鼾症：莫让呼噜震天地

Diagnosis and treatment of pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome
ZHANG Fen-ge MIAO Dong-sheng CHANG Ying-zhan ZHANG lan HF Fei WANG Xu-ping
(Department of Otolaryngology, 81 hospital of PLA , Nanjing 210002, China)
[ Abstract ] Objective To access the causes、clinical feature、 diagnosis and treament of pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS)
and analyze characteristics of polysomnography(PSG). Methods Nasal and
pharyngeal cavity examination 、 nasal endoscopic examination and sleep breathing studies were performed in 25 cases with suspected complaints and signs. Results Most of them had marked history about snore, sleep apnea and signs of upper Airway obstruction . Polysomnography (PSG) was gived to 25 cases who was proved 1 case with primary snore, 2 cases with upper airway resistance syndrome, 22 causes wish OSAHS. Conclution Pediatric upper airway obstruction usual was cased by enlargement of tonsil and adenoid . Many clinical feature and PSG of pediatric OSAHS are different from adult OSAHS.
[ Key words ] Sleep apnea, obstructive; Child; Polysomnography;

OSAHS是常见的睡眠呼吸疾患之一。上世纪70年代就已引起临床医生的关注，近些年来进展很快。儿童处在生长发育时期，由于代谢、生理方面的特点，儿童的OSAHS在病因、临床表现、诊断标准、治疗方法及预后方面与成人相比较存在一定差别，尚需进一步探讨研究。流行病学调查表明儿童OSAHS的患病率约为1-2%左右，发病率比较高。 OSAHS可引起儿童心、肺、脑等重要器官疾病，影响儿童生长发育。因此治疗睡眠呼吸紊乱在儿童期具有特别重要的意义，必须引起医生和家长的重视，及时诊治。
1 临床 资料
1．1 一般资料：01年1月至03年12月我科收治疑为OSAHS儿童25例，其 中男17例，女8例；年龄4—12岁，平均6.5岁。夜间睡眠时打鼾25例，睡眠不安、憋气、张口呼吸22例，口鼻粘脓性分泌物多8例，腺样体面容3例。体重指数BMI 32.8（≥30为肥胖）1例；BMI 27.2（26-29为超重）1例；其余23例均为正常（≤25），BMI 在13.8—24.5范围，与同龄健康儿童相比显得身材矮小、体重偏轻。
1．2 鼻、咽腔常规及内窥镜检查发现扁桃体、腺样体均肥大者16例；仅扁桃体 肥大6例，腺样体肥大3例。鼻内窥镜下看到腺样体堵塞后鼻孔三分之一者2例，堵塞后鼻孔三分之二者12例，堵塞三分之二以上者5例。腭扁桃体I 度肥大3例， Ⅱ+ Ⅲ度肥大19例。
1．3 手术情况：对22例OSAHS患儿进行了手术治疗，13例同时进行了扁桃体切除和腺样体括除术，3例腺样体括除术，6例扁桃体切除术。
1．4 PSG监测 情况： 本组25例儿童均进行了该监测，22例OSAHS患儿中有8例术后进行了PSG复查。
2 结果
2 . 1 PSG监测结果：单纯鼾症1例，上气道阻力综合征2例，OSAHS 有 22例。OSAHS患儿PSG监测特点：1. 22例患儿微觉醒指数为23.1+1.4，呼吸暂停、低通气等呼吸紊乱事件伴随微觉醒发生次数较少，以自发性觉醒为多。2. 脑电图显示睡眠结构的变化为；Ⅰ期浅睡眠增多 约30%左右；Ⅱ期睡眠 约 31 % 左右；Ⅲ+Ⅳ期睡眠约19%左右；快速动眼睡眠期 约15-20% ，但无缺失。表明患儿睡眠有效率下降，与成人相比程度稍轻。3. 22例患儿中15例的呼吸紊乱以低通气为主，伴有数量不等的呼吸暂停发作，出现阶段性低氧血症。
2． 2 手术疗效：22例手术切除腺样体、扁桃体的患儿术后上气道阻塞症状缓解，鼾声明显减小，无明显张口呼吸，呼吸暂停。术后有8例患儿进行了PSG复查显示没有口鼻气流的暂停，仅有少量低通气出现，没有明显血氧饱和度下降。手术疗效极好。
3 讨论
