鼻炎

内窥镜鼻窦手术后一个十分常见而又棘手的问题是在术腔粘膜转归阶段中发生的的新生病变^[1]，如囊泡、肉芽、息肉再生等，以及难以控制的息肉样粘膜水肿。这些病变是阻碍术腔上皮化最重要的原因，并可再次引起引流通道的阻塞或术腔闭塞，最终导致病变再发。为数不少的病人（特别是边远地区往返不便和一些因工作繁忙不能定期返院处理的病人），由于在手术后不能坚持长期的随访和术腔清理过程，这类病变表现的更为明显，影响了治愈率^[2]。为此，我们在临床使用一种新型术腔填塞物：Merogel（主要成分为透明质酸，hyaluronic acid）, 观察其在内窥镜鼻窦手术后促进术腔粘膜上皮化的效果。

资料和方法

    一、临床资料

1病例选择：选择全鼻窦炎患者16例（32侧），男10例，女6例，年龄19-56岁之间，病程2-30年。其中有明确变态反应因素者4例，阿司匹林哮喘鼻息肉

三联症1例，即：I型三期5例，II型三期11例，全部为初次手术。

2．手术方式：全部病人在全麻下行经鼻内窥镜双侧全鼻窦开放术，手术按照功能性内窥镜鼻窦手术原则施行，保留全部窦内粘膜、适当修整中鼻甲、对明显鼻中隔弯曲的4例、明显下鼻甲肥大的5例病人分别施行鼻中隔矫正术和双侧下鼻甲部分切除术。

    二、观察方法

1．Merogel的使用方法：（1）实验组：全部病人均选择左侧为Merogel实验组。考虑到手术后1星期内多数患者术腔会有血液堆积、血痂、干痂等必须经常清理，因此使用Merogel的时间确定在手术后第7-8天术腔基本干净时。患者出院前在鼻内窥镜下作一次详尽的术腔清理，于术腔置放Merogel，滴灌含有抗生素和地塞米松的混悬液使Merogel融成胶胨状，均匀的附在整个术腔表面；右侧术腔作为对照，出院。在术后的术腔护理中，每日使用含有抗生素和地塞米松的溶液滴鼻，以防止Merogel因干燥而失去活性，不作局部冲洗和术腔清理，但是在第三周时清理术腔，视实际情况再次更换新的Merogel.。（2）对照组：全部病人均选择右侧为对照组，按照内窥镜鼻窦手术后常规处理，包括每天使用鼻腔盥洗器自行冲洗鼻腔，鼻内使用局部类固醇（辅舒良），及每星期作鼻内镜下的术腔清理1次。全部病人使用口服抗生素7-10天和吉诺通（强力稀化粘素）1个月以上。

2．观察及效果评价：术后2周、4周、6周、8周、3个月对双侧术腔进行鼻内窥镜检查，观察术腔状况，包括水肿、囊泡、息肉、肉芽形成、是否粘连及上皮化情况等并给予必要处理。术腔形态使用视频打印机记录。疗效评价标准按照中华耳鼻咽喉科学会1997年制定的海口标准。

结果

一、一、实验组（16侧）：术腔的粘膜水肿、囊泡生成均比对照侧明显减轻

其中6侧（37.5%）在应用一次Merogel 2周后完全上皮化；8例（50%）在第二次应用Merogel后，即第4周完全上皮化，均无须进一步处理，达到临床治愈，占87.5%。1例（6.25%）在2次应用后仍有较多囊泡和新生息肉，再次经近1个月的术腔处理后，基本上皮化，也可计为临床治愈。1例（6.25%）虽经超过3个月的连续术腔处理和综合性治疗，主观症状改善，但术腔大面积息肉样粘膜水肿难以控制，属好转。因此实验组疗效可计为：治愈93.75%，好转6.25% , 平均上皮化时间为3.4周。

二、二、对照组（16侧）：术腔上皮化过程比对照侧明显延长，全部病人都经

过4-12个月的术腔处理和综合性治疗，其中完成术腔上皮化的时间分别为第4周1侧（6.25%），第6周3侧（18.75%），第8周9侧（56.25%），第12周1侧（6.25%），属临床治愈。超过12周且尚未完全上皮化2侧（12.5%），但症状明显改善，属好转。因此对照组疗效可计为：治愈87.5%，好转12.5%，平均上皮化时间为8.3周。

