生作用，效果持续36-48h，水溶性垂体后叶素肌注5-10单位后有效时间6－8h，只用于高度怀疑尿崩症的病人。经鼻使用赖氨酸加压素可维持效果6-8h，DDAVP可维持作用12-24h，病情较轻的病人常口服双氢克尿塞和氨苯蝶啶加以控制。

治疗尿崩症药物的用量和作用时间

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药         物         剂     量       作用开始时间       持续时间

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水剂血管加压素        5－10单位        30－60min         4－6 h

去氨加压素（DDAVP）   10－20ug         30－60min         12－24h

赖氨酸加压素          2－4单位         30－60min         4－6h

鞣酸加压素            2－5单位         2－4h             24－72h

氯磺丙脲              200－500mg/d                       34－36h

氯苯丁酯              500mg/d，4次                       6－8 h

痛可宁                100-200mg/d, 3次                   不详

氨苯蝶啶              50－100mg/d，3次                   不详

双氢克尿塞            25-50mg/d，3次                     12-24h

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