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高位胆管损伤性狭窄的外科处理
由于外伤或医疗相关操作破坏胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤（BDI，Bile Duct Injury）。当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上水平引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。由于位置深在、解剖复杂，且常由于已经历过手术治疗局部粘连严重，高位胆管损伤性狭窄的外科处理需要一定的技术和经验。如处理不及时或不恰当，将会导致胆道持续狭窄、反复发作的胆管炎、继发性的胆汁性肝硬变或门脉高压，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。重视高位胆管损伤性狭窄的外科处理，是胆道外科临床实践的一个重大课题。
1.胆管损伤导致高位狭窄的原因分析
胆道损伤（BDI）的原因包括外伤和医源性损伤，前者多为刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断最常见。但由于胆道系统在腹部位置较深，故由外伤引起的损伤几率非常小。据Sawaya等统计肝外胆道损伤在外伤病人中的发病率为0.1％1。医源性损伤包括开放性胆囊切除术（OC）或腹腔镜胆囊切除术（LC），其他肝胆或腹部手术的直接损伤，放射性、热灼伤，内镜或经皮胆道操作后损伤。自从LC的实施以来，胆管损伤的发生率有所增加。Roslyn2回顾了美国1989年进行的超过42000例开放性胆囊切除术，胆道损伤的发生率为0.2％。Strasberg3回顾了1980年以来的文献，共有超过25000例的开放性胆囊切除术，报道了0.3％的损伤发生率。文献报道LC胆管损伤的发生率0.1－0.5％，最高达1.7％；在美国，30－49％的外科医生有大胆管损伤的经验以及经历有1－2例这样的病例4。
LC胆管损伤的原因主要为5：⑴对胆道解剖的不熟练占70％的损伤。⑵技术因素：术中出血多而盲目钳夹胆管/动脉或者胆管壁的不恰当撕扯、电灼的不恰当运用等。⑶局部病理因素：如急性或萎缩性胆囊炎、Mirrizi综合征。尚需注意，由于胆囊动脉可起自肝右动脉、肝左动脉,甚至肝总动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉，肝右动脉和肝总管关系密切（80－90％的肝右动脉在后面经过，10－20％从前面经过），文献报道BDI可合并血管损伤，发生率为26－32％4。
2.损伤性高位胆管狭窄的诊断和分型
约15－30％的BDI可在术中发现5。LC术中胆囊床近端或肝门可见胆汁漏，可判断发生大胆管损伤，在某些患者是通过术中胆道造影发现远端胆总管充盈、造影剂进入十二指肠而近端胆管无显影而诊断。大多数的病例不能在术中即时诊断，因此必须警惕术中或术后的一些可疑症状。由于胆管完整性受到破坏，以狭窄为最终表现的BDI术后早期可产生胆漏或肝下脓肿，患者可表现出呕吐、恶心、腹胀、腹痛、低热等非特异性症状（狭窄可合并胆漏吗？）。胆管狭窄可导致反流性胆管炎、阻塞性黄疸，症状随着患者的不同可以相差很大，而且其严重程度与损伤的程度不平行。平均诊断的时间约为1－2周，甚至延长至数月或数年，晚期可发生继发性肝硬化、门脉高压。
