梁教授诊室

术前胆道引流对恶性阻塞性黄疸患者免疫功能的影响

梁力建，陈东，李绍强，汤地，黄力，黄洁夫

（广州中山大学附属第一医院肝胆外科，510080）

摘要 目的：选择恶性阻塞性黄疸手术患者，前瞻性观察恶性阻塞性黄疸免疫、炎症状况的改变以及PTBD外引流对其的影响，了解有无比较敏感的反映恶性阻塞性黄疸免疫、炎症状态的指标。方法：选择22例2006年3月至10月我科住院的恶性阻塞性黄疸手术患者。观察引流前、引流后、术后1d、7d指标变化；指标包括：①肝功能指标ALT、AST、TB、DB、ALP、GGT；②免疫、炎症反应相关指标：IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8＋、CRP（正常对照组不检测CD4+、CD8＋、CRP）；③术后并发症、死亡率。结果：恶性阻黄组IL-8水平为1.33±0.334ng/ml，较对照组0.331±0.095ng/ml高；恶性阻黄组TNF-α水平1.45±0.270ng/ml，较对照组0.644±0.112ng/ml高，差异性显著。引流后TNF-α水平较引流前显著降低，为1.06±0.212ng/ml；术后7天时PBD组TNF-α水平为0.793±0.251 ng/ml，较术前差异性显著；非引流组术后7天时TNF-α水平为1.18±0.205 ng/ml，较术前下降明显，差异性显著。恶性OJ患者减黄前后CD4+、CD8＋、CD4+/CD8＋、CRP水平无差别，减黄与否差别亦无显著性。全组术后无死亡，5例发生并发症。结论：短期PTBD可以降低恶性阻塞性黄疸的血清TNF-α水平；血清TNF-α水平可作为反应恶性阻塞性黄疸免疫、炎症反应状态较为敏感的因子。

Effect of preoperative biliary drainage on immune function of malignant obstructive jaundice

Abstract Objective：This study was designed to investigate the effect of PBD on the immunoinflammatory function and the immunoinflammatory state of malignant obstructive patients, to find some certain index to sensitively reflect the immunoinlammatory state of the patients. Methods：Twenty two patients of malignant obstructive jaundice enrolled the study from March, 2006 to Dec, 2006. The serum index was measured on the day of pre-drainage and post-drainage and potoperative day 1, 7; the bile was taken in the operation to check the baterial positive rate. The index include:①liver function index of ALT, AST, TB, DB, ALP, GGT; ②immunoinflammatory index including IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8＋、CRP（CD4+、CD8＋、CRP was not measured in control group）; ③postoperative mortality and morbidity. Results：The IL-8 level in OJ group was 1.33±0.334 ng/ml and higher than 0.331±0.095 ng/ml in control group. The TNF-α level was 1.45±0.270 ng/ml and higher than 0.644±0.112 ng/ml in control group.The level of TNF-α was 1.06±0.212 ng/ml and significantly lower than the level before biliary drainage, the level of TNF-α was 0.793±0.251 ng/ml in PBD group on POD7, and significantly lower than the level before drainage. The level of TNF-α was 1.18±0.205 ng/ml and significantly than before operation.There was no significant difference between the level of CD4+, CD8＋, CD4+/CD8＋, CRP before and after drainage, and neither whether PBD or not.There was no postoperative death and postoperative complication occurred in five patients. Conclusions：PTBD procedure can reduce serum TNF-α in malignant obstructive jaundice patients. Serum TNF-α level can act as a sensitive factor to reflect immunoinflammatory state of patients.

