梁教授诊室

根治性切除是目前原发性肝癌最佳的治疗方法，另外一些疾病如肝胆管结石、肝门部胆管癌也经常需要行肝切除，肝切除手术是肝胆外科日常临床实践中最重要的一种手术方法。随着外科止血技术的发展和对肝脏解剖理解的加深，肝切除的手术方法经历过“规则性肝切除——不规则性肝切除——解剖性肝切除”的发展阶段；而最近由于对“肝后下腔静脉间隙”解剖认识的加深而所倡导的原位肝切除（也称逆行性肝切除、前入路切除）的方法的提出，肝切除的手术方法发展到了更高的层次。本文从外科基础研究发展与肝切除手术的历史发展、解剖性肝切除、逆行性肝切除等三部分对“肝切除手术方法的发展”这一问题进行综述。

一、外科基础研究与肝切除手术的历史发展

外科手术的发展总是和解剖学的发展以及外科基础技术（如麻醉、止血方法）等联系起来的。1716年，Berta为一自杀刀伤后的男子突出于体外的肝脏进行切除，为首例报道的肝切除术。至1874年，才再度重复此手术。1888年，Langenbuch进行首例择期的肝肿瘤切除术。到1892年，全世界范围内共有20例零散的肝切除手术报道，至1899年共有76例的报道。此阶段肝切除手术多为散在的病例报道，没有明确的解剖学知识和相关原则作指导。

早在1654年，Glisson提出肝动脉、门静脉和胆管在肝内总是走行在一块的，并且同位于一鞘内，称为“Glisson”鞘。1888年，Rex发现按照肝门静脉在肝内的走行肝脏可以分为左、右两部分。1898年，Cantlie发现自胆囊窝至下腔静脉的平面可将肝分为独立的两部分，因此肝中界面的表面标志线称为Rex－Cantlie线或Cantlie线。1896年，Kousnetzoff和Pensky介绍了缝合、结扎、电凝等基本的外科止血技术。1902年，Pringle介绍了阻断肝血流的“Pringle手法” (Pringle’s maneuver)，成为肝脏外科技术的一大突破。1903年，Anschutz报道了“指捏法”断肝技术。有了理论的指导，外科医生开始了实践。1899年，Keen报道了首例肿瘤患者的左外叶肝切除术。1909年VonHaberer结扎肝左动脉切除肝左叶；1911年Wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶。此时，人们已经开始认识到解剖性的肝切除。

1951年Hjortsjo通过对肝脏管道铸型腐蚀标本的研究提出：肝胆管和肝动脉走行在同一个段内，首次提出了“肝段”的结构；1952年，Healy and Schroy证实了前者的结果并且把肝脏分为5段：内、外、后、前、尾各段。1957年，Couinaud提出了和Healy and Schroy不同的意见：将肝脏按照门静脉和肝静脉的分布分为8段，分段中的各段可以作为肝脏的一个功能单位，有其独立的管道系统，这个分段系统一直沿用至今。1952年，Lortat－Jacob首次报道在肝切除术前结扎肝门部血管与肝静脉的技术。Goldsmith和Woodburne强调肝叶切除术应严格遵循肝脏内部的解剖，因而提出规则性肝叶切除术的概念(regular hepatic lobectomy)。Quattlebaum 强调广泛肝切除手术的几个原则，包括：充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。由二十世纪五、六十年代始，肝切除进入“规则性切除”时代。1966年，Heaney首次报道了全肝血流阻断技术（Total Vascular Exclusion，TVE），即肝切除前阻断门静脉，肝上、肝下下腔静脉，腹主动脉血流的技术。1980年代后期，为减少TVE的死亡率与并发症发生率，Bismuth与Huguet不再阻断腹主动脉，改良了此技术。