当LC术后可疑胆管损伤时，首先应进行肝功能检查和B超检查。34％的LC病例术后丙氨酸氨基转移酶（ALT）可疑升高，但分别只有9％和4％的患者总胆红素（TB）和碱性磷酸酶（ALP）升高，术后24－48h内ALP或TB异常升高应复查。B超探查可以了解腹腔内有无液体聚积以及有无扩张的胆管，但必须理解无胆管扩张不代表没有胆管损伤。影像学检查必须回答以下问题：有无肝下的胆汁浓聚或脓肿？有无进行性胆漏？胆道树损伤的程度和范围？有无合并血管损伤？有无肝叶萎缩的证据？
超声可以提供胆道损伤的有价值信息，但它对于评价狭窄的程度无甚价值，如胆管无扩张，它的价值有限。在胆管狭窄的患者一个高质量的CT可以显示扩张的胆管以及定位胆道梗阻的水平。而且，CT可以显示积液聚集部位和腹水，提示血管损伤的可能性，显示肝叶萎缩。MRCP作为评价近端胆管损伤的一项具有潜在价值的检查而出现。这种无创形式的检查可以提供极佳的胆道树的图象和获得解剖信息，过往只能靠CT和PTC来获得这些信息。同位素扫描技术可应用于评价不完全狭窄。在动脉损伤时，由于随后建立的侧枝循环，多普勒血管彩超并不能识别出来，此时影像学检查可以选择CTA和MRA。
对于高位胆管狭窄患者，完整的对损伤的水平和程度进行描述是必要的，必须对左、右肝管的所有分支进行描述；显示肝管汇合处（假如完整）和左肝管系统及其分支对于选择合适的重建术尤其重要。与ERCP相比，在提供这些信息时PTC更佳。ERCP对于评价完全性近端胆管狭窄的价值极其有限，由于它经常在胆总管处中断，不能获得肝内胆管系统的图象，在无进行性胆漏的影像学或临床证据时ERCP是不必要的。临床上往往需要重新阅读过往的手术或操作记录、综合各项影像学诊断对高位胆管损伤性狭窄作出定位诊断。
目前尚无专门针对高位胆管狭窄的分型。胆管损伤的处理、手术风险、预后的难易程度差别较大，取决于损伤的类型和位置6。Bismuth胆管狭窄解剖分型已经被采纳很长的时间7（图1）。在这个分类标准中，5种狭窄的类型，反映了距离肝管汇合处不同的位置（Ⅰ－Ⅵ型）或是否具有异位的右侧段肝内胆管，有或无肝管狭窄（Ⅴ型）。高位胆管狭窄为BismuthⅢ型以上类型。Bismuth分类对于定位和修复后的预后有着重要的作用，但是它并没有包含胆漏或无狭窄的大胆管损伤的分型。在胆漏的患者群体中，严重程度是存在差别的。为了解决这一问题，Strasberg3提出了一套包含了Bismuth标准的分类系统，但它包含的范围更广。损伤被分为A至E型，E型代表胆道狭窄，根据Bismuth分型可进一步区分为E1至E5型。高位胆管狭窄为E3－5型。
图1 Bismuth胆管狭窄分型
3.高位胆管狭窄的即时处理和后期处理——手术时机问题
胆管损伤的手术干预必须具备以下几个条件：胆管损伤的类型和累计范围得以确定；术者需具备一定的经验和技巧；患者全身情况良好，感染得以控制。手术有3个大的原则：必须找到并分离出损伤或者狭窄近段的健康胆管粘膜；Roux-en-Y的肠袢超过70cm；用可吸收线粘膜对粘膜间断缝合。
对术中发现的胆道损伤，在可提供有经验肝胆外科专科医生的情况下，无论其复杂程度如何，均应即时处理，因为此时局部解剖比较清晰、周围炎症反应较轻、组织条件良好，重建后的愈合过程相对简单，后期狭窄率较低8。如没有这种条件，需放置足够的引流转送至相关的医疗中心；这种情况下任何探查的尝试有可能加重损伤的程度。一组对于88例LC胆管损伤的数据提示，由不熟练的非专科医生修复处理的胆管损伤的手术修复成功率为17%，在肝胆外科专科处理的成功率为94％，住院时间、并发症与死亡率分别为78天vs222天，58％vs4％，1.6％vs0％9。如初次手术修复失败，可能进一步丢失胆管组织以及造成局部粘连、解剖困难，影响了后续的手术治疗，因此应确保术者具有熟练的技术和一定的经验，争取一次手术成功修复。
