患儿，XX，男，2岁1月，因无诱因摔倒在地,全身性抽搐2次门诊。

       代诉1岁6⁺月玩耍时突然摔倒，出现两目上翻，

牙关紧闭，四肢抽搐，

无神昏、口吐白沫、口中发出异样叫声及大小便失禁等不适症状，

可叫醒并答应呼唤其名字的问话,约持续2+分钟，上述不适自行缓解，

恢复如常，未予特殊重视；2岁1个月又重复发作1次，临床表现、

程度及持续时间如前次，先后在多家医院门诊，

头部MRI及CT示：双额叶、颞叶轻度脑萎缩样改变，

EEG：正常，动态脑电图示：双额叶、

颞叶偶尔见散在性非对称性棘-慢综合波样改变，

诊为“特发性癫痫”，予德巴金糖浆口服液治疗。

但父母担心长期用药产生副作用，经人介绍门诊.

       查（Pr负荷）血氨316.4μmol/L，K⁺5.0(3.5~5.5mmol/L),Na⁺143.7(135~153mmol/L),Cl^-101.9(96~106mmol/L),CO₂ 28.6(19~31mmol/L),AG13.2(8~16mmol/L),Ca⁺2.39(2~2.6mmol/L),磷1.72(0.86~1.78mmol/L),肌酸激酶83.4(24~190U/L),CK-MB21.2（<24U/L），尿素3.2（2.9~7.14mmol/L），肌酐56.0（53~132.6mmol/L）,肌红蛋白31.6（<70ug/L）,谷丙转氨酶34.3(<40U/L),谷草转氨酶31.1(<40U/L),乳酸脱氢酶234.0（109~245U/L），HBDH163.2（76-218U/L）；

      总蛋白61.3（60~80g/L），白蛋白43.3（35~55g/L），球蛋白18.0（20~29g/L），白球比值2.4（1.5~2.5），总胆红素3.9（1.7~17.1mmol/L），直接胆红素2.0（<6.8mmol/L）总胆汁42~416mmol/L)，血糖5.18（3.6~6.1mmol/L），GC/MS查晨尿:中-大量乳酸、乳清酸、尿嘧啶,未见其他氨基酸、脂肪酸代谢产物;MS/MS查血标本:鸟氨酸显著增高，谷氨酸、谷氨酰胺稍高，瓜氨酸、精氨酸低，未见异常酰基肉碱谱.

             结合病史及临床症状,临床诊断:1.遗传性高氨血症（OTC-D）;2.症状性癫痫。

                                讨论

             遗传性高氨血症(Inherited/Congenital Hyperammonaemia)属于小儿遗传性代谢病,国外发病率1/30000[1],国内尚未见相关详细报道,发病情况不详。

      该病主要由于涉及尿素循环、极其相关的7种酶促链式反应中的酶活性全部或部分缺陷所致的尿素循环障碍（UCD：urea cycle disorders）,它们是

氨甲酰磷酸合成酶(CPS-I)、鸟氨酸转氨甲酰酶（OTC），

精氨酰琥珀酸合成酶（ASS）、精氨酰琥珀酸裂解酶（ASL），

精氨酸酶（Arginase）；N-乙酰谷氨酸合成酶（NAGs）

鸟氨酸-δ-转氨酶（OAT）[2]；它们的基因定位分别依次为：

2P³⁵、Xq21.1、9q³⁴-qter、7cen-q11.2、6q²³、17q21.31、10q26等。

     其中以OTC缺陷文献报道最多。各种酶缺陷的表型存在明显的异质性[3]，发病年龄可处在任何年龄段，多见于生后数小时至1岁6个月。发病程度有急、慢性之分，轻者不易察觉，重者可致死。由于该病无明显特异性症状，加之常规生化检测无明显异常，临床极易误诊为“癫痫”、“弱智”、“小儿脑瘫”、“精神发育迟滞”、“缺钙”及“营养不良”等。

     该病的主要诊断标准[4]：血氨>150μmol/L；确诊主要依靠相关酶学检测等，本例每次进食大量蛋白质类饮食后发病，首次查血氨>300μmol/L，临床诊断为：1.遗传性高氨血症;2.症状性癫痫。嘱低蛋白高能量等饮食（0.5~1.5kg/(kg.d)）,辅以降血氨药物；乳果糖、L-肉碱，L-精氨酸，苯丁酸钠等；但本例随访6个月发现患儿的奶奶因担心营养不良，趁父母不在家之机，曾3次分别让患儿进食大量鸡肉、红枣炖肚片及鱼肉，每次食后4+h抽搐症状复发,临床表现及程度大致同第一、二次, 现随访26个月，无复发，进一步疗效还在观察中.

          本病鉴别诊断应注意区分有机酸血症、各种氨基酸代谢病、脂肪酸代谢病、HSVI/II感染、Reyes综合症、严重肝病、丙酮酸羧化酶缺陷、原发性肉碱缺乏等。

           最后尤其值得一提的是，丙戊酸钠属于支链脂肪酸药物，对尿素循环相关酶有强烈的抑制作用，产生血氨升高等副作用，如本例选用该药治疗，可能会产生难以预测的后果，或致“难治性癫痫”或“昏迷”等。