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斜覹
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(2008-12-04 07:40);
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第二节??斜覹(strabismus???两眼不能同时注覹?目标,?仅能用?眼注视,另一眼的视轴表现不同程度的偏斜,此现象称为斜视?斜视的偏斜程度,可由测量两眼轴间的夹而得????、分?斜覹隐斜?内隐?外隐?上隐?下隐?旋转隐斜共同性斜?内斜?外斜?上斜?下斜?非共同?斜?麻痹性斜?痉挛性斜???二?斜隐覹(heterophoria???隐斜视是?种潜在?眼位偏斜,但能在融合反射控制下保持双眼单覹,以强制两眼球保持在正位而不显出偏斜,一旦大脑融合作用遭到阻断(如一眼@遮盖时)或失去控制(如在过度使用目力或精神疲劳时),眼位偏斜就会表现出来。因此,隐斜视与显斜视之间,只是程度上?不是?质上的区别???隐斜视对于长时间应用目力的工作以及进行测距?使用双目仪器或飞行驾驶等,都有影响。这是由于这些工作过度使用目力,精T高度集中,因而常易导致眼肌力疲劳或大脑融合功能失去控制,从?破坏双眼单视,出现眼位偏斜。因此,在?拔飞行员?特种兵时,隐斜视棌查是重覠的棌查项目之????(一)分类:临床上一般是根据眼球偏斜趋势方向来划分的。一眼有向内侧偏斜趋势?称为内隐斜(esophoria);?眼有向A侧偏斜趋势?称为A隐斜(exophoria);?眼有向上方偏斜趋势?称为上隐斜(hyperphoria);?眼有下方偏斜趋势者称为下隐斜(hypophoria)(这一诊断,以?不用,现在?渐应用)膜垂直轴上端有向鼻侧倾斜趋势的称为内旋转隐斜(incylophoria);角膜垂直轴上端有向颞侧?斜趋势的称为A旋转隐斜(excyclphoria)????(二)病因:与显斜覹基本相同。共同??较为E见,其所以成为隐斜覹是由于偏斜程度较轻,维持双眼单覹的大脑融合功能较强,因此平时尚能保持双眼轴平行?不显斜视;非共同??常出现在麻痹?斜视早期或恢夙期,轻度的眼外肌麻痹被融合功能控制?表现为隐斜视????(三)临床表现:轻?无症状,重者由于眼肌疲劳有头痛、眼痛?眼睑沉重感视物模糊,甚至可有暂时?夙视及眩晕、恶心等症状,但稍稍休息后,症状即可消失???(四)诊断:可用遮盖法,马E克(Maddox)杆法棌查,隐斜计棌查则更确切????(五)治疗原则: ?17-9?正位眼与隐斜视在?眼@遮盖时的表现??1.有屈光不正?,应T先矫正屈光不正????2.由AC/A比?过高引起的内隐斜可配双焦点眼镜,或可用缩瞳剂治疗?AC(accommodativeconvergence)是指调节?性集合?A(accommodation)是调节??。一定量的调节??必伴有较恒定的调节??性集合,形成调节?性集合/调节?比?(AC/A)?正视眼行使1D调节?时,就产生一米的集合????3.用同视机训练融合功能,以扩大融合范围。对青少年因集合不足?致的外隐斜,可作集合训练???4.加强锻炼,增强体质,注意眼的卫生,不要过分使用目力,防止视力疲劳???5.必覠时可戴?度的三棱镜矫正,甚至手术治疗????三?共同?斜视(concomitant strabismus???眼位偏斜不能被融合机能所遏制,眼球运动无障碍,各种方向注视时斜覹程度(斜视)保持恒定?,称为共同性斜视????(一)分类: ??1.按偏斜的?质可分为:??单眼性斜视:经常固定用一眼注视目标?另?眼偏斜?偏斜眼视力显著减?????交替性斜视:两眼可轮换注视或偏斜,@以左眼注视则右眼偏斜,右眼注视则左眼偏斜。两眼覹力常接近???2.按偏斜的方向可分为???内斜视(esotropia)眼球偏向内;A斜覹(exotropia)眼球偏向A;上斜覹(hypersropia)眼球偏向上;下斜覹(hypotropia)眼球偏向下???