目前，对于高位胆管损伤性狭窄的手术时机尚有争论。反对早期修复的主要原因为：初始手术至确诊胆道损伤常有一定间隔时间，此时受伤胆道往往已有炎症反应，周围组织亦有不同程度的污染或感染，大多存在充血水肿,手术难度加大，影响组织愈合及预后的因素也更加复杂，导致术后再狭窄、再手术的几率增高。因此，对损伤超过48小时的患者，不应考虑行修复手术。但最近较多的研究显示，只要病人具备早期修复需要的条件，早期修复可获得良好的远期效果，与晚期修复相比无显著差别，而死亡率及再狭窄或需要再次手术的比例亦未增加10, 11。至于“早期”的期限，也不能再像既往一样，限定于伤后48小时，而应根据患者是否具备早期修复的条件而定，长者甚至可达2 周。Bismuth推荐可进行B超检查待胆管汇合处扩张至10mm时进行手术，认为这个等待胆管扩张的时间大概持续2－3个月7。在局部感染未被控制、门脉高压或一般情况较差的情况下修复经常失败。这种情况的首要的处理只能时尽量行胆汁外引流、控制感染以及治疗其他并存的威胁生命的情况。在门脉高压患者，考虑到出血的可能，经皮胆道置管最好在X线下进行。严重胆管炎患者可能对单纯应用抗生素无反映，应考虑术前经皮胆汁引流。术前应用抗生素可以对付中度的胆管炎发作，在没有胆管炎的临床证据的时候由于很高的细菌感染的可能性，也应使用抗生素。在胆道梗阻患者使用抗生素时应考虑常见的厌氧菌和肠球菌感染。
4.手术方式
理论上，汇合部以下胆管狭窄可以行狭窄段胆管整形修复、狭窄段胆管整形+自身组织修补、以及狭窄胆管切除胆管对端吻合等手术，其优点是可以保留Oddi扩约肌功能，避免返流性胆管炎。通过游离肝脏及胰头十二指肠，缺损在2～4cm的病例，可满意完成无张力对端吻合。但高位胆管狭窄由于位置高、对端吻合困难、损伤时可能缺损组织较多，应行胆肠吻合术为宜。肝管十二指肠吻合术常导致术后较高的反流性胆管炎，因此，肝管空肠吻合术是最佳的手术方式。
由于肝总管最宽不超过7mm，纵然与空肠端侧吻合，也只能达到与胆管腔等长的狭窄的吻合口直径。左肝管途径可以解决这个问题。在Ⅳ段（尾状叶）底部降低肝门板，暴露左肝管。通常的，左肝管在此处的位置恒定，前一手术的术者没有涉及这一区域，不需要松解太多的粘连，此处位于肝外，表面仅一层Glisson纤维组织。这种方法可以将左肝管和汇合处从肝脏的底部暴露出来，从而使狭窄处的暴露较为容易。剖开左肝管1－3cm，可以达到右肝管开口以及左侧段胆管，使引流充分。注意不可太向左分离，以免损伤此处经过的供应Ⅳ段的动脉分支；注意偶尔出现的靠近左肝管处的左侧段胆管的损伤可能。在靠近右侧胆管系统的高位胆管损伤，可以采取与左肝管途径类似的方法，在胆囊窝底部分离出侧胆管系统进行吻合。多个胆管吻合时应牢记缝合完成后进行详细检查以免遗漏引流的段胆管。对于某些暴露肝管困难的患者，可以考虑部分肝切除，如尾状叶切除、肝方叶切除从而暴露肝门部胆管；如损伤部位靠近左侧，预计切除SⅡ、Ⅲ后行胆管吻合可以通畅胆汁引流，可行Longmire吻合或者经圆韧带途径暴露胆管进行胆肠吻合。
某些复杂的病例，可以实施肝管空肠Roux-en-Y吻合术，支架管穿过空肠Roux袢盲端引出体外，延长无功能的Roux袢，其末端至于皮下或腹膜下。这样可使随后的胆道造影、胆道镜、扩张、取石变得容易；Roux－en－Y袢的盲段可以经皮穿刺或局麻下小切口切开重新利用，在空肠支架管移除时进行诊断或治疗处理。这种方法很少应用，但对于复杂病例可以达到较好的结局，使患者在数月或数年后免受大手术的痛苦12。对于晚期已经发生继发性肝硬化的患者，可以考虑行肝移植，而不是继续修复，尤其是合并严重门脉高压的情况下。然而到现在为止，尚且没有肝移植治疗良性胆管狭窄的病例研究，因此尚没有选择的指征。甚至在有经验的移植中心，外科重建仍然是大多数良性狭窄的患者的首选方法
