头颈部由于特殊的解剖部位和复杂的功能，给恶性肿瘤的治疗提出了挑战。早期头颈癌，无论采用手术或放疗，均能获得良好的效果，无需多手段治疗；但遗憾的是，60%的头颈癌就诊时已属晚期（III、IV期），5年生存率徘徊在10%～20%之间。

对大多数局部晚期、肿瘤无法切除及需器官保存的肿瘤患者，目前公认的标准治疗是同期化放疗。对肿瘤复发或远处转移的患者，如果肿瘤对铂类或紫杉醇类药物治疗不敏感，则只能给予患者支持治疗。

诱导化疗（induction chemotherapy）是指手术或放疗前进行的化疗，又称为新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy），作为肿瘤化学治疗的一种方式，用于头颈鳞癌已有近30年的历史，但其在肿瘤治疗中的确切作用一直颇受争议。争论的焦点是在提高局部控制率和生存率方面的确切作用，争议产生的主要原因，是其理论上明显的优势与以往临床试验显示诱导化疗对患者生存率没有明显改善之间的矛盾。文献报道的各种诱导化疗方案的随机对照试验（RCT）结果不一，有些称显著有效，有些则认为无效，但多数研究认为，PF诱导化疗虽然暂时有效甚至显效，但不能显著提高这类患者的远期生存率。

屠规益教授认为：从临床医师的角度而言，我们要求的是确实（有“根治性”）有效的实用方案，可以在临床上重复应用。迄今为止，化疗在恶性肿瘤尤其是造血系统肿瘤的治疗中已经发挥了很大作用。但是，无论是新药还是常规药物、无论是单药还是多种药物联合应用、无论是单独化疗或综合（放疗、手术）应用，对头颈鳞癌尚没有确切的“根治性疗效”，尚没有确实可以加强其他治疗手段的结果报告。建议目前临床上不宜对头颈鳞癌患者常规应用化疗作为根治性治疗或辅助措施。China J Oral Maxillofac Surg,2006,4(3):162-165.

Marshall R. Posner 教授（Dana Farber癌症研究所，波士顿  马萨诸塞，美国）认为：联合应用顺铂与5－氟尿嘧啶一直被视为标准新辅助治疗，术前化疗能够降低肿瘤的远处转移率，但其在提高患者生存率方面并没有足够证据。China J Oral Maxillofac Surg,2006,4(5):322-329.

目前的结论

诱导化疗对提高肿瘤局部控制率的作用：最初将诱导化疗应用于头颈晚期鳞癌的治疗，目的是为了提高局部控制率，达到提高生存率的目的。但临床研究中并没有足够的证据表明，诱导化疗能够有效提高手术对头颈部鳞癌的控制率。这是因为局部控制率的提高，一方面依赖于诱导化疗的疗效，量效不够的诱导化疗、肿瘤对化学药物的低反应率反而影响了局部治疗的效果；另一方面，头颈晚期鳞癌是异质性非常大的一族疾病群，手术治疗的效果在很大程度上决定于患者的发病部位、病变范围以及周围的解剖关系。

诱导化疗对远处转移的抑制作用：有效地减少远处转移率，是诱导化疗对肿瘤治疗的一大优势。Paccagnella等通过以顺铂和5-氟尿嘧啶为基础的诱导化疗治疗晚期头颈鳞癌，将3年远处转移率由38%降到14%（P=0.002）。退伍军人事务部喉癌研究组（Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group）开展的通过诱导化疗达到器官保留目的的III期随机试验也发现，PF方案（顺铂，第1天100mg/m2;第1～5天，5-氟尿嘧啶1000mg/m2持续输注）的诱导化疗组较少地发生远处转移。

术前诱导化疗在头颈肿瘤治疗中的角色转变

进展1——新药开发和联合用药方案：诱导化疗的研究进展主要表现在新药的开发和联合用药方案的筛选，值得推荐的是紫杉醇类、顺铂和5-氟尿嘧啶三联新诱导化疗方案（TPF）的应用。Vermorken等进行的临床III期试验，评价了PF诱导化疗方案（第1天，顺铂100mg/m2；第1～5天，5-氟尿嘧啶1000mg/m2 ）与加入多烯紫杉醇（docetaxel）的TPF方案（第1天，多烯紫杉醇75 mg/m2，顺铂75mg/m2；第1～5天，5-氟尿嘧啶750mg/ m2）的疗效。选择358例无法手术切除的患者（PF组181例、TPF组177例）接受3个疗程的诱导化疗后进行放射治疗，三联用药有明显高的总有效率（67.8%∶53.6%）及更长的无进展生存时间和总生存时间，并且具有更好的耐受性和较低的中毒死亡发生率（5.5%∶2.3%），从而使诱导化疗在头颈癌中的作用得到重新认识。

