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精神性灼口综合征心理治疗的临床观察
发表：(2006-08-12 10:32);  最后修改:2006-08-12 10:33;  栏目：[专业文献]
作者：;  【阅读：3251】  【留言】 【繁體】
 灼口综合症（Burning month syndrome  BMS）的心理学因素已经很明确，许多的研究都证明了二者间的相关性[1]；然而，心理障碍所引起的精神和躯体症状往往是以某个器官（如心脏、胃肠道）功能障碍或异常感觉为主的全身性的功能性紊乱综合症；在我们的前期对BMS患者的研究中，同样发现BMS患者存在着多项心因性躯体症状，并认为是否存在这些症状可以作为判断精神性BMS的诊断依据。[2]本研究对精神性BMS患者进行精神类药物为主的心理治疗，观察口腔和躯体症状的变化情况，现报道如下：
材料与方法
1.研究对象：
    本研究对2000年12月以前治疗结束的精神性BMS患者，治疗过程连续，临床资料完整的患者，共55例，其中男15 例，女40例，年龄34~70 岁，平均54.5 岁。
2.病例选择标准：
    纳入精神性BMS并进行心理治疗患者的依据是；⑴慢性病史，症状符合BMS的诊断标准，至少在三个月以上；⑵经常规检查没有器质性病理变化；⑶经正规的对症或非精神类药物治疗无效；⑷有明显的心理诱发因素的存在；⑸伴有多种的心因性躯体化症状[2]；⑹心理学量表提示有焦虑或/和抑郁倾向（本研究将SAS或/和SDS量表总分大于40纳入治疗对象）；⑺抗焦虑药物（如氯硝安定、佳乐定）明显有效；
    纳入本组病例的标准是：⑴符合上述诊断标准的患者；⑵完成全程的心理药物治疗；⑶有定期随访记录的患者；
3.治疗方法：
    由于心理治疗与一般的常规治疗有本质上的区别，它是一个长期的，程序性和持续性的，方法多样的综合性的治疗；治疗效果的个体差异很大，在现阶段，患者因观念上的原因往往不能很好的配合，由于药物中断治疗，对疾病怀疑的态度，以致治疗效果不理想的情况屡见不鲜。我们的治疗方法有：
3.1.心理疏导：建立良好的医患关系，互相信任，单独交谈，了解可能存在的心理背景因素，进行分析，解释，引导，保证[3]；
3.2.抗焦虑药物治疗：焦虑与抑郁往往同时存在，然而抗焦虑药物常常起效快，在心理药物的使用中扮演了重要的角色；我们在临床上常用的是氯硝安定（湖南洞庭药业股份有限公司，2mg/片），也可以用佳乐安定、罗拉。根据年龄和全身情况，从1~2mg开始，在二周内增加至治疗量4mg/日；全程服用；
3.3.抗抑郁药物治疗：以往的治疗常常采用第一代单胺氧化酶抑制剂和第二代三环类抗抑郁药，但是患者往往因为副作用大而终止治疗，我们采用的是第三代药物（5—羟色胺摄取抑制剂  SSRI）百忧解（美国Lilly亚洲公司提供，20mg/胶囊），其最大的优点是效果同三环类抗抑郁药相似，但副作用很轻，患者容易接受；每天给予1粒（20mg）；与其他的抗抑郁药物一样，它的起效要在三周以后。
    以上二种药物同时应用，由于抗焦虑药物起效快，所以患者的症状迅速缓解，身患者增加了心理药物治疗的信心，一般在1~3个月患者的口腔和全身症状可以得到控制，继续维持三个月后开始逐渐减药，一般需要3~6个月。对停药后有反复的患者单纯使用抗焦虑药物仍然有效。
3.4.辅助治疗：嘱养成良好的生活习惯，坚持适当的体育锻炼，避免经常性的自我口腔检查，适当使用维生素和谷维素调节植物神经。
4.评定标准：我们以口腔症状的变化来评定；
治愈：口腔症状全部消失，停药在半年以上无复发；
显效：口腔症状全部或基本消失，停药后偶然有轻度不适感；
有效：口腔症状部分缓解，停药后经常有反复，但症状较原来轻；
无效：口腔症状无变化或加重；
5.随访与统计：所有患者都经过全程的心理治疗，并且在治疗的1、3、6、12个月进行治疗过程的观察；治疗结束后进行跟踪随访，以减药开始时计算，随访期在0.5~2年，平均1.2年；
结果
1.治疗情况：55例中，有1例仅仅采用了心理疏导后症状消失，5例单纯使用氯硝安定治疗，有1例曾经因为胃肠神经官能症经过心理药物治疗，本次是复治；其余患者均经过上述的联合、全程治疗。
2.口腔症状的变化：按上述评定标准，治愈10例（18.1%），显效30例（54.5%），有效11例（20%），无效4例（7.4）；总有效率为92.6%。