吻合口支架是否放置意见并不统一13。吻合口放置支架可以保持吻合口的功能以及在吻合口水肿时通畅引流，但支架管由于是异物，更加可能导致局部炎症反应使疤痕形成导致狭窄，甚至有报道认为放置吻合口支架可能增加术后胆管炎、伤口感染并发症的发生率14。因此有作者提出假如放置，吻合口支架管应置于吻合口近端，不通过吻合口15。我们认为吻合口放置支架管是高位胆管狭窄的重要治疗方法，放置时间应该超过1年以上。
5.高位胆管狭窄治疗的并发症以及预后。
多数报道的围术期死亡率为5－8％。与围术期死亡相关的因素包括老年，并发其他严重不良情况，胆道感染，严重的潜在性肝脏疾病可能是差的结局最强的预测因子。Chapman6报道一组胆道狭窄患者具23％的死亡率以及门脉高压可以对任何手术方式造成影响。
关于胆管损伤治疗后的并发症，目前报道不多。一组200例大胆管损伤的病例报道14（美国Johns Hopkins医学中心），42.9％的患者术后近期发生并发症，包括：伤口感染(7.4%)、胆管炎(5.7%)、吻合口漏(4.6%)、腹腔内脓肿/胆汁瘤(3.4%)、胆道支架管相关并发症(5.7%)（3）。许多报道表明入院时相当多比例的患者有过一次或多次修复史。失败的修复经常使后续的修复更加困难对最后的结局产生负面的影响。重建术后狭窄复发或修复结果不良的影响因素包括：既往多次修复史、门脉高压、肝实质疾病（肝硬化或肝纤维化）、端对端胆管吻合、术者经验、肝内或多发狭窄、合并胆管炎或肝脓肿、肝内结石、外瘘或内瘘、腹腔脓肿或胆汁积聚、肝叶萎缩、老年或身体情况差。
有作者16报道小于1/3的复发性狭窄在术后3年以内发生，推荐10年的随访期。Pitt17报道复发性狭窄的患者有2/3在术后两年内表现出症状，而20％的患者5年或更长时间以后症状发生。同样，Tochhi18报道40％的初次手术后5年后复发性狭窄。对外科治疗或任何干预的结局的完全和准确的评价至少应该有5年或者更长的随访期。
6.防止损伤的措施。
大多数BDI发生在LC例数100例以内，但1/3的病例发生在LC例数200例以后，提示技术以及经验的累积并不能减少BDI的发生19。LC术者心中必须有两个理念：对胆道解剖的理解、仔细的解剖分离技术。文献报道的一些“胆囊三角”解剖原则值得借鉴19：漏斗法（infundibular method），在胆囊三角（Calot Triangle）处分离胆囊管时，从胆囊管的前面和后面进行分离，直至看见胆囊管移行成为胆囊颈“平面”为止；精细视野法（crtical view），精细分离胆囊三角的纤维和脂肪组织，直至管道组织——胆囊管和胆囊动脉清晰可见，此时肝脏Ⅳ段脏面清晰可见，假如达不到这个要求即进行术中胆道造影或中转开腹。 术中胆道造影（Intraoperative Cholangiography，IOC）可以避免1/3的胆管损伤。一组对超过150万例LC例数病例人群调查提示，平衡术者及病人的因素后，未进行IOC可使胆管损伤的可能提高1.5－7倍20。Arch的研究提示进行IOC后，81％的胆管损伤术中可以发现，而未进行IOC组只有45％的病例得以术中发现，提示IOC可以有利于早期发现、早期修复21。但IOC可以被错误理解，阅片时应注意。LC操作应具有一定技巧：采用30°的镜面；避免靠近肝总管处电灼传热；尽量靠近胆囊管处分离；避免胆囊管－肝总管汇入处不必要的分离；情况不受控制时马上中转开腹。
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