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[45]！！！披着学术外皮的表演 （下）薛传恽
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发表：(2008-11-02 10:31);
最后修改:2008-11-02 10:45;
作者：薛传恽;
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第三份声明是在Teva 8月26日在欧盟神经学会第12届大会上发表了有关的实验结果及数据之后发表的。老P的这份声明除了又附上第一份声明的全文外，还加多了一段话：“六月份以及本星期（Teva）的这次宣布引来了PD界广泛的注意。因为至今并无药物可以推迟PD的发展。就是说，至今所有可用的治疗药物，包括A在内，都只是被批准作为舒缓PD症状而不是用作改变疾病内部原因的。对于任何一个宣称为可能具有神经保护作用的治疗方法，都需要受到非常仔细的评审。尤其是像这次这样大规模，这样复杂的试验，其结果可能是含糊，不明确的。我们会致力去完成这件事。"
奇怪得很啊，评审和批准都是FDA分内的事。FDA是政府管理全国药物和食品的唯一执掌决定权的机构。Teva也是分别向FDA以及欧盟的有关机构提出申请的。老P这个民间组织，这个非政府机构，提提建议，做些分析应该是可以的。怎么居然自己跳出来说自己要致力去完成这件“非常仔细的评审“？你是甚么身份？太自不量了吧？甚么原因令你如此冲动？如此头脑发昏？要去冲击政府部门的职和权？）
另一个值得批评的说法是：“对于任何一个被宣称为可能具有神经保护作用的治疗方法，都需要受到非常仔细的评审，尤其是像这次这样大规模，这样复杂的试验，其结果可能是含糊，不明确的。“ 是的，具有神经保护作用的治疗方法在FDA的PD药物清单上是没有的，但并不是说这类药物根本就不存在。远的有司来吉兰，后来有罗比尼罗和森福罗，都有很多论文从原理上论述他们具有神经保护作用，跟著还有相应的临床试验。但都由于试验上的技术原因，而未能得到证实。但是这方面的努力始终未曾中断过。连左旋多巴也摇摇晃晃地跑出来瞎扑腾，凑热闹，想给自己镀镀金（见我的博客文章）。倒是前几年雷沙吉林的临床试验很有实质成效。那次试验共有371名病人参加，为时一年。
这次试验的人数为1176，为前次人数的3倍。这次时间增为一年半。两方面因素都使采样（Sampling）数量增加。而实验的方法则和上一次一样。而对于同样的实验方法，采样的数量越多，所得的结果自然就越准确，置信度越高。这是统计数学的基本知识，连中学生都懂。参加的病人多了三倍（并不算多很多），也只是使工作量更大，并不会使工作变得更复杂，因为试验方法不变。但是老P却说：“尤其是像这次这样大规模，这样复杂的试验，其结果可能是含糊，不明确的。“ 由于试验方法是一样的，加大实验规模的实质只是增加采样数目，这样只会使试验结果更清晰，更准确，绝不会变得更含糊和不明确。如果试验人数增加的结果只是使结果更含糊不清，那何必把人数增加到那么多？老P是不是连中学的数学也没有学过？还口吐狂言说：“我们会致力完成这件事“。上次试验因为人数少，被说成是未经证实。现在试验人数多了，却又说是会使结果含糊，不明确。岂不是太自相矛盾了。请问，怎样试验才算对？还是说，只要是对Azilect的试验，怎样做你都不会满意的。大概只要有某些药物出来向FDA申请加上有神经保护作用的标签，你老P就一定会出来反对。这就叫“枪打出头鸟”。至于技术上的准绳，你似乎是没有的。老P上面所提到的那几条陈述，每条都带著那么明显的技术错误，你居然敢把它们拿出来讲。
老P的第四个声明发表于8月29日。从内容来看，他们还是在继续发功。（可能第三分声明的功力不够。第一第二份声明的功效已经在西班牙大会后自动消失了。）这份声明的内容大致如下。
老P建议：“PD各界暂时不要把药物A判定为具有潜在疾病治疗作用的药物。因为它只是一只被批准在市场作为舒缓PD症状的药物出售。除非这个大规模试验中的全部数据经过了正确的研究，经过了同行评估，然后登载在一份具有同行评审功能的学术刊物上。“
又说：“本周的报导说ADAGIO试验结果已经在一个科学会议上发表了。值得注意的是他们（Teva）已经确认他们已经完成了一个非常大规模，设计完善的的研究；研究一种抗PD药物对服用了它的PD患者的临床表现的改进能力。另一个值得注意的是研究者报告说，在研究一开始就服用1mg A的组群到了实验结束时的症状变差程度要优于半途开始服药的组群（这就是延迟服药法）。研究者的报告还说，给出的数据表明自始至终服用1mg A的组群在最后测试中都达到了三项主要指标。这是我们注意的最主要结果。“
“同样应该提请注意的是那些数据虽然很好，很鼓舞人心，但是仍未在科学界广为传播，更重要的是它们还没有送去作科学的同行评估（peer review）。这是一个科学成果能否成立的关键性步骤，直到最后刊登在有专业评审机制的学术刊物上。在此之前我们都不能肯定早期使用A进行治疗是否对由PD导致的运动障碍的病程带来长期的效益。经过对数据进行严苛(critical)的评审，对结果作出科学的表述。这样，临床医生才能较准确地确定他们是否以后应该改变自己的处方取向和改变对病人的建议。“
