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多发性骨髓瘤的骨科治疗

    [摘要]  目的  探讨多发性骨髓瘤骨科治疗的手术指征、方式和效果。  方法  总结分析了29例孤立性骨髓瘤和多发性骨髓瘤患者的临床表现及外科治疗情况。本组病例男17例，女12例。年龄38-76岁，平均59.5岁。原发病灶位于脊柱9例，肋骨1例，肱骨2例，股骨上端2例，股骨干4例，骨盆5例，骶骨6例。这29例患者分别进行了下列外科治疗：行单纯病灶清除12例，其中6例为骶骨骨髓瘤，5例为骨盆部骨髓瘤；行脊柱前路病灶清除减压、钛网置人钢板内固定6例；行脊柱后路病灶清除减压、经椎弓根内固定3例；5例病理性骨折患者分别行肿瘤刮除、骨水泥填充，髓内钉或DHS内固定；3例患者行肿瘤切除，人工假体置换。文章评估了手术后疼痛、神经损害症状、脊柱不稳等症状的改善，生活质量及生存情况。结果  疼痛改善最明显，所有患者均有疼痛减轻，3例截瘫患者，一例由Frankal分级B级变为C级，2例由C级变为D级。术后平均随访1.5年。3例局部复发。结论  对有严重神经功能损害和严重影响患者生存质量的合并症的多发性骨髓瘤患者来说，外科手术治疗是一种有效可行的治疗方法，再结合化疗和放疗，对改善患者的生活质量和延长生存期是非常有意义的。
        多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤，浆细胞骨髓瘤或KaMer病。本病的年发病率在不同的国家、种族之间有所不同。英美发病率大约0.05-0.1％^[1]。MM的病因迄今尚未完全明确。成功的手术不仅能够减少肿瘤细胞的负荷，同时能给患者解除痛苦及避免其他合并症的发生。在一定程度上恢复活动能力，提高生命质量，再结合放疗、化疗，延长患者的生存期。
    临床资料
    1．一般资料：本组1997年1月-2002年1月5年来在我院骨肿瘤科接受外科治疗的29例孤立性骨髓瘤和多发性骨髓瘤患者中，男17例，女12例，年龄38-76岁，平均59.5岁。其中胸椎病变5例，腰椎4例，肋骨1例，肱骨2例，股骨上段3例，股骨干3例，髂骨5例，骶骨6例。
    2．临床表现：以骨痛为主诉而就治的29例，引起脊髓或神经根压迫症状6例，其中3例有不同程度的截瘫，病理性骨折4例，高钙血症6例，表现为厌食、恶心、多尿、烦渴、烦躁。肾脏损害3例，表现为肾病综合征和肾功能不全，其中1例伴高血压。29例均有不同程度的贫血，血红蛋白6-11.5 g／L之间。血沉明显增快，在30-160 mm／h之间。白细胞减少5例，血尿素氮升高2例，血浆球蛋白升高者23例，正常者6例，皆为单发性骨髓瘤。尿本周氏蛋白(+)2例，骨髓涂片，浆细胞明显增多3％-69％。18例术前曾行化疗或放疗。术后均进行化疗或放疗。11例术后经病理证实，术后行化疗。
    术前对患者进行全面评估，术前均行X线、CT、MRI检查，判断病变的大小、位置、损害程度。并区分和鉴别其它的骨转移瘤。结合其他化验检查进一步确诊，制定手术方案。血液学检查判断是否存在低蛋白血症，骨髓抑制，评估重要脏器功能。(ECT)作为MM的常规检查，能明确是单发还是多发灶。
    3．手术方法：在脊柱的病变，根据Weinsteins肿瘤病变分区^[2]:病灶累及Ⅲ区、Ⅳ区，行单纯前路椎体切除，钛笼置入，钢板内固定5例。对病灶累及二个椎体以上或单纯Ⅰ、Ⅱ区受累，行单纯后路肿瘤切除椎管减压，经椎弓根内固定3例。l例病变累及15的患者，行前后联合入路，行前路椎体切除，骨水泥支撑重建及后路的经椎弓根内固定。手术切口选择病变破坏严重的一侧入路。术中C形臂确定病变椎体部位，病灶清除应做到肉眼无肿瘤组织，直至后纵韧带，解除肿瘤对硬膜囊的压迫，有神经根压迫的应进行神经根周围的肿瘤切除减压。对于4例骨干部位的病变采用病灶刮除或瘤段切除，骨水泥填成充，髓内钉或带锁髓内钉内固定。l例大粗隆病变行病灶刮除鹅头钉内固定。l例肱骨上端及2例股骨上端病变，分别行人工假体置换术。3例髂骨病变采用病灶彻底清除、斯氏针骨水泥固定。2例累及髋臼的病灶，1例行局部切除人工马鞍假体置换，1例采用了带翼网杯重建髋关节顶部。6例骶骨部位的骨髓瘤，全部行后路手术，刮除肿瘤，保留骶神经根。大多数患者在术后进一步行化疗或放疗。
