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研究精神科谵妄病人的临床特征以及诱发谵妄的危险因素，旨在为谵妄的早期发现、早期诊断和治疗提供参考依据。方法 分析 30例符合DSM-Ⅳ谵妄诊断标准的精神科病人临床资料，以DSS为入组筛选工具和谵妄临床特征及其演变过程的再评估工具，并与同年龄、同性别、同诊断的 30例同期住院的非谵妄病人进行比较。结果 谵妄组患者注意力障碍、行为障碍、精神运动性兴奋、定向力障碍、认知障碍的DSS评分为0的百分比分别为 100%、90%、86.7%、86.2%及76.6%。谵妄组患者在白细胞增高、中性粒细胞分类增高、HCT增高、血肌酐增高、血钾降低方面与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。结论 精神科病人谵妄的核心症状是注意力障碍、行为障碍、精神运动性兴奋、定向力障碍、认知障碍。感染、红细胞压积 (HCT)增高、血肌酐增高、血钾降低为谵妄发生的危险因素。
谵妄是综合医院中常见的一种脑器质性综合征，在精神科临床中也并非少见。由于其病情表现较重，具有一定的生命危险，所以应给予重视。然而目前国内这方面的研究较少。本研究对精神科谵妄病人的临床特征以及诱发谵妄的危险因素进行回顾性分析，旨在为谵妄的早期发现、早期诊断和治疗提供参考依据，以提高诊疗水平，降低死亡率。
1 资料和方法
1.1 资料 收集1993年8月至1998年8月在北京安定医院合并症病区住院期间发生谵妄状态、资料保存完整的30例病人的临床资料，所有病例均符合DSM-Ⅳ谵妄的诊断标准。一般情况：共有30例病人发生谵妄，均为男性。年龄17～19岁，平均 (35.6±11.6)岁。其中工人14例，干部9例，学生2例，农民1例，无业4例。精神疾病诊断：精神分裂症12例(40%)，情感性精神障碍-躁狂发作13例(43.33%)，躯体疾病伴发精神障碍1例(3.33%)，器质性精神障碍4例(13.33%)。合并躯体疾病的情况：感染(主要为尿路感染及呼吸道感染)共13例，占43.3%；脱水13例，占43.3%，钾低5例，占16.7%，散脑2例，占6.7%，心血管系统疾病1例，占3.3%，肺癌1例，占3.3%。
1.2 方法 由2名副主任医师共同根据病历资料回顾性评定病人谵妄过程，以DSS［1］作为谵妄临床特征及严重程度的评定工具。谵妄量表的评定内容包括13项，即行为变化出现的速度；病情24小时的波动情况；睡眠-觉醒障碍；幻觉；不适宜的行为；意识水平；精神运动性兴奋水平；思维松散、破裂；注意力；语言的清晰度；对环境的错觉；定向力；构建能力-钟表绘画。每一项评定值为0～3分，总分值为0～39分。0分表示谵妄的程度最重，3分代表正常。
随机选择年龄、性别、病程、住院时间和次数及诊断相匹配的30例病人作为对照组，以考察与谵妄发生可能有关的危险因素。
资料统计采用SPSS 7.5统计学软件系统进行χ2检验及t检验等。
2 结果
2.1 谵妄量表(DSS)［1］评定谵妄的临床特征及演变过程 如表1所示。
2.2 危险因素 30例谵妄患者与对照组进行比较的结果如表2所示，仅列出有显著意义的因素。
表1 谵妄状态的精神症状特点
| 项 目 |
严重0分 |
中度1分 |
轻度2分 |
| |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
| 行为变化出现的速度 |
27(90) |
3(10) |
| 病情24小时波动情况 |
27(90) |
3(10) |
| 睡眠-觉醒周期紊乱 |
23(76.6) |
7(23.3) |
| 幻觉、错觉 |
23(76.6) |
6(20) |
1(3.3) |
| 不适宜的行为 |
27(90) |
3(10) |
|
| 意识障碍水平 |
10(33.3) |
19(63.3) |
1(3.3) |
| 精神运动兴奋水平 |
26(86.7) |
4(13.3) |
| 思维不连贯 |
20(66) |
10(33) |
| 注意力障碍 |
30(100) |
| 言语清晰程度 |
18(60) |
12(40) |
| 定向力障碍 |
26(86.2) |
4(13.3) |
| 识钟表 |
29(96.7) |
1(3.3) |