3.心因性躯体症状的变化：所有患者24项心因性躯体化症状均有明显的改善，治疗前后对照，经统计学处理均有显著的差异（p<0.001）；见表 1。其中最明显的改善是睡眠障碍的各项症状、其次是情绪方面的改善（容易激动、情绪低落、烦恼、消极观念、易紧张等）、再次是躯体症状的改善（头昏脑胀、各种躯体不适、容易疲劳、不想动、腰酸背痛等）、变化较少的是易哭泣、耳鸣、记忆衰退等；

讨论
    BMS的发生机制复杂，由于目前对BMS的诊断标准不统一、发病机制学说众多，常规治疗效果不满意，因此在口腔科的临床上是一类疑难疾病。随着近年来医学心理学的迅速兴起，以及新的心理学理论的出现和新型的心理药物的不断产生（低副作用高效益），心理行为治疗在各学科中的应用已解决了许多过去认为难以治愈的疾病。同样对于BMS来说，目前关于心理因素学说已越来越受到人们的关注和重视，许多国内外的文献均报道BMS存在着明显的心理问题，[1]在我们的前期的研究中，已经发现精神性BMS存在着许多心理学相关的因素，如93%存在着心理学负性心理背景因素，大部分患者存在多项的心因性躯体化症状（其中睡眠障碍最多见，其他有容易疲劳、记忆力减退、烦恼、虚弱感、各种躯体不适感、腰酸背痛），心理学量表（自评焦虑量表 SAS、自评抑郁量表  SDS、症状自评量表 SCL90）提示有明显抑郁和焦虑倾向；长期的口腔慢性疼痛症状以及常规药物治疗无效。以上这些都提示有心理治疗的适应症，除口腔典型的症状外，还同时存在多项的躯体化症状，[2]
    目前BMS 的心理行为治疗的方法很多，已经报道的有心理疏导、认知治疗、  行为治疗和心理药物治疗，并且已经取得一些进展；但是，由于采用的方法比较单一，报道的效果不一致；有长期随访的大样本综合治疗的报道尚未见到；石小新等[4]报道对舌痛症患者采用心理疏导加辅助药物治疗的治愈率为 23.03％，明显好转27.63％；Lamey认为[5]，如果患者对医生有信心，则心理疏导治疗成功率可达70%，许多患者往往通过初步的治疗就明显好转。吴国英等[7]给予BMS患者心理疏导后，有效率达到80％；陶人川等[6]对16例BMS患者进行认知指导，发现疼痛缓解率实验组高于对照组（<0.05）；Grushka等[8]采用了氯硝安定治疗，从低计量0.25mg/天开始，每周增加0.25mg，治疗后的疼痛指数从 7.0± 1.9降低到3.9±3.4，70%患者有明显效果。从我们的研究结果看，心理治疗的总有效率达到92.6%，而且显效和治愈率达到了72.6%；躯体化症状在治疗后明显缓解或消失（P<0.001)，在停药后较长时间内无明显复发现象。
    心理治疗不同于一般常规的药物治疗，首先必须建立良好的医患关系，使患者信任你对他的疾病作出容易接受的解释，区别与精神病的关系，树立能够治疗好的信心和决心；本组有1例由于邻居小孩曾经偷藏放射性物质，长期存在恐癌情绪，后出现舌痛症，经过耐心的心理疏导后，没有用药而治愈；本组无效的患者均为医务人员和复治患者，前者对心理药物的不良反应看的过重，不能配合程序性的长期服药，经常更换药物，以致疗效不好；后者可能是对心理药物不敏感，信心不足，从心理学治疗角度来说，复治的效果较首次差，而且治疗时间要长1倍，患者难以接受。我们认为，对于符合心理治疗的患者，必须遵循长期的，程序性的，持续性的，方法多样的综合性治疗的原则。
    关于心理药物选择和剂量问题，我们强调个体化和因人因病而言，氯硝安定的剂量必须从小到大，特别是老年人，逐渐的适应，逐渐加大剂量，我们的体会 4mg/日是比较适当的治疗剂量，从初始剂量到治疗量一般在0.5~1个月，该药的主要作用是抗焦虑和改善睡眠作用，在治疗量，大部分患者的异常症状得到明显的改善，其最大的副作用是在服药的早期出现嗜睡和行动不稳，一般在1个月后逐渐消失，逐渐增量方法会减轻这些副作用。百忧解（Prozac）选择性5 -HT回收抑制剂（SSRIs），是第三代抗抑郁药物，口服吸收完全，半衰期长（1~3天），其代谢产物亦有活性作用，半衰期可达1~3周，一般每天服用一次（粒），20mg，偶尔漏服不影响效果；见效一般在3周左右，除明显改善患者的口腔和躯体症状外，改善患者的抑郁和焦虑情绪，兴奋性增高使工作、生活的质量明显提高，改善睡眠，在我们的临床上发现，有1例伴有多发性甲状腺肿瘤患者经过治疗后胀块明显缩小，有些患者多年的颈椎病和头痛消失，这些现象尚需探讨。尽管百忧解有许多副作用，但是均较轻微，我们见到的大多为早期的胃肠道反应，一般在半月后缓解，少数的兴奋性增高被氯硝安定所掩盖，男性患者部分有性欲减退，没有严重的精神症状出现。因此，我们认为常规剂量的应用是安全的。由于该药物的半衰期长，所以减药容易，我们一般在症状控制后3个月开始减药，半个月减一次，从隔天用药，一直到一次/周；最后停药。