    所有患者疼痛均得到明显缓解，伴有神经症状的患者大部分得到了改善，3例截瘫患者术后神经功能恢复，l例由Frankal分级B级变为C级，2例由C级变为D级。能够扶拐下地行走。 2例股骨上端人工假体置换及l例马鞍人工假体置换的患者均能扶拐下地行走。6例骶骨部位的骨髓瘤，全部行剖除手术，保留骶神经根。术后均保存大小便功能。所有患者均安全接受手术。术后平均随访1.5年。在随访的检查中发现3例手术局部复发。没有发现假体松动和固定失败的病例。所有患者生存均超过1年，50％的患者生存3年以上。
    讨论
    溶骨性病变是MM的重要特征之一。病变骨的骨小梁破坏，骨髓腔内为灰白色瘤组织所充填。骨皮质变薄，或被腐蚀破坏，骨质变的软而脆。骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的，随着病程的进展可以变的持续而严重。疼痛剧烈或突然加重，常提示发生了病理骨折。化疗是本病的主要治疗手段，但后期疗效不佳。因为肿瘤负荷量的大小，往往是决定患者生存期的重要因素之一。
    1．主要症状：本组29例均以骨痛为主诉，除骨痛、病理骨折外，还可出现骨骼肿物，瘤细胞向骨髓向外浸润，侵及骨皮质、骨膜及邻近组织，形成肿块。在多发性骨髓瘤，这种肿块可为多发性，常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、骶髂部及其它部位。造成局部压迫引起相应的临床症状。瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、淀粉样变性以及病理性骨折，均可引起神经系统病变。神经系统症状多种多样，既可表现为周围神经病和神经根综合征，也可表现为中枢神经症状。颈胸腰椎的压缩性病理性骨折可造成截瘫。本组病例伴有截瘫者3例。
    2．治疗方法：自从20世纪50年代开始应用沙可来新(sarcolysin)和60年代开始应用马法兰(melphalan)苯丙氨酸氮芥治疗以来，患者的中数生存期已由3.5-4.6个月延长至30-36个月，生命质量也有了明显的改善，但完全缓解率仅3％，生存5年以上者不足10％。此后，曾以长春新碱、环磷酰胺、亚硝脲、蒽环类、蒽醌类、地塞米松等不同药物组成不同的联合化疗方案，有效率虽有所提高，但中位生存期并无显著的延长。本病最终预后不良的结局并未得到根本改变，患者仍难免死亡厄运。近年来对双磷酸盐在本病的治疗方面进行了大量研究，显示其具有抑制破骨细胞活性的作用，可缓解MM患者的骨痛并减少病理性骨折及高血钙的危险性并兼有抗骨髓瘤效应^[3]，本组多数应用博宁作为辅助治疗。
    化疗是本病的主要治疗手段，但后期疗效不佳^[4]。新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素。放疗使用于不适宜手术切除的孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤的治疗。同时也是减轻局部剧烈骨痛的有效治疗手段。
    3．预后：因为肿瘤负荷量的大小，往往是决定患者生存期的重要因素之一^[5]，因此对于MM的治疗，主要目的就是减少肿瘤细胞的负荷^[6]。近年来的研究，使人们越来越多的认识到凋亡在肿瘤发生、生长过程中起到非常重要的作用^[7]。但作为低增殖性肿瘤MM，在瘤细胞数达到一定容量时，表现为凋亡明显减少。临床上也发现当瘤细胞达到一定数量时，瘤细胞数目就保持在一定水平线达到新的动态平衡维持数月至数年，在这时期即使使用化疗药物也很难使瘤细胞的数目明显减少。因此，当MM病灶达到一定程度，引起内科治疗难以解决的临床症状时，尤其是当胸椎或腰椎发生溶骨性病变使患者卧床并可能发生压缩性骨折而导致截瘫时，进行病椎切除，不仅能够减少肿瘤细胞的负荷，同时行内固定术，使患者避免发生截瘫，在一定程度上恢复活动能力，提高生命质量，再结合化疗或放疗，从而延长患者的生存期。