表2 谵妄组与对照组之间的比较(n)
| |
谵妄组 |
对照组 |
| 白细胞增高 |
152) |
3 |
| 中性粒分类增高 |
252) |
8 |
| 红细胞压积增高 |
92) |
1 |
| 血肌酐增高 |
92) |
1 |
| 血钾降低 |
51) |
0 |
1)经χ2检验，与对照组比较，P＜0.05
2)经χ2检验，与对照组比较，P＜0.01
3 讨论
从本文的病例资料分析，精神科病人出现谵妄的特点为起病快，发展迅速，症状波动明显，一天之中就可有意识清醒期及重度混浊期，睡眠-觉醒周期明显紊乱。注意力障碍较突出，表现为注意力难以唤起或注意力保持困难。伴有幻觉、错觉等知觉障碍，精神运动性兴奋水平增高，行为紊乱，有时伴有恐怖、焦虑的情绪，常有无目的、重复、摸索动作或奔逃等行为。这与DSM-IV中谵妄的描述性诊断标准相符合［2］。也提示精神疾病出现的谵妄状态与其它疾病导致的谵妄状态在临床表现上类似。
本研究还发现精神科病人发生谵妄与高血肌酐、低钾、白细胞数增高、中性粒细胞分类增高，红细胞压积(HCT)增高等躯体因素有关。这些因素说明，机体内环境稳定失衡引起广泛的脑细胞内代谢障碍是谵妄的发病机制［5］。提示精神科医生应注意病人的躯体情况，对有意识障碍的精神病人要及时做有关的实验室检查。精神科病人在缺乏脑器质性损害的情况下，由于脱水，感染，免疫力下降等躯体因素的影响，可出现一过性意识障碍，临床表现为谵妄状态。由于精神病人往往缺乏主诉，在病史又不清楚时常给诊断及鉴别诊断造成困难。
精神分裂症是在意识清晰的基础上出现的认知、情感和意志行为障碍，一般不出现意识障碍。但本研究中有12例精神分裂症病人发生意识障碍和谵妄，分析表明，此类病人易在幻觉、妄想的影响下，拒食拒水引起水、电解质平衡紊乱。或因长期进食没有营养的食物，引起维生素和蛋白质缺乏，使机体抵抗力下降，罹患各种感染。这些因素均可导致广泛脑细胞内脱水、缺氧、代谢障碍而成为精神分裂症病人出现意识障碍和谵妄状态的原因。传统的精神病学教科书上认为：“某些精神分裂症、躁郁症也往往伴有意识障碍”［3］。通过本文的对照研究，我们认为精神分裂症作为一种功能性精神病，其疾病本身不会引起意识障碍。如果精神分裂症病人出现了意识障碍，一定要注意查找伴发的躯体生物学因素，并迅速给予有针对性的治疗，以免造成诊断的混淆和处理的盲目性。
本研究中有13例躁狂病人发生谵妄，均与躯体因素有关。严重躁狂的病人，由于躯体的过度活动、不眠，饮水进食减少，可造成脱水、发热，感染等躯体异常，临床上出现谵妄状态，以往的诊断标准中称为“谵妄性躁狂”［4］。这种称法易使人误认为躁狂会引起谵妄，实际上躁狂病人出现谵妄乃源于躯体生物学因素。其中特别是脱水造成的红细胞压积增高，高血钠，血肌酐增高，可引起脑细胞脱水而诱发谵妄。这组病人兴奋躁动明显，必须在控制兴奋的同时给予补液、抗感染，纠正水、电解质失衡等处理。如果不注意躯体因素，单纯使用抗精神病药物有可能加重谵妄。
本文为一回顾性研究，样本未包括女病人，有关精神科病人发生谵妄的危险因素有待进行前瞻性研究来进一步探讨。
参考文献
1，Richard L, Strub F, William Black. The mental status examination in neurology (third edition). F. A. Daris Company,1993. 13～16
2，Washington DC. American Psychiatric Association, DSM-IV. 1987. 123～129
3，沈渔邨. 精神病学.第三版.北京：人民卫生出版社，1995.205～205
4，中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院. 中国精神疾病分类方案与诊断标准(第二版，修订版)，东南大学出版社，1995.37～38
5，John P, Blass, Karen A, et al. Delirium: phenomenology and diagnosis a neurobi ologic view. International Psychogeriatrics,1991,3(2): 121
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