    关于心理治疗的其它问题，对于心理治疗的患者，必须建立病历档案，保持与患者的密切联系，随时了解患者的心理情绪，治疗的效果，药物副作用的情况，服药情况，进行详细的记录；根据情况随时调整药物的剂量，如果SDS的分值在50以上，而且可疑典型的抑郁症，或者经过药物治疗效果不明显的，随时请精神科医生配合治疗，更换药物，并防止自杀行为的发生；我们有1例严重的紧张性咬牙，口腔不适伴明显的抑郁患者，SAS，SDS均高于50，经过上述治疗 3周，无明显效果，后经过精神科医生会诊，加用德巴金（精神类药物）1周后，症状完全消失。因此，我们认为，对于BMS的心理治疗，必须与心理科或精神科医生的合作；由于患者的主要症状在口腔，患者常常不愿意去精神科治疗，所以，专科医生 应该了解一些心理学的理论和治疗方法是有益的，因为有25%左右的心理障碍患者在综合性医院求医，有些由于不能明确诊断而使得治疗效果不好，临床医师对此应引起高度的重视。    
表1：BMS患者心因性躯体症状改善情况观察（n=55）
躯体症状 治疗前（例/%） 治疗后（例/%） 躯体症状 治疗后（例/%） 治疗后（例/%）
入时困难 24（44） 2（3.6） 虚弱感 24（44） 8（14.5）
梦多易醒 24（44） 1（1.8） 各种躯体不适 22（40） 6（10.9）
早醒 24（44） 9（16） 肢体麻木 14（25） 5（9.8）
睡眠过多 10（18） 1（1.8） 容易疲劳、不想动 30（54.5） 9（16）
容易激动 30（55） 4（7.3） 记忆衰退 24（44） 13（23.6）
情绪低落 20（36） 6（10.9） 头疼 22（40） 4（7.3）
烦恼 26（47） 4（7.3） 颈肌僵硬感 18（33） 7（12.7）
易紧张 30（54.5） 7（12.7） 耳鸣 12（22） 6（10.9）
易哭泣 16（29） 7（12.7） 体重减轻 10（18） 4（7.3）
兴奋减少、恐惧 16（29） 7（12.7） 性欲减退 18（33） 12（21.8）
消极观念 14（25） 1（1.8） 注意力不集中 16（29） 7（12.7）
头昏脑胀 24（44） 2（3.6） 腰酸背痛 34（61） 7（12.7）

参考文献
1.李幼华、李乐乐、游士奇.精神性灼口综合症的心理学研究进展（综述）.
                     国际华人牙科杂志；2001.1（1）:63
2.李幼华、李乐乐、胡珍玉.灼口综合症与心因性躯体症状的临床观察
                    华西口腔医学杂志；2001.19（3）：195
3.张明岛，陈福国（主编）.医学心理学  第一版，上海，上海科学技术出版社 p159
4.石小新，郑际烈.舌痛症患者的心理因素分析与治疗（附152例报告）
                   临床口腔医学杂志；1999； （15）3：159
5. Bergdahl J; Anneroth G; Perris H； Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth  syndrome: a controlled study.  J Oral Pathol Med 1995 May;24(5):213-5
6.陶人川，李秉琦，曾光明； 灼口综合征患者认知指导初探；
                     临床口腔医学杂志；1999；（15）1：39
7.吴国英、范媛. 灼口综合征患者的社会心理因素分析及治疗
                    南京医科大学学报.-2000；20(6).-471-472
8.Grushka M, Epstein J, Mott A. An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 Nov;86(5):557-61
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