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下肢深静脉瓣膜功能不全52例手术治疗体会
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发表：(2006-08-05 12:21);
最后修改:2006-08-05 12:26;
栏目：[临床手记]
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我们自1999年1月至2000年12月，应用股浅静脉瓣膜包窄术治疗下肢原发性深静脉瓣膜功能不全52例（60条肢体），现报告如下：
临床资料
1、一般情况：本组52例（60条肢体），男35人，女17人，左下肢35条，右下肢25条，双下肢8名，年龄24～80岁，平均44.5岁。病程1～45年，平均14.1年。
2、临床表现：浅静脉曲张60条，肿胀48条，久站后有酸胀乏力感55条，足鞭区色素沉着45条，踝周溃疡形成5条。
3、特殊检查：本组病例均行光电容积描记（PPG）及患肢深静脉顺行造影，其中16例17条肢体同时行患肢经皮腘静脉插管造影。PPG示深静脉均有倒流性病变，静脉压恢复时间均小于20秒。深静脉顺行影显示全组深静脉通畅，主干呈直管状扩张，瓣叶影像模糊消失，隐约可见瓣膜处竹节状膨出轮廓，尚可见造影剂经交通支和隐－股静脉瓣膜向浅静脉倒流。经皮腘静脉插管造影中有14例倒流越过膝关节平面，按Kistner分级倒流程度为Ш级以上。
4、手术方法：在持续腰椎硬膜外麻醉下，患者平卧，于大腿根部股动脉搏动内侧做纵切口，长6～8cm，游离出大隐静脉及其属支，分别给以切断、结扎，然后切取大隐静脉1段长约4cm，纵向剖开后置盐水中备用；然后打开深筋膜，游离出股深静脉和股浅静脉，按造影X片所示，在股浅静脉近侧段找出第1对瓣膜，并以手指挤迫法测试，证实有血液倒流。在股浅静脉痉挛状态下，将备用的静脉片置于瓣膜处，以5－0Proline无损伤缝线包绕于管壁外，并与管壁做数针缝合固定，进针不穿入管腔。缝合血管鞘、深筋膜及刀口，无须放置引流。同时做大隐静脉全段剥脱术及交通静脉结扎术并加压包扎患肢。
5、术后处理：术后静脉点滴抗生素及复方丹参针（10支/d），每日一次，共7天，并同时口服抗血小板药物如潘生丁、肠溶阿斯匹林等；患肢抬高15度，鼓励作足背屈运动，并尽早下床。折线出院后应指导鼓励病人继续穿戴医用弹力袜子。
6、结果及并发症：本组病例术后近期浅静脉曲张均消失，色素沉着、皮炎均有显著改善，踝周溃疡全部愈合，但出院时午后患肢仍有轻中度肿胀者37条肢体，约占 61.6%；术后随访率为73%，最短3个月，最长2年，其中有30条肢体小腿处仍有不同程度肿胀，穿戴医用弹力袜子后症状可明显减轻；有2例术后肢体其它部位浅静脉曲张复发。本组病例术后均无继发性深静脉血栓形成，但发生不同程度皮下出血22条肢体，占36.7%，隐神经损伤14条，占23.3%。
讨论
1、严格规范适应证，加强综合处理。
1980 年Kistner首先提出了“原发性下肢深静脉瓣膜功能不全”的新概念，下肢浅静脉曲张多由原发性深静脉瓣膜功能不全所致的观点已被广大学者所公认，因此本病的外科手术处理在传统手术基础上已发展为更强调对因治疗，各种深静脉重建的手术治疗方法也相继问世，其中股浅静脉瓣膜包窄术在国内被认为是目前优选的手术方法。通过对本组病人的治疗结果分析，我们体会到：应用此术式首先应强调严格规范并筛选适应证。长期以来，国内均以股部深静脉瓣膜（主要为股浅第1对瓣膜）为主要包窄对象。虽然股浅第一对瓣膜在下肢静脉血液动力学上具有重要的生理意义，但在发生下肢多瓣膜系列的病理改变导致浅静脉曲张及综合症状后，其在手术治疗中的地位应进一步思考与确认。