动物实验研究显示，恶性梗阻性黄疸时可导致全身性内毒素血症，促使IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子的释放，这些炎症因子被认为和动物术后的并发症、死亡率相关[1, 2]。术前胆道引流（Preoperative Biliary Drainage, PBD）可以使上调的IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子下调，动物手术后死亡率下降[3, 4]。Gouma[5]、Kimura[6]等报道人体的这些炎症反应因子的变化和实验动物存在很大区别。关于PBD对恶性阻塞性黄疸患者免疫、炎症反应指标的影响的研究，目前尚不多见且结果存在争议。我科对于恶性阻塞性黄疸患者进行术前减黄多采用经皮肝穿刺胆道引流（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD）或经皮胆囊肝穿刺胆囊外引流（Percutaneous Transhepatic Gallbladder Biliary Drainage, PTGBD）。本研究选择2006年3月－10月间恶性阻塞性黄疸手术患者，选择IL-6、IL-8、TNF-α、CRP（C-reactive protein，C反应蛋白）、CD4+、CD8＋作为指标，前瞻性观察PTBD外引流对患者免疫、炎性反应指标的影响，意图揭示恶性阻塞性黄疸PTBD免疫、炎症状况的改变以及PTBD外引流对其的影响，了解有无比较敏感的反映恶性阻塞性黄疸免疫、炎症状态的指标。

资料和方法

一、研究对象

前瞻性选择2006年3月至10月我科住院的恶性阻塞性黄疸手术患者，共有22例入组，符合条件：①TB>85umol/L；②无心、肝、肾严重功能障碍；③过去6个月内未接受放疗、化疗；④无急性胆管炎、无败血症；⑤无肝内转移或全身转移。两组的资料具有可比性(P>0.05)。

22例恶性阻塞性黄疸患者，男14例，女8例，平均年龄55岁（27－76岁），其中胰头癌6例，肝门部胆管癌6例，十二指肠乳头癌3例，壶腹部癌2例，胰头囊腺癌1例，原发性肝癌合并胆管癌栓1例，肝内胆管癌1例、胆总管下段癌、胆总管腺癌各1例。其中行胰十二指肠切除术11例（其中1例合并门静脉部分切除、端端吻合），胆囊切除、胆总管－空肠改良襻式吻合术2例，胆囊－空肠改良襻式吻合2例，U管引流术3例，右半肝切除、肝门部胆管切除、胆囊切除、左肝管－空肠改良襻式吻合术2例（其中1例合并门静脉、肝动脉切除重建），左半肝切除、胆囊切除、肝门部胆管切除、右肝管－空肠改良襻式吻合术1例，胆总管切开、T管引流术1例。

取10例胆囊结石或肝血管瘤手术患者作对照组：胆囊结石7例，肝血管瘤3例，男7例，女3例，平均年龄42岁（30－58岁）。

二、术前减黄

按照术前是否行减黄，患者分为两组：术前减黄（PBD）组13例、术前未减黄组（NPBD组）9例。术前减黄方式包括B超下PTBD10例、B超下PTGBD3例。

三、观察及测定指标

    PBD组观察引流前、引流后（术前）、术后1d、7d指标变化；对于非引流组及对照组，观察入院时（或术前1d）、术后1d、7d指标变化。术中取胆总管内胆汁（低位梗阻）或肝门部胆管梗阻近端穿刺减压胆汁作细菌培养。

    观察、检测指标包括：①肝功能指标包括：(ALT、AST、TB、DB、ALP、GGT；②免疫、炎症反应相关指标：IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8＋、CRP（正常对照组不检测CD4+、CD8＋、CRP）；③术后并发症、死亡率。

四、指标测定方法

肝功能指标由我院检验科全自动生化仪（Hitachi，7170A）检测。IL-6、IL-8、TNF-α采用放射免疫测定法，试剂盒采用解放军总医院科技开发中心放免所产品。CD4+、CD8＋采用流式细胞测定仪测定。

五、数据统计

    数据表达为 ±S的形式。计量资料比较采用t检验(非正态分布资料采取Mann-Whitney U检验)，计数资料的比较采用卡方检验。数据统计采用SPSS13.0软件。P<0.05为差异具有统计性意义。