讨论

一．关于Merogel ：Merogel的主要成分是透明质酸，透明质酸（或Hyaluronan）是机体内自然存在的一种高分子多糖类物质，是许多结构的细胞外基质中正常成分，它由β1-2和β1-4糖化键连接二糖单位和葡萄糖醛酸组成，有良好的生物相容性和生物降解的特性，在水合、多糖聚合、细胞分化、血管生成等许多生物过程中，它担负着重要角色。它还紧贴于细胞膜作为保护剂，在细胞运动和细胞间的相互作用中起着极其重要的作用。它可通过自由基清除和蛋白质排除的特性为保护细胞和细胞外基质抵御自由基和水解蛋白的损害[3]。

二．透明质酸的应用范围：在过去的二十年，透明质酸在促进外伤愈合过程中的作用受到广泛重视，特别是在胎儿伤口愈合和成人无疤痕外伤愈合研究中显示了优势。这些外伤模型的研究表明：在外伤后的组织重建中，透明质酸通过刺激和诱导细胞的运动、活性来调节和改善组织愈合及其临近组织间细胞的结构和功能，并为有序胶原纤维提供适宜的环境，减少胶原纤维的厚度、增加伤口伸张力、疤痕纤维少、愈合质量高、并可缩短愈合时间。临床研究结果表明其主要特点为：预防腹腔手术后粘连、提高关节润滑和活动度、缓解疼痛等，此外还广泛应用于烧伤、慢性溃疡、皮肤重建、美容和整形手术中[4]。

三．透明质酸在耳鼻咽喉科的应用：Merogel在耳鼻咽喉科范围的应用主要集中在中耳手术，研究表明，Merogel的酯化形式非常象海绵，所以可作为中耳的填塞和支撑材料。同时Merogel显示出较好的组织相容性且无耳毒性，可以促进鼓室血管、连接组织和新骨组织的形成，其在中耳的吸收时间为6-8周。手术后6周与对照组比较，在500-4000Hz的音频范围内有明显的听力提高[5,6]。

目前Merogel的研究使用范围扩展到鼻腔鼻窦手术后的促进创面愈合和减少术腔粘连等方面，这一直是困扰鼻科医生的临床难题。我们获得美国Xomed公司提供的Merogel成品，对16例（32侧）内窥镜鼻窦手术后的病人进行了对比观察，结果表明应用Merogel侧术腔上皮化的平均时间为3.4周，对照侧术腔上皮化的平均时间为8.3周，，愈合时间明显缩短。因此认为，Merogel是内窥镜鼻窦手术后非常有效的局部促愈合填塞物。

四．内窥镜鼻窦手术后使用Merogel的注意事项：在使用Merogel时应注意以下几点：（1）不宜在手术后立即使用，最好在出院前（手术后7-8天）作术腔彻底清理后使用。（2）术腔清理后将Merogel平铺于术腔粘膜表面，用庆大霉素和地塞米松混合液喷洒使其完全湿润并呈胶胨状。（3）出院后2星期内必须保证术腔填塞物的持续湿润，即使用庆大霉素和地塞米松混合液每日三次鼻腔滴入。（4）不必作术腔冲洗，以免填塞物被冲掉。（5）局部类固醇药物（如辅舒良等）以及全身用药（如抗生素、粘液促排剂等）不能减免。（6）2周后应返回医院复诊，在内窥镜下清理术腔，并再次更换Merogel。通常2次更换即可完成术后治疗。（7）Merogel较为昂贵，应注意选择使用对象，并在使用前向病人明确使用目的、方法、时间、必要性和价格等问题。

参考文献

1．  1．  许庚，李源，谢民强，等. 功能性内窥镜鼻窦手术后粘膜转归阶段的划分及处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志，1999，35：302-305。

2．  2．  韩德民，周兵，刘华超，等. 1000例鼻内窥镜手术疗效分析。中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：358-360。

3．  3．  Laurent UBG, Reed RK. Turmover of Hyaluronan in the tissues. Adv Drug Deliv Rev, 1991;7:237-256.

4．  4．  Longaker MT. Studies in fetal wound healing. A prolonged pesence of hyaluronic acid characterized wound fluid. Ann Surg.1991，213:292-296.

5．  5．  Martinni A, Morra B. Use of a hyaluronan-based biomembrane in the treatment of chronic cholesteatomatous otitis media. Am J Otol, 2000，21:468-473

6．  6．  Bager SD, Holmquist J, Mendel U. Hyauronic acid in middle ear surgery. Am J Otol, 1993，14:501-506.