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旁路转流术后并发症：移植物感染、阻塞和吻合口假性动脉瘤的再手术
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发表：(2006-08-05 12:17);
最后修改:2006-08-05 12:26;
栏目：[常规治疗方式]
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一、 术后并发狭窄和阻塞的再处理
旁路移植转流术是缺血性病症主要的治疗手段。自从1944年Kunlyn首次将大隐静脉倒置实施转流手术和 1965年Connlg开展原位大隐静脉转流术以后，一直认为自体大隐静脉是最理想的移植物。术后通畅率随着时间的延长而逐年减少。尤其是腘动脉及其以下动脉较为严重，文献中有不同的报告，如1~12月通畅率为40%~60%，2~5年通畅率为60%~85%。1987年Deweese报告为65%，而 35%的动脉狭窄或闭塞，原位大隐静脉转流术的效果稍好一些。PTA和PTCA后支架再狭窄率更高，可达25%~50%，有30%出现在术后6~12个月。
阻塞的原因是多方面的，除人造血管的质量、自体大隐静脉“隐性病变”和切取的技术有关外，还与吻合血管的技术、移植物扭曲、内膜过茺增生、损伤、腔内血栓形成、流入和流出道病变的发展、血液粘度、病人的年龄、宿主血管条件等诸多因素有关。了解和掌握术后狭窄和阻塞再处理的有关知识和技术是血管外科医生面临的越来越突出的问题。
手术适应证问题：
经造影证实狭窄局限、稳定、无缺血表现者，可用中西药物治疗、观察、暂不外科处理。
如狭窄段小于2.0cm，可行PTA或再支架术。如出现下列情况时应考虑再处理：
1、 缺血症状日趋明显或进行性加重者；
2、 狭窄>2.0cm或发现多段狭窄；
3、 血液动力学检查，如运动后A/B指数下降>0.2；
4、 影像检查提示70%以上的狭窄或阻塞者。
禁忌证：
腹主动脉狭窄或阻塞发生率不多，一般均在髂股，特别是腘动脉以下的末梢动脉，对合并有严重的心、脑、肾功能不全，高龄不能接受手术者，为手术禁忌证。造影检查远端流出道不佳，应慎重考虑。
手术方法：
（一） 狭窄吻合取栓修正术
血管造影或其它检查方法证实移植物为尚无阻塞而仅是吻合口狭窄或阻塞。通常发生在移植物远端吻合口，此时可行吻合口狭窄修正术。
仔细解剖，显露远端吻合口，全身肝素化后，钳闭近端动脉控制出血，远端放置止血带而不阻断。在宿主血管和移植物的“蛇头顶”部纵形切开血管壁。切出增生的斑块，将取栓导管伸向近、远端，充囊后回拉取出血栓直至反向喷血为止。
灌注肝素盐水，冲击残留血栓。放开近端阻断钳，保证近端供血通畅，喷血有力。如栓子取出后喷血无力，说明近端有回缩性狭窄或其它原因的阻塞，需查明原因予以排除。
用Gore-tex补片或自体静脉补片，用单线连续缝合，以扩大吻合口狭窄部。然后术中造影，看另一吻合口状况，如有阻塞，再以同样的方法处理别一吻合口。
（二） 人造血管置换术
按造影所示，解剖显露两端吻合口，在确认两端吻合口柔软无阻塞而仅是移植物广泛纤维化或斑块致使移植血管变硬狭窄和阻塞时，可行人造血管置换术。
控制出血和全身肝素化后，在移植物顶端切开血管壁，检查吻合口无内膜增生阴塞且喷血活跃时可行人造血管端吻合术。如为狭窄，可行端侧吻合术。
一般吻合的顺序是：先吻合供血端，将移植物内充满肝素盐水，冲出血栓或解除狭窄后再吻合远端合口。