结  果

一、术前减黄对肝功能指标的影响

    本组术前减黄2～18天，平均减黄7.3天。如表1，术前减黄可使肝功能指标ALT、AST、GGT、TB下降，差异性显著（P<0.05），其中GGT下降尤其明显（P<0.01）。

    13例减黄患者中，1例肝门部胆管癌患者2次置PTBD管，首次单侧置管，TB不降反升，置管4天后加行对侧置管；另一例肝门部胆管癌患者首次为双侧PTBD置管，3天后左PTBD管胆道引流出血性液，考虑胆道出血，予止血处理后好转并予拔除，首次置管后9天出现腹痛、体查腹膜刺激征明显，B超下见右侧PTBD已脱落，予重置管。其余减黄过程顺利。

表1  术前减黄对恶性阻塞性患者肝功能指标的影响（n＝13）

Group	TB （μmol/L）	DB（μmol/L）	AST （U/L）	ALT (U/L)	ALP (U/L)	GGT (U/L)
减黄前	254±109	193±83	171±89	150±85	558±292	738±406
减黄后	165±78	141±63	69±21	88±45	415±175	320±205
P 值	0.045	0.113	0.025	0.042	0.174	0.006

二、术前胆道外引流减黄对IL-6、IL-8、TNF-α的影响（图1－3）

    对照组IL-6水平为26.2±8.6pg/ml，恶性阻黄组为43.1±13.5pg/ml，较对照组高，但显示不出显著差异性；对照组IL-8水平为0.331±0.095ng/ml，恶性阻黄组为1.33±0.334ng/ml，较对照组高，且差异性显著（P<0.01）；对照组TNF-α水平为0.644±0.112ng/ml，恶性阻黄组为1.45±0.270ng/ml，较对照组高，差异性显著（P<0.05）。

    术前胆道外引流减黄后，IL-6水平不见降低，反而升高，为57.2±12.4pg/ml，由图3.1可见，大部分患者引流后水平与前相比略上升，较少呈现下降的趋势；IL-8水平较引流前降低，为1.06±0.270ng/ml但差异性不显著，由图2可见部分患者引流后的IL-8水平患者上升，部分下降；TNF-α水平较引流前降低，为1.06±0.205ng/ml，差异性显著（P<0.05），由图3可见，大部分患者引流后TNF-α水平呈现出下降的趋势。

三、恶性阻塞性黄疸手术患者IL-6、IL-8、TNF-α的变化

        如表2可见，NPBD（未减黄组）术前IL-8、TNF-α水平较PBD（减黄组）高，差异性显著（P<0.05或P<0.01），术后1天时变化较不规律。术后7天时PBD组TNF-α水平为0.793±0.251 ng/ml，较术前差异性显著（P<0.05），NPBD组术后7天时TNF-α水平为1.18±0.205 ng/ml，较术前下降明显，差异性显著（P<0.05）。

表2   恶性阻塞性黄疸手术患者IL-6、IL-8、TNF-α的变化

组 别	n	术 前	POD1	POD7
IL-6（pg/ml）
PBD	13	57.2±12.4	51.9±18.6	46.9±20.1 *
NPBD	9	62.4±18.4	65.1±9.40 #	55.0±11.6
Normal	10	26.2±8.61）	40.8±16.4 1）	48.5±20.4 1）
IL-8（ng/ml）
PBD	13	1.06±0.270	0.945±0.186	0.998±0.231
NPBD	9	1.24±0.245 #	1.22±0.331	1.13±0.284
Normal	10	0.331±0.0952）	1.23±0.255	1.11±0.310
TNF-α（ng/ml）
PBD	13	1.06±0.212	1.33±0.257	0.793±0.251 *
NPBD	9	1.47±0.311 #	1.41±0.264	1.18±0.205 #
Normal	10	0.644±0.1122）	1.45±0.289	1.00±0.220

       ^* 与术前相比，P<0.05； ^1） 与术前相比，P<0.01；

^# 与PBD组相比，P<0.05；^2） 与PBD组相比，P<0.01

四、恶性阻塞性黄疸手术患者CD4+、CD8＋、CD4+ /CD8＋、CRP水平的变化.