本术式目前认定的适应证是泄漏量为轻、中度者，这种概念过于模糊。我们认为应将血液逆流是否越过膝关节平面以及腘静脉瓣膜形态和功能的好坏做为筛选本术式适应证的客观指标。对于倒流越过膝关节平面，腘静脉瓣膜瓣叶影像消失，竹节状轮廓模糊的患者，仅行股部静脉瓣膜包窄术不能从根本上解除深静脉血液倒流所引起的逆向高压，这也许是本组病人术后小腿水肿消除不理想的原因之一。因此，了解判断下肢深静脉的倒流程度，尤其是膝关节平面腘静脉瓣膜的功能对于选择本手术的适应证，从而取得良好的疗效具有重要的意义。其二要强调术中的综合处理。下肢浅静脉和深静脉高压是发生静脉曲张及足靴区静脉性溃疡的潜在病因，交通静脉功能不全则是直接原因，而交通静脉功能不全又多继发于深静脉功能不全，因此只有在施行患肢深静脉重建术的同时，辅以曲张浅静脉的根治性处理和交通静脉结扎术，即对浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统的病变同时采取综合性的外科治疗，才能取得良好的临床效果。
2、增强对膝关节平面深静脉瓣膜及小腿肌肉泵功能的认识与处理。
近年来，一些学者通过对下肢静脉血液动力学研究认为下肢静脉回流的动力主要来自小腿肌肉泵功能，当外在压迫小腿或小腿肌收缩时，从足至小腿上部有一个生理性的虹吸作用，促使静脉血流向心回流；当出现深静脉瓣膜功能不全时，特别是病变涉及末梢静脉，这种虹吸现象明显减弱。Shull等经研究后认为腘静脉瓣膜对下肢肌肉泵起着重要的“门户”作用，若病变范围一旦越过膝关节腘静脉平面，逆流血柱压力的加大不仅使胫腓静脉受到破坏，还可在此基础上因小腿肌肉挤压深静脉，使回心血流也向远侧逆流，加重深静脉和交通静脉瓣膜的破坏，说明腘静脉瓣膜功能的异常，是导致小腿病变的最直接因素之一；另外，运动性静脉压（AVP）测试显示当腘静脉瓣膜功能不全或小腿肌肉泵功能衰竭时其结果均显著升高，从而看出腘静脉瓣膜与小腿肌肉泵二者的功能状况在下肢深静脉瓣膜功能不全发病中的重要作用。因此，我们通过本组病例的治疗认为，进一步加强对腘静脉瓣膜及小腿肌肉泵的认识与处理在本病的诊治中具有重要的意义。在目前无损伤血管检查尚不完全具备条件的情况下，经皮腘静脉插管造影在本病的诊治中具有不可替代的作用，对于深静脉倒流越过膝关节平面、倒流量在中度以上的患者，是否将腘静脉瓣膜功能的重建作为本病手术处理的重点，或同时行股、腘两处的静脉瓣膜重建术应进一步深入研究；同时，要加强对小腿肌肉泵功能的保护，术后应继续采用物理辅助疗法如穿戴医用弹力袜子以改善和预防小腿肌肉泵功能的衰竭。
3、加强曲张浅静脉的处理，减少并发症的发生。
本组病人下肢曲张浅静脉的处理均采取了传统的大隐静脉高位结扎及全程剥脱术，目前多数学者虽仍坚持此处理方法在手术根治程度及减少术后复发率中的重要作用，但其创伤大、患肢隐神经损伤机率高及局部皮下出血或血肿等并发症仍十分突出，尤其是隐神经损伤后使患肢发生暂时甚或永久性皮肤感觉改变。Ramasastry等通过解剖学及临床研究，认为隐神经在膝关节平面穿出深筋膜进入皮下组织，支配小腿内侧皮肤的感觉，在皮下组织内它贴近大隐静脉的后侧与之伴行，越向远侧越与大隐静脉紧贴，因此在剥脱小腿部大隐静脉时易损伤这支神经。近来，我们在大隐静脉高位结扎后，已开始采用节段选择性剥脱术，对小腿尤其远端的曲张浅静脉采用硬化疗法，这些改进方法仍有待进一步完善规范，其效果有待作长期深入的观察。
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 临床手记简介 |
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