缝合最后1—2针时，应排出气体，并保证反流喷血良好时再完成全部吻合。如果上下两个吻合口均有阻塞，可上下延伸，在通畅的动脉段上完成延伸人造血管旁路术。
（三） 静脉动脉化
迄今为止，各种旁路术均是症状学治疗，而不是病因学治疗。旁路术后，近、远端的病变仍在继续发展着。造影检查时往往有远端动脉无显影，其流出道的真实情况需手术探查时才能明确。如果探查确系流出道不充分，可行动静脉吻合术，即静脉动脉化手术。
方法是：将通畅的动脉与腘静脉进行端吻合。在吻合口听上方静脉约0.5~1.0cm处，用环缝缩窄的方法，使静脉口径缩小至原来的2/3，以保证较多的动脉血液流向远端静脉。
（四） 基因疗法
此方法又称“自体旁路术”、“药物架桥术”或血管再生疗法。是90年代初期研究和试用的一种基因再生疗法。现在用于临床的主要有血管内皮生长基因VEGF165，通过直接肌肉注射或球囊导管转染法将基因导入阻塞血管的近端，以促进远端血管的再生。
（五） 介入治疗
腔内血管外科技术的优点在于可重复性。虽然术后再狭窄并发率较高，但可重复检查和治疗，如系短段阻塞（<5cm）时，可行PTA再支架置入以及腔内超声血栓消融术。
二、 吻合口假性动脉瘤手术
吻合口假性动脉瘤是人造血管移植后引起的严重并发症之一。原因可能是移植物耗损变性、宿主血管壁病变、缝线质量和缝合技术缺陷等。文献报告其发生的时间为术后20天到10年。Gaylis1970年报告吻合口假性动脉瘤101例，其中93例（92%）与人工血管有关，静脉移植物假性动脉瘤仅例。50%假性动脉瘤是多发的，70%发生于腹股沟区，而且100%累及整个吻合口。
手术适应证问题：
一旦明确诊断，均应手术治疗。如瘤壁破裂引起大出血和肠瘘时应立即急诊手术。
相对禁忌证：
1． 局部和全身存在严重的感染，应采取积极抗感染治疗后，抓紧时间手术治疗。
2． 近期有脑血栓、脑出血、心胶痛、心肌梗死病史者。
3． 全身广泛动脉硬化、糖尿病、合并严重坏疽和感染者。
手术方法：
瘤壁切除，血管重建是理想的手术方法。
跨假性动脉瘤体上下纵形切口，显露近、远端动脉，全身肝素化后，阻断血流，切开瘤壁，清除瘤栓和血性液体。检查瘤腔内吻合口的病理变化。少数为较小的裂口，多半为吻合口全部裂开，可根据不同病理状况，进行处理。
（一） 瘤壁切除，近、远端动脉结扎术。
术前动脉造影提示侧支循环良好，或阻断后不影响远侧肢体血供者可行近、远端动脉结扎术。
（二） 裂口修补或补片
瘤壁切除后，动脉壁裂口于周径1/2，周边血管壁基本正常，可作单纯缝合修补或补片。
（三） 对端缝合术
瘤壁切除后，动脉裂口2.0 cm以内者，可适当游离远、近端在无张力条件下作对端吻合。
（四） 原位或旁路移植术
瘤壁切除后，裂口在2.0cm以上或无法进行对端吻合者，可行原位间置自体大隐静脉或人造血管移植或旁路移植术。
（五） 腔内带膜支架置入术或栓堵术
对于病变区域炎症水肿明显，局部大出血而无法施行手术的疑难病例，可请不经验的腔内血管外科施行绝术或裂口单纯栓堵术。
三、 移植物感染的外科处理
移植物感染是动脉旁路转流术后的灾难性并发症，往往患者以丧失肢体和生命而告终。移植物感染会沿血管壁蔓延，据文献报道，移植物感染的发生率约为1% ~6%，腹主动脉死亡率约50%，周围血管死亡率为9%~36%；截肢率为10%~79%。外科处理十分困难。诊断明确后，其治疗原则是：移植物切除感染区清创引流、血行重建和针对性很强的全身和局部治疗。
（一） 主一股动脉旁路感染移植切除
手术适应证问题：
移植物感染全身有败血症表现、吻合口假性动脉瘤、大出血等应急诊手术，但以上情况均不存在时，据血管造影可先行腋—股或髂（股）—股解剖外动脉转流，主动解决肢体远端的血供。待手术后3~5天再行主—股感染移植切除术。