        由表3可见，恶性阻塞性黄疸减黄前后CD4+、CD8＋、CD4+ /CD8＋、CRP水平无差别，减黄与否差别亦无显著性，仅术后第一天，CRP在减黄组反而壁未减黄组高，差异具有显著性（P<0.05）。

表3  恶性阻塞性黄疸手术患者CD4+、CD8＋、CD4+ /CD8＋、CRP水平的变化

组 别	n	引流前		术前	POD1	POD7
CD4+
NPBD	13			35.2±5.7	28.5±67.5	40.2±5.4
PBD	9	37.5±7.9		34.0±14	37.0±12	37.1±15
CD8+
NPBD	13			26.3±8.6	28.4±10	28.68.6
PBD	9	27.9±9.5		29.6±12	20.3±4.2	31.2±10
CRP(x103 mg/L)
NPBD	13			11.2±11	31.0±8.0#	54.2±27.9
PBD	9	29.3±37		32.1±31	51.8±39	73.6±49.6
CD4+/CD8+
NPBD	13			1.49±0.61	1.17±0.64	1.57±0.71
PBD	9	1.57±0.70		1.57±0.82	1.91±0.90	1.47±0.88

^# 与PBD组相比，P<0.05

讨 论：

    本组患者全部为外引流减黄，术前减黄可以使ALT、AST、TB、ALP、GGT显著下降，尤其GGT的下降非常显著（P<0.01），证明GGT 可能是有效的反映胆道梗阻程度的指标。本组1例肝门部胆管癌患者单侧置管后TB下降不明显，需要再次置管引流——对于肝门部胆管癌患者而言，双侧PTBD置管减黄更加有利于肝功能指标的改善。另一例肝门部胆管癌患者发生PTBD置管相关并发症，发生胆道出血后拔除一侧置管，后由于管的堵塞而脱落、胆汁外漏形成胆汁性腹膜炎需要再次置管，提示在术前减黄的过程中需要监测胆汁引流量的变化，胆汁引流量较少的患者有如下可能：①未充分引流梗阻胆管。如肝门部胆管癌合并肝内Ⅱ级胆管以上侵犯造成胆管梗阻时，PTBD引流管若置于梗阻远端，则不能充分引流狭窄的胆管；或者PTBD术前对胆管梗阻的位置不了解，置管在无梗阻的一侧，亦可造成引流量减少。②管道堵塞。管道堵塞引流的后果一为引流不充分、TB下降不良，二为管道堵塞后引流不畅，胆道内压力升高，容易导致管道的脱落、胆汁外漏形成胆汁性腹膜炎。③管道脱落。管道脱落容易造成胆汁外漏形成胆汁性腹膜炎，需要注意。管道脱落除上述管道堵塞后引流，尚可由于操作原因，如留置胆管内的管道较短，患者活动时由于管道活动而脱落，因此我科对于肝门部胆管癌晚期患者如不采取手术内引流而决定采用外引流方法治疗时，一般在介入下置PTBD内外引流，此种治疗方法所置管道末端有倒勾，管道引出十二指肠乳头后可以妥善固定，减少管道脱落的可能，另外可以形成内引流，胆汁流入肠道有助于消化功能改善。