进展2——同期化放疗：过去20 年内, 大量的临床随机试验(RCT ) 表明，同期化放疗(concomitant chemoradio therapy) 可显著提高病人的无瘤生存率和总生存率, 减轻术后畸形, 并保存器官功能。最近的2 项Meta 分析已证实了上述观点。 同期化放疗与单纯放疗相比较，约提高10%～20%的生存率，但对远处转移率的控制效果较差。郑家伟,邱蔚六,王中和. 同期化放疗治疗晚期头颈癌.口腔颌面外科杂志, 2001,11(3):　241-244.

进展3——西妥昔单抗：新近的研究表明，大多数头颈鳞癌细胞过表达表皮生长因子受体(EGFR)，此受体为酪氨酸激酶膜受体，能够诱导血管生成，促进肿瘤生长，且与肿瘤对治疗的抵抗有关。针对EGFR，英克隆（ImClone Systems）、百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）和德国默克里昂制药公司(Merck KgaA)联合开发出新的抗癌药物西妥昔单抗(Cetuximab，Erbitux，c225)，2006年3月1日，该药获得美国FDA批准，允许上市和临床使用，为晚期无法手术切除的头颈鳞癌患者带来了生存的希望。

作为一种单克隆抗体，Cetuximab的作用方式与标准的非选择性化学治疗不同，因其特异性抑制EGFR。这种抑制会防止受体及随之而来的信号转导通路被启动，进而减少肿瘤细胞对正常组织的侵袭以及肿瘤向新部位的扩散。Cetuximab还能抑制肿瘤细胞修复化疗和放疗造成的损伤，并抑制肿瘤内部新血管的形成，从多条途径抑制肿瘤细胞的生长。

西妥昔单抗对晚期结肠癌有效，也被FDA批准用于化疗失败的复发性和（或）发生转移的头颈部鳞癌患者。法国 Gustave Roussy研究所的Bourhis等〔J Clin Oncol，2006，24(18):2866-2872〕在43例患者所做的II期临床试验表明，Cetuximab联合顺铂或卡铂及FU对复发或发生转移的晚期头颈鳞癌患者有效，患者耐受性好，总反应率为36%。美国伯明翰亚拉巴马大学医学部Bonner等〔N Engl J Med，2006，354(6):567-578〕在424例患者进行的III期多中心临床试验表明，与单纯放疗相比（中位生存时间29.3个月），西妥昔单抗联合大剂量放射治疗能够显著提高局部－区域晚期的头颈鳞癌患者的生存时间（中位生存时间49.0个月），降低并发症率。因此，对局部晚期病变，以及复发或发生远处转移的头颈鳞癌患者，如果顺铂治疗无效，则西妥昔或许为有效治疗方法。

该药常见的不良反应主要包括输注部位反应（发热和寒战）、皮疹、疲劳、不适和恶心等。

未来解决争议的方法

（1）多中心、前瞻性RCT研究：标准诱导化疗与同期化放疗的疗效比较，三联方案（PF＋多烯紫杉醇或紫杉醇）与PF方案、同期化放疗的疗效比较，序列治疗方案与标准治疗的疗效比较。

（2）循证医学系统评价：当前比较迫切的任务是，对国内外已发表的诱导化疗治疗晚期头颈鳞癌的相关RCT论文进行系统评价（利用 Revmanager软件），获得具有说服力的循证医学证据，供广大临床医师参考。

这些试验将可能为化疗在局部晚期头颈肿瘤患者治疗中的作用，确立一个新的位置。随着更为有效的全身用化疗药物的出现，诱导化疗的效果将会令人刮目相看。

相关文献

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（上海交通大学医学院附属第九人民医院 郑家伟，于第三次去全国口腔颌面－头颈肿瘤综合治疗学术研讨会上报告，时间：2007年4月21日下午，地点：徐州市中心医院演讲厅）