这样重要的一项结果自然是要经过同行评审的。评审需要科学化，结果的表述也需要科学化，文章应该如何刊登也都须有科学的标准。至于是否需要严苛，这个词就可圈可点了。它可以是指严谨，慎密，但也可能演变成吹毛求疵的刁难。所以老P说出这个话，到底是一句正常含义的表述，还是在暗示些甚么东西，不得而知。但是最重要的关键问题他却不提，那就是FDA的批准。正常情况下，FDA批准了，那就是一切都解决了。不管你什么专家进行多严苛，多挑剔的评论。最后能否被认可的决定权，在权威的FDA。如何评审，在什么条件下给予认可，或不认可，FDA自有安排。即使是FDA决定错了，做出更正的还必须是FDA。因为只有FDA才有做出裁决的法定权力。无论是是批准使用，或者是对药物的性能作出正确的描述，那都是FDA的权力和义务。没有别人可以合法取代。你老P在那里瞎嚷嚷什么？至于临床医生如何确定自己的处方取向，关键仍是看FDA如何决定及如何介绍。学术刊物上的论文，其作用只是提供更详尽的细节，和提供一个允许被评论的平台。
这里我还要再多说几句。一只药物即使再好，如果未得到FDA批准使用，美国医生不敢用，也不准用。Azilect的情况却非常特殊。它具有两方面的药效：1. 舒缓PD症状。2. 推迟病情发展。FDA在批准使用A时只批准了前一药效，没有批准后一药效。实际上两次临床试验所给出的推迟病情发展的结果（即后一药效）的测试精度相差并不大。参加测试的病人数目相比约是3倍，二者所得出的结果的测试精度大致相差就是31/2 = 1.7倍（误差若为随几）。再加上测试时间由一年变为1.5年，测试精度还能再提高一些。总共大概就是提高到2倍。也就是提高了1倍。差别不是太大的。所以第一次的测试结果也不是很不精确。但是FDA当时的确没有批准此药的第2种性能。具体细节我不清楚，大概是为了更严谨些罢。但是最具有“神力”的是当A被服用后，它的后一药效却并不会因为FDA未批准而不发挥作用。只是很多医生不说而已。在这个问题上，医生和病人的态度便又会出现差异。医生就会按照FDA公布的结果办事。就说A的作用就是舒缓症状。但是病人如果看过看过第一次的测试报告就可以清楚地看到，使用延迟服药法，的确看到了推迟病情发展的效果。而且FDA也明确地说过在无法从病理上来检查A的神经保护作用时，延迟服药法是一个合理的测试方法。（因此在这一次的新测试中才会继续沿用延迟服药法。）所以在第一次测试中得到的（A能推迟PD病情发展的）结论的可信度仍是很高的。因此PD病人就应该尽量及早利用这个“神力”。尽早服用A来推迟自己的病情发展，即使FDA还没有批准。这只药的副作用并不大，又是允许PD人服用的，只是FDA没说他有这个作用而已。但是FDA并不会禁止病人在服药时这样去想。病人吃药的时候想著用它去推迟病情的发展，这不算是犯法呀！何乐而不为呢！医生不敢说，病人却完全可以去这样考虑。何况现在又有了第二个更可靠的试验结果在支持。
至于老P为什么要花这么大的精力，搞这么大的动作。应该是一件很值得注意的事。所以我也注意看了一下他平时对一些问题的取态。除了以上四个声明外，我还发现了一些文章。
在一篇题为“帕金森药物治疗的曙光”的文章里，作者却花了最大的篇幅去介绍LD，而雷沙吉林只是在短短几行介绍MAO-B的药物时提到了A的名字，而且是摆在三只药的最后一名，没有任何介绍。在谈到LD时还在说，“LD仍旧是治疗PD的黄金标准“。我不知道现在还有多少人承认这一说法。LD充其量也只能是舒缓PD症状的效力最强，他所带来的，药物无法解决的严重副作用 --- 异动症 --- 却是远远远远超过一切其他药。现在有这么多可选的药物的情况下，他如何还配得上是黄金标准？顶多只能说是在PD后期必须使用的药物。而这篇文章还误导地说，“（血液中）低水平的LD会导致缓慢、僵硬和颤抖，高水平的LD就会导致异动症。“ 你敢说异动症是这样造成的吗？
08年7月23日还发表了一篇关于A的答读者问。在介绍A的时候，还强调：“LD才是最常用的PD治疗药物，.... A的出现并不意味著它可以取代LD ……。“
以上那些话一说出来，毛茸茸的狐狸尾巴就都露出来了。原来他所要争取的就是要把LD作为（保持为）最常用的药物，保持为黄金标准。
我相信，一旦Teva 向 FDA 的申请得到批准，A很快就会成为最常用的PD治疗药物，因为推迟PD病程发展将成为目前PD人最响往而又最现实可求的目标。大家会越来越明白，一旦发现了自己得了PD，就应该立即服用这只药。服用到甚么时候，目前看不出应该到甚么时候才是止境。这在客观上对LD的利益是一个巨大的冲击。老P到底为什么非要发表那四篇没有道理的声明？背后的隐情已经被最后这两篇文章反射出来了。在那些同行评审的活动中我估计也免不了会有人出来泼冷水，唱反调的。
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