二、解剖性肝切除

二十世纪五十年代始提倡的“规则性肝切除术”是指预先切断病肝部分的入肝血流后按解剖上的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织。由于这方法是沿解剖学上的界面切除相应的肝组织，所以这手术应称为解剖性肝切除术。规则性肝切除术很常被误解为一定是大面积性肝切除。这误解的起因，是由于以前对肝内解剖认识不够深入，只限于指右半肝切除、左半肝切除、右三区肝切除、左三区肝切除和左外区切除等五种常见手术。

二十世纪七十年代，我国学者认识到我国的原发性肝癌病例多合并肝硬化，较大范围的肝切除使术后肝功能衰竭和出血的风险增加，导致过高的术后死亡率和并发症，由此倡导肝癌的“不规则切除”，即主要为局部切除和边缘的楔形切除，且提出切除边缘至少距离肿瘤1cm。但这种肝切除方法在切除至肿瘤深部时易导致出血，最重要的是不能切除足够的肿瘤边缘，导致术后较高的切缘阳性率，在病理检查上有1/3的切缘阳性率，纵然使用术中B超引导，切缘阳性率也达到1/7，使远期生存率降低，影响了肝切除的效果[1]。于是，“解剖性肝切除”重新被提出。

目前提倡的解剖学肝切除，是基于Couinaud分段基础上的，除过去“规则性切除”所定义的以外，尚需包括解剖性肝段切除术。肿瘤多生长于同一个肝段内，由于腹压增大的因素，肿瘤细胞可脱落，通过于同一个肝段内的门静脉进行播散，再涉及相邻的肝段，继而至肝叶、半肝。基于Couinaud段基础上的解剖性肝切除术有几个优点[2]：第一，由于肝切除前入肝、出肝血流可以控制，可以降低出血量；其次，与肝叶切除相比减少了肝切除量。最重要的是，与局部、楔形切除相比，可以获得更佳的切缘阴性率。Scheele[3]发现结直肠肝转移癌楔型切除后切缘阳性率为30％；甚至有研究表明，较高切缘阳性率与未切除相比生存率相似。Dematteo[4]对MSKCC1985年至1998年结直肠癌手术切除患者进行分析，119例型楔型切除，148例行段切除，两组的临床特征和基线资料相似，结果前者19例切缘阳性，后者3例切缘阳性（16％ vs 2％， p<0.001）；单因素方差分析显示前者生存率为38个月，后者生存率为55个月（p=0.015）；切缘阳性率与生存率显著相关（p=0.0002）。

即便是较大范围的“解剖性肝切除”，由于目前“降低中心静脉压切肝”“半肝血流阻断”等血流控制技术的发展，以及断肝器械如CUSA、螺旋水刀、多功能手术解剖器（POMS）、Ligasure等的广泛应用，使半肝切除术，甚至左三叶、右三叶肝切除的出血量减少，术后肝功能衰竭发生的机会降低，“解剖性肝切除”成为目前肝切除技术的主流。

为完成解剖性肝段切除，术前影像学检查及术中超声对肝段的入、出血管定位十分重要。已有作者报道先术中在超声引导下从肝段门静脉注入染料，然后切除所有染色的肝组织，以达到完全的解剖性肝段切除[5]。

三、逆行性肝切除

传统的肝切除需要先游离肝脏与周围组织的连接，再进行肝实质的断开。在游离肝脏时，常需要搬动肝脏，肝脏旋转可能造成第一肝门的扭转，造成肝脏的血供障碍，使肝脏发生缺血性损伤或血压下降。在搬动的过程中常合并对肿瘤的挤压，从而使肿瘤血行播散和医源性腹腔内转移的风险增加。