(二)病因:??病因学说不一,虽然各有一定的理论根据,但尚无?种学说能够解释所有的共同性斜视问题????1.调节?学说:眼的调节??作用与眼的集合作用是互相联系的,?定的调节?带来相应的集合?远视眼在看远?近目标时都?要调节??,过度调节?的同时产生过度的集合,因此常常由于调节??—?集合反射过强,其内直肌的作用有超出外直肌的趋向,?形成共同?内斜覹。近视眼看近目标时少用或不用调节?,集合力同时减弱,因此其内直肌的张力减低,有时就形成了共同?A斜覹。近年来很E事实证明AC/A(调节??性集?/调节?,即每一屈光度调节???引起集合的三棱镜屈光度的数量-三棱镜度/屈光度)比?,与眼位偏斜有密切关系???2.双眼反射学说:双眼单视是?个条件反射,是依靠融合功能来完成,是后天获得的?@果在这个条件反射形成的过程中两眼视力不同,一眼覹力受到明显的感覼或运动障碍(如单眼高度屈光不正,单眼屈光间质、眼底或视T经的病变等)妨碍了双眼单视的功能,就会产生一种眼位分离状态即斜覹???3.解部学说:正位眼的每?条眼外肌和他们的肌腱、筋膜以及眼眶等必须发育正常。某?眼A肌发育过度或发育不全、眼外肌附着点异常,眼眶的发育?眶内筋膜结构的异常等,均可导致肌力不平衡?产生斜视?譬如内斜可能由于内直肌发育过强或A直肌发育不良或两者同时存在?引起????4.遗传学说:临床上常在同?家族中有许E人患有共同?斜视?文献上统计数字不尽相同。有的报导E?50%的患者有家族性的倾向,也有报导仅10%上下者,这些事实使人们?虑斜覹可能与遗传因素有关????(三)临床表????眼注视目标,另眼偏斜。当用任何一眼注视时,斜度就集中到另?眼上,并且斜度都是相同的。即用健眼注视目标,斜覹眼的偏斜角(第一斜覹角)与用斜覹眼注视目标,健眼的偏斜(第二斜视)相等?眼球运动无障碍,两眼向各个方向转动时偏斜的程度保持不变。但在某些高级T经活动的影响下,如在沉睡、麻醉或使用调节?集合等不同情况时,其斜度可能有所不同。患者E无自觉症状,常因容貌关系而就医????(四)诊断:??外有眼球的偏斜,临床常用的?查方法有:遮盖法、三棱镜加遮盖法、膜映光法、覹野计?查(见第三章眼的?查)???(五)治疗原则:??治疗的目的是恢夙双眼的覹功能和获得正常眼位,以达到功能治愈?因此必须提高斜视眼的覹力,恢夙正常视网膜对应,矫正眼位偏斜,增强融合能力?否则只能是外貌上的改善???1.在睫状肌完全麻痹下进行验光,属于调节?型?应充分矫正其屈光不正,AC/A比?高的内斜覹,需加用强缩瞳剂或戴双光眼镜治疗。非调节?型?应在?当时?进行手术矫正????2.对斜眼覹力已经减?或已形成抑制性弱视的儿童,应及早进行弱覹治疗???3.用同视机或实体镜作双眼单视训练,进一步改善双眼覹功能和矫正眼球位置????4.手术治疗:原则是增强或减弱眼外肌力量,以矫正眼位偏斜,前者常采用眼A肌截除术,后者采用眼外肌后徙术?手术后,根据情况继续配戴眼镜和进行双眼单覹训练???四?麻痹?斜视(paralytie strabismus???因眼外肌麻痹引起的斜视称为麻痹?斜视?双眼注视各方向时所表现的斜视不同,为非共同?斜视(noncomitant strabismus)????(一)病???麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种?前者为先天性发育异常,后?原因@下????1.主覠是由于支配眼外肌的T经发生麻痹的结果。可因脑皮质中枢,T经核或周围T经病变?引起,常于:??(1)外伤:@颅底部,眼眶部发生A伤及脑震荡等???(2)炎症:@周围性T经炎,脑及脑膜炎等????(3)脑血管疾病:如脑出血、血栓等???(4)肿瘤:眼眶或颅内肿瘤???(5)内?A毒素:@病灶感染、酒精?烟草?铅、一氧化碳?腐肉中毒?白喉等???(6)全身病:如突眼?甲状腺肿,糖尿病等???2.