    多发性骨髓瘤患者，大多可通过化疗和放疗治疗本病及其合并症。但是，对于顽固性的疼痛，神经损害的合并症，脊柱不稳，病理性骨折，应该考虑外科治疗^[8，9]。因为骨的多发性骨髓瘤的手术患者的生存期要比其他骨转移的患者的生存期长^[10，11]。因此，对于多发性骨髓瘤患者，如果出现内科治疗难以解决的临床症状时，应采取积极的外科治疗。我们通过回顾性的研究，从生活质量、神经功能损害和生存期方面，评估了我科近5年来29例多发性骨髓瘤患者手术后的结果。
    4．并发症：虽然MM应该认为是一种全身性疾病，但也可偶尔发生局部溶骨破坏^[12]。在脊柱的孤立性病灶，由于没有明确诊断的肿瘤引起的疼痛和截瘫，常需要活检来明确诊断，同时手术切除和固定也是一种好的治疗方法^[13，14]。椎体的压缩骨折和即将发生的病理性骨折，需要外科处理来缓解疼痛，预防和解决脊髓神经根压迫，增加脊柱稳定性。胸椎及中上段腰椎肿瘤，我们采取前方入路肿瘤切除加内固定。显露病椎上下各一个椎体，结扎椎旁血管，显露病椎及上下椎体的前方及侧方，切除病椎直至后纵韧带彻底减压，然后切除相邻椎间盘及软骨终板至上下椎体松质骨显露。根据病椎选用相应的钛笼，将肋骨或髂骨修剪成骨材状，放人钛笼内，以期将来骨性愈合。这种手术方式能够更好的显露视野，容易操作，肿瘤切除彻底，并能清楚的将肿瘤与硬膜分离，置入假体，固定牢固，使上下断端融合，重建脊柱的负重能力。脊柱肿瘤的手术治疗主要为肿瘤的切除、脊髓减压及功能重建，术后可以达到以下目的^[15]：(1)缓解症状、稳定脊柱、恢复神经功能、提高生存质量；(2)延长生命，为患者接受综合治疗提供时间；(3)明确诊断，以利于选择综合治疗的方案。脊柱不稳、其它方法难以解决的疼痛以及神经损害是骨髓瘤外科治疗的适应证。脊柱肿瘤伴有截瘫的患者，截瘫时间越长，恢复率越低，越不完全^[15]。因此，我们认为对于脊柱的多发骨髓瘤，在掌握适应症的基础上应尽早实行手术以防止截瘫出现，发生截瘫者更应尽快手术以期最佳恢复。脊柱肿瘤切除后，脊柱的稳定性均有不同程度的破坏，必须通过内固定物矫正及支撑，才能有效的保护脊髓，因此功能重建至关重要。
    负重长骨的肿瘤通常引起病理性骨折，使患者不能正常行走，影响了患者的生存质量。手术治疗的目的是缓解疼痛和最大限度地恢复肢体功能，提高生活质量。手术可以预防骨折发生，可使发生骨折的部位牢固固定，方便对患者的日常护理，最大限度的恢复肢体功能，减少并发症发生率，有利于辅助治疗^[16]。对负重长骨的肿瘤我们采取手术切除病灶、骨水泥填充、髓内钉内固定，能有效的维持骨干长度，对抗旋转应力。人工假体置换可以明显的减轻疼痛，有利于功能恢复。对股骨上段的病灶，累及股骨头颈或股骨颈造成病理性骨折，不适合使用内固定，或需广泛切除病灶，重建股骨上端，采用人工假体置换。位于骨盆的病灶我们采取了不同的手术方法。骶骨和髂骨的病灶多行边缘性切除或刮除术。累及髋臼的病灶临床上处理较困难，手术难度大，重建方法不多且远期效果不满意。本组病例中，两例累及髋臼的病灶，l例行局部切除人工马鞍假体置换。另l例采用了带翼网杯重建髋关节顶部，达到维持躯干平衡，维持下肢功能的目的。
    因MM患者年龄偏大，情况复杂，难度大，术中及术后合并症多，因此需严格掌握手术指征，科学评估患者条件，指定合理的手术方案，才能获得延长生存期，缓解症状，改善生存质量的目的。综合文献报道和我们的经验，MM的手术适应症为：(1)其它方法难以治疗的疼痛；(2)有神经压迫症状，伴有截瘫；(3)预防和治疗病理性骨折；(4)局部病灶巨大，造成无法恢复的功能障碍；(5)原发灶不明确的单发椎体或骶骨骨髓瘤。本组多发骨髓瘤患者的生存时间明显长于转移癌。本组术后结合化疗和放疗3年生存率达59％。我们认为外科手术结合化疗及双磷酸盐治疗能够得到非常好的结果。患者在术后短期内改善了生活质量，术后1年生存的患者也得到了进一步的改善。根据以往的报道和本研究结果，我们认为对于由多发性骨髓瘤引起的脊柱病变伴有神经症状及截瘫、病理性骨折、顽固的疼痛等，外科手术治疗是一种可利用的、有价值的治疗方法。