禁忌证：
如果移植物通畅无血栓阻塞，移植物又非涤纶人造血管、非绿脓杆菌感染者可以非手术疗法观察治疗，有治愈的可能。移植物感染常标志着宿主免疫能力低下，尤其动脉硬化全身多脏器如心、脑、肺、肾等功能不全，合燕症及足趾坏疽，无治愈希望的癌症晚期放疗、化疗者以及不能耐受手术者不能作此手术。
麻醉：
连续硬膜外麻醉或全身麻醉，气管内插管，安置监护仪。置颈内静脉或上肢静脉导管监测中心静脉压，并保持其通畅，有效的输液、输血，安放导尿管，定时观察尿量。
手术方法：
（一） 将感染部位、窦道用无菌纱块缝闭，置术野之外。通过胁腹部切口，从腹膜后入路，显露移植物的左支，左侧输尿管横跨其上，应避免损伤。如发现移植物被包裹在脓液之中，呈游离状，可以确认移植物感染。
将脓性液吸净后，再向上追踪至移植物的在腹主动脉的起始部，此时应确认整个移植物已感染，必须全部切除。如果移植物周围固定良好，又无脓性液体，可仅在移植物顶部切断，近端对口缝闭。剪取远端移植物送检（常规细菌培养或厌氧菌培养），远端对口缝闭，置无菌引流后，缝闭后腹腔。
避开腹股沟硬肿部位切口，解剖移植物分支，股浅和股深动脉，通过隧道将移植物拉出切口之外。
阻断原吻合口，将移植物及部分动脉壁切除，同时清除所有感染的动脉壁和感染的组织。在创口内涂擦0.5%碘伏或安尔碘溶液，动脉切口用静脉补片。
在隧道内安放负压引流管，从切口引出。股浅和股深动脉动脉壁用游离带蒂的缝匠股覆盖，如果清创彻底，可以缝合切口。如果事先未作腋—股转流术，远端肢体血运障碍，可在移植物的左右支之间行解剖外股—股或髂—股（股内侧或股外侧）绕行旁路移植术。
（二） 感染移植物切除原位置换术
感染波及腹主动脉原吻合处，需作感染移植物切除，近端对口缝合，但往往发生残端吻合口破裂而致致命性大出血的危险。Dimuzio等建议，在感染发生6~12个月的患者，可行移植物切除后原位再转换。
方法：将宿主原吻合口动脉壁剪除一部分，选择确保无炎症侵袭的部位，在切除原移植物后，以0.5%安尔碘或碘伏溶液局部冲洗，再选用口径相近匹配的生物移植物，用聚丙烯非吸收缝线进行端—端或端—侧吻合术。具体操作可详见主—股旁路术。
被选用的移植物可以是搞感染能力强的Dardich脐静脉、自体并股缝合的大隐静脉、附有抗生素特制的人工血管，必要时可以截取自体股浅静脉。
（三） 腹壁和肢体移植物感染的处理
腹壁和肢体移植物感染临床症状较轻，经检查证实移植物通畅、无破裂出血、分泌物细菌培养为非绿脓杆菌感染的ePTEE移植物者可行感染组织清创、创口敞开、有效抗菌素盐水冲剂、0.5%安尔碘或碘伏溶液外敷等非手术疗法。
非手术治疗无效的病倒，据作者经验，可行局部切除自体大隐静脉补片或作延伸绕行旁路术。这种手术是将感染的部位用多层无菌敷料缝闭，彻底消毒覆盖后，在移植物感染部位两端作切口，分离出移植物或宿主动脉，确认无感染波及后，切断，作绕行端—端吻合旁路术。术毕封闭切口后，再剪除感染部分移植物，作清创换药处理，局部可以应用爱疗素（Lruxolmono）和贝复济(BFGF)等外用生物制剂促进创面愈合。前者为一种胶原溶解酶，具有清创、清洁创面的作用；后者是一种多功能细胞生长因子，具有生物学活性，可促进创面修复和上皮爬行愈合，对经外不愈的创面和窦道，可采用上述方法后，再用解尔芬思（Gedix）局部填塞处理。
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 常规治疗方式简介 |
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