1962年，我院王成恩教授提出“原位肝切除”技术，即先进行肝实质的断开，再进行肝周组织的游离，但由于当时技术不成熟、出血较多而不被广泛接受。1977年，Lin氏[6]借助肝钳进行逆行性肝切除，在离断肝实质前先从下腔静脉右侧伸入肝钳以控制出血，对巨块型肝癌，尤其肝右叶癌操作困难，易引起副损伤。1987年武汉同济医学院[7]、1992年香港大学Lai氏[8]，1994年上海医科大学中山医院吴氏[9]先后开展了这一手术。2001年，Belghiti[10]提出“绕肝提拉法肝切除术”，利用置于下腔静脉前面的弹力提拉带环绕肝脏将其提起，在肝脏未游离的情况下通过前入路进行右半肝切除术，并指出肝后下腔静脉前方、肝右下静脉和最粗大尾状叶静脉之间有一1cm宽的无血管区，肝右静脉、肝右下静脉和肝右中静脉均汇入下腔静脉右侧壁，尾状叶静脉多汇入左侧壁。Hirai等[11]测定此无血管区宽5－15 mm,长(6.4±1.0) cm，是一个相对无血管区。Belghiti绕肝提拉法肝切除术的提出，使逆行性肝切除技术更加成熟，肝切除至肝脏实质深处时，由于提拉带的作用，可以最大程度减少对下腔静脉的损伤，且提拉带始终位于肝中静脉投影处，可以在术中更好的掌握好切肝平面，减少大的肝静脉分支受损出血。

我院在2004年开始实行Belghiti绕肝提拉法肝切除术进行原位右半肝切除，2005.4～2006.12共施行右半肝切除109例，其中前入路方法52例，传统右半肝切除57例，两组的住院时间（23.7±6.80天 vs 28.5±21.7天,M－W检验 P=0.851）、输注血浆量(805±1668ml vs 812±1765ml，M－W检验 P=0.086)、手术时间（264±83min  vs 278±50min，t=1.157 P=0.123）均无差异，术中出血量明显下降（1812±1765ml vs 1228±987ml，M－W检验 P=0.042），术中输注红细胞量明显下降（829±834ml vs 400±460ml，M－W检验P=0.005），需输血患者传统组43例（75.3％），前入路组25例（48.0％），X²=8.0676，P=0.003），显著减少。中位生存期: 传统组11.8个月、前入路组13.1个月（Log rank test, P=0.01），生存期传统组半年/1年为67.7％/37.3％，前入路组为82.7％/65.5％Log rank test, P=0.27）。这些结果显示绕肝提拉法前入路右半肝切除术优于传统右半肝切除。Liu等研究显示，绕肝提拉法肝切除术尚可使原发性肝癌的术后肺转移发生率降低，无瘤生存率和累积生存率提高。Belghiti绕肝提拉法肝切除术这一技术的关键在“肝后隧道”的建立，这一技术的意义在于：减少了术中出血量；扩大了肝癌可切除的范围，使巨大肝癌、膈肌或周围脏器侵犯的病例可以切除；减少了术中对肿瘤的挤压，使医源性肿瘤扩散的风险下降。这是一项有前途的技术，目前在我院已成为肝切除尤其右半肝切除的常规手术方法。

最近，S.T.Fan[12]提出了肝中静脉保留在肝切除术中的重要意义，在一些波及中肝静脉的肿瘤切除时，设计了保留肝中静脉主干而根治性切除肿瘤的解剖性切除方法，为肝切除手术方法的合理应用提出了新的看法。因此，在半肝切除时，应尽量保留肝中静脉，以减少术后肝功能不全的并发症。

四、总结与展望

总之，肝切除在现今仍以提倡解剖性肝切除为主，对于一些边缘性的肿瘤可以考虑行楔形切除；前入路切除是一项安全的、有效的、有前途的半肝切除技术，值得推广和应用。目前，肝切除的技术已发展至这一地步：只要术前评估判断患者可以耐受手术切除，可以切除任一部位的肝脏，即所谓的“肝脏手术无禁区”。腹腔镜或手辅式腹腔镜肝切除也已开始处于发展的起步阶段，在提倡微创治疗的外科新形势下，是一门新兴的技术。以肝切除手术方法的发展为例，肝脏外科技术目前正处于蓬勃的革新发展中。

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