眼A肌的直接损伤及肌源?疾患(如重症肌无力)????(?)临床表现:一般是突然起病,主要症状有???1.复覹:为麻痹性斜视的特征之一。在双眼视覼反射已经巩固的人,突然发生眼位偏斜,使得双眼单覹无法保持,同?物象不是落在双眼视网膜对应点上?两个非对应点上的物象反映在大脑知覼区时成为两个印象,不能融合为?个,于是产生复覹???由于复覹的困扰,病员可以出现眩晕、甚至恶心?呕吐?但复覹轻微者往?无明显症状,只有双眼视物时显模糊,@分另?查两眼,均无异常,且视力正常,常易误诊为无病或T经官能症,临床上应予注意???2.眼位偏斜:麻痹?斜视一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注覹时,病眼偏斜越明显,复覹亦加重;而背向麻痹肌作用方向注覹时,偏斜及夙视?渐减轻,甚至消失????3.第二斜覹角大于第?斜覹角,即麻痹眼固覹时出现的斜覹度数大于健眼固覹时的斜覹度?因为麻痹肌固覹时大脑发生较大的神经冲动,这个冲动同样发给健侧的配偶肌,使该眼过度收缩????4.眼球运动障碍:依据麻痹程度的不同,眼球不能向麻痹肌作用的方向转动或受到限制????5.头位偏斜:患者为了克服夙视的干扰,常常将头部转向麻痹肌作用的方向,因为在这样的位置,?用麻痹肌的作用减少,复覹相应得以改善。@遮盖?眼则头位偏斜可消失?棌查头位时应与先天性胸锁乳突肌纤维化?成的斜颈相鉴别???1.对原因不明?,可试用抗生素及皮质类固醇治疗???2.支持疗法:口服或肌注维生素B1,B12及ATP等,以助神经功能恢夙???3.?部可行理疗,如超声波、音频电疗,以防麻痹肌萎缩?也可试行针刺疗法????4.治疗中一般都应持续遮盖单眼,防止复覹的困扰?遮盖必须双眼轮换进行,防止双眼视功能恶化????5.病因已消除,或确知病变已不再恢夙或进行?(?般是在病情稳?6?12个月以上),可行三棱镜矫治或手术矫正???五?假性斜视(pseudostrabismus???有时外上看来似有眼位偏斜,但实际上并不存在斜覹,称之为假?斜视?于:??(?)鼻梁过宽、内眦赘皮将鼻侧巩膜遮盖,?成内斜的错觉,特别是在向一侧注视时明显,这种情况可见于婴儿或小孩????(?)大的α?,即眼的覹轴与光轴间的夹:过大的+α角(阳?α)A观似有A斜,过大的-α?(阴?α)则似有内?.正常眼的α角约?4°?5°以内,可用覹野计或同视机测出???(?)瞳孔距a异常:过宽的瞳孔距a,看起来似有外斜,过窄?则似有内斜???以上情况,均可利用膜映光法、遮盖法等鉴别????此A,在4个月内的婴儿有时出现间歇性的眼向内聚,是由于过分集合?致,4?6个月时,这个现象即消失???? A同侧性夙视B 交叉性夙?A&右眼外直肌(虚线)麻痹,右眼内斜。目标O的影像落在右眼P处,即在中心窝的左侧,?向视野投射时,假象O´位于目标O的右?(同侧性夙?)B 右眼内直?(虚线)麻痹,右眼A斜?目标O的影像落在右眼P处,即在中心窝的右侧,?向视野投射时,假象O'位于目标O的左侧?(交叉性夙视)?17-5 同侧性夙视与交叉性夙?F,F'为右左眼的中心??17-1 诊断共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别诊断共同性斜视麻痹?斜?? ?逐渐发生突然发生? ? ?有,常伴有眩晕,恶心?眼球运动无运动障?有运动障碍,向麻痹肌作用方向转动不能或受限制眼位偏斜两眼向各方向转动,斜视恒定不变眼球向麻痹肌作用方向转动,斜视增大,反之变,甚至消?斜覹?第二斜覹=第一斜覹?第二斜覹角>第一斜覹?头位代偿?常有视力单眼性?斜视眼常有弱覹斜覹眼覹力无变化 AB光轴 FN视轴?17-6 α? MA(实线)-视轴 AO(虚线)-光轴左图:视轴在光轴之鼻侧为正α角??右图:视轴在光轴之颞侧为负α??17-7 正α与负α?
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