3 . 1 病因：处于生长发育期的儿童随着抗病防御功能的增强，鼻咽部、口咽部淋巴组织十分丰富，在局部构成了强大的淋巴关卡。淋巴环中的腺样体、腭扁桃体正常大小时是不会出现鼻咽腔、咽腔阻塞的。但当这些部位反复发炎时，炎症可刺激腺样体、扁桃体出现增生肥大。过度肥大的腺样体向前可堵塞后鼻孔，出现吸气阻力增加、张口呼吸、粘脓性分泌物增多等鼻咽部阻塞症状。腺样体肥大的儿童常伴有腭扁桃体肥大， II-III度肥大的扁桃体使咽侧壁向中部膨出，口咽部左右径缩小，间隙变窄，形成咽阻塞。上气道鼻咽、口咽部的局限性阻塞是儿童OSAHS的最多见的发病原因。
此外 鼻腔狭窄阻塞可诱发和加重儿童OSAHS［1］［2] 。儿童期是呼吸模式形成的重要阶段。睡眠中采取经鼻呼吸时，气流通过鼻腔产生的神经反射可使咽部开大肌兴奋扩大咽腔。当鼻腔和鼻咽部阻塞出现张口呼吸时，咽部开大肌的作用明显减弱，咽气道狭窄。因此，鼻阻塞是产生儿童OSAHS的因素之一。引起鼻塞的常见鼻部疾患有变应性鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎等。
引起儿童OSAHS的其他病因还有颌面畸形、下颌后缩、神经肌肉疾病、喉软化症、巨舌症等。
儿童发生OSAHA的原因与成人比较更多见于腺样体和（或）扁桃体肥大。
3． 2 诊断
儿童由于在呼吸生理、睡眠觉醒等方面与成人有一定差异, 因此患儿在临床表现、诊断标准等方面也有自己的特点。
临床表现：夜间睡眠时打鼾，不安，张口呼吸，部分患儿出现夜惊、夜啼、遗尿等。白天嗜睡并不多见，部分患儿表现为多动、烦躁、注意力不太集中。发育迟缓是生长期儿童OSAHS的主要特征之一，部分儿童表现为身材矮小、体重偏轻、食欲不振，病态肥胖儿OSAHS的发病率相对增多。腺样体面容约在15%的 OSAHS患儿中出现。
常规鼻腔、口咽部检查可发现鼻腔疾患及扁桃体肥大。
头颅侧位片及鼻咽部内窥镜检查可了解腺样体肥大情况。
PSG监测是诊断儿童OSAHS的重要方法。通过监测可明确诊断睡眠相关呼吸紊乱的类型，OSAHS患儿病情严重程度和疗效观察。儿童的诊断标准在国内尚未统一，如采用成人标准来诊断儿童的OSAHS，很可能会造成一部分患儿的漏诊。参考2002年4月杭州OSAHS专题会议上同仁医院草案中儿童诊断标准［3］，结合国内外文献资料，将儿童阻塞性呼吸紊乱事件定义为睡眠过程中口鼻气流量较基础水平降低50%以上>=6s，伴血氧饱和度下降>= 4%为低通气；口鼻气流停止>=6s为呼吸暂停；以呼吸暂停指数A1>=1次/小时，或呼吸暂停低通气指数AHI>=5次/小时，伴最低血氧饱和度LsaO2<92%，作为儿童OSAHS的诊断标准。儿童OSAHS的PSG监测与成人患者PSG比较有以下差别：儿童主要表现以阻塞性低通气伴有数量不等的呼吸暂停发作，阶段性低血氧为主要特征。呼吸紊乱以低通气为主，伴随有数量不多的呼吸暂停发生。睡眠结构的变化为浅睡眠及微觉醒增多，深睡眠及快动眼睡眠减少［4］［5］。
根据以上病史、局部及内窥镜检查和PSG监测，诊断就可出。
3． 治疗
儿童OSAHS一旦诊断明确，必需及时治疗，减少发育迟缓等严重并发症的出现。治疗原则：
早期治疗： 流行病学调查表明3-6岁是儿童腺样体、扁桃体肥大患病率较高的年龄区段。因此，必须重视3-6岁这一年龄段患儿的早期治疗 。
以手术为主：腺样体、腭扁桃体肥大是引起上气道局限性阻塞的最常见原因。手术切除肥大的腺样体和腭扁桃体是解除鼻咽部、口咽部阻塞的最有效和首选的方法［6］。手术有效率在90%以上。术后临床症状及PSG复查各项指明显改善，预后很好。手术年龄的选择：传统观念4岁以上进行手术。近些年来国内外报道主张只要有睡眠呼吸障碍的症状，论断明确就可手术。国内已有对一岁多的患儿进行手术的报告。对年龄很小的患儿和重度OSAHS患儿，术前使用CPAP可以使其安全度过围手术期，不必太拘于年龄的限制。术式选择可根据腺样体、扁桃体肥大情况选择同时切除或单独切除扁桃体或腺样体。有条件、有设备的医院也可采用低温等离子进行腺样体、扁桃体消融术。
CPAP治疗可用于不具备手术条件的患儿或少数手术后仍存在睡眠呼吸暂停的患儿，患儿经CPAP治疗后睡眠时的低氧、呼吸暂停可明显缓解。
要重视对引起鼻塞的鼻部疾患进行治疗。对颌面畸形、下颌后缩等病因进行治疗。
参考文 献
1 谷庆隆， 张庆丰。鼻塞对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发病影响的研究。临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（4）：213—214。
2 阎承先。小儿耳鼻咽喉科学。天津：天津科学技术出 版社，2000，973—978。
3 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）。中华耳鼻咽喉科杂志，2002 ，37：403—404。
4 刘大波，钟建文，罗绍鹏，等。小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床及睡眠呼吸特征。中华儿科杂志，2003 ，41（1）：31—34。
5 刘大波，周丽枫，钟建文，等。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征儿童睡眠结构的改变。中华儿科杂志，42（4）284—286。
6 马敬，徐学海，钟 翠萍，等。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗。临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（6）：368—369。