    我们在临床实践中发现，恶性阻塞性黄疸进行PTBD减黄时肝门部胆管癌发生置管相关并发症的例数较恶性低位梗阻多见。

    研究证实，恶性梗阻性黄疸时胆汁淤积，胃肠道胆盐的缺乏使其抗内毒素作用丧失，肠道中内毒素易位，进入门静脉系统；而梗阻性黄疸时高胆红素血症使肝脏kupffer细胞对内毒素的清除能力（吞噬功能）减弱，使肠源性内毒素进入体循环，导致全身性内毒素血症，内毒素作为一个强大的刺激因子，可促使IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子的释放[1, 2]。有众多的因素参与这个导致全身炎症反应的过程。T淋巴细胞按照它们的膜表面相关糖蛋白的不同可以分为2种：CD4＋细胞（Th细胞）和CD8＋细胞（Tc细胞），CD4＋T细胞可以活化吞噬细胞，使之具有清除外来微生物的功能，CD8＋T细胞则与活化吞噬细胞杀死受感染细胞的功能。CD4＋Th细胞可以分化成为Th1细胞和Th2细胞，从而产生不同的细胞因子[7]。Th1细胞可以产生IL-2、IFN-γ，从而激活CD8＋细胞；Th2细胞则可以分泌IL-4、 IL-5、 IL-6、 IL-10，活化B细胞，刺激IgE产生，下调Th1细胞产生的效应。TNF-α是体内一种主要的前炎症因子，在炎症反应早期充当主要的调节因子，它主要由巨噬细胞分泌，但淋巴细胞、NK细胞、内皮细胞也可以分泌，内毒素是刺激分泌产生TNF-α的最强的刺激因素[8]。TNF-α的功能众多，负责调节包括从增生至凋亡等相关细胞功能，但其主要作用是使白细胞和单核细胞趋化至感染部位并且活化这些细胞，清除外来感染；TNF-α可提高白细胞聚集、粘附活性，使IL-1、 IL-6、 IL-8上调，可增强淋巴细胞活性、内皮细胞粘附分子活性以及增强细胞的吞噬性。IL-6被认为同时具有是一种前炎症因子，同时具有抗炎症反应能力，可引起肝急性反应蛋白（C－reactive protein，CRP）的释放，刺激吞噬细胞活化和抑制白蛋白合成[9]，在具全身炎症反应的患者身上可以检出，通常作为反映组织损伤的一种标志物。L-8被认为和白细胞的活化相关，过多的IL-8释放可以使白细胞穿过内皮细胞的能力下降[10]。致全身炎症反应时，早期IL-1、IL-6、IFN-γ等前炎症(pro-inlafmmatory)因子释放，导致机体处于高炎症反应（hyperinflammatory state）状态，后续IL-10、 IL-4的释放则使机体处于低炎症反应（hypoinflammatory state）状态。

    本研究发现PBD可以使TNF-α显著下降，且无论NPBD组或PBD组术后7d时TNF-α有均较术前为低，而IL-6、IL-8的不因减黄与否发生变化，术后的变化也不呈现出规律性，减黄与否机体对CD4+、CD8＋、CD4+ /CD8＋、CRP水平无影响。这个结果提示TNF-α可能较为敏感的反应体内的免疫炎症状态。Gouma等[5]（GUT，2003）发现恶性梗阻性黄疸患者IL-8水平较对照组高，ERBD引流3周后，IL-8下调显著（IL-8被认为和白细胞的活化相关，过多的IL-8释放可以使白细胞穿过内皮细胞的能力下降[10]），但IL-6、TNF-α、内毒素等反映炎性反应的因子引流前与正常对照组相比只是稍微上升，引流后的下降也不明显。Kimura[6]则报道恶性阻塞性黄疸患者IL-6、sTNF-αR、sCD14等炎性反应指标显著上升，经PTBD引流后IL-6及其它炎性因子的水平显著下降。关于恶性阻塞性黄疸以及PBD后反映机体免疫、炎症状态的因子的变化各家研究得出不同的结论，可能和选择的患者群体不同，处于不同的状态有关；另外机体总是处于一个强大的网络型的调控机制中，单纯某个因子的变化可能受到众多因素的影响，需要进一步的研究来发现是否具有可以更好反应恶性阻塞性黄疸免疫、炎症状态的指标。

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