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玻璃体切除术治疗复发性夙杂?覹网膜?...
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玻璃体切除术治疗复发性夙杂?覹网膜脱a??第二军医大学学报2000年第21卷第3???韩丽荣??彭亚军??夏飚华??仲明?黄翠???摘??要??目的:评价玻璃体切除术治疗夙发?夙杂?覹网膜脱a的效果??方法:对56例(57眼)复发性夙杂?覹网膜脱a患?行玻璃体切除联合眼内激光或冷冻、惰性气体或硅油眼内充填治疗,术后密切察随?3?24个月(平均9.6个月)?结果?玻璃体切除术后全部覹网膜解剖复位,最后随访时的覹网膜复位?91.2%( 52/57?)。覹网膜复位眼最后覹力均有不同程度的提高,达0.02?0.7。手术并发症主覠有医源?裎孔?暂时?高眼压、白内障?结论?玻璃体切除术治疗复发性夙杂?覹网膜脱a有良好的疗效,?当的病例?择与手术的精心操作对提高手术成功率,降低手术并发症至关重覠???关键词:玻璃体切除术;覹网膜脱a??复发性夙杂?覹网膜脱a是国内A眼视网膜病领域中的治疗难点。现代玻璃体切除术高新技术的问世和发展,对该疾患的治疗取得重大突破,手术成功率大为提高?现报告我?1997?6月以来所收治的这类患者的治疗和随访情况????1?材料和方???1.1??般资料??本组病例?56例(57眼),其中男34例(35眼),女22例(22眼),年?11?75岁,平均43岁?单?55例,?30眼,?25眼,双眼1例?无晶体?9例,人工晶体?8例,其余均为有晶体眼,其?6眼合并明显白内障。玻璃体切除术后随访时间?3?24个月,平?9.6个月???1.2?临床资料?56例中5例(6眼)为病程超过半年的陈旧性覹网膜脱a?9例黄斑裎孔,4例巨大裎孔,3例覹网膜脱a伴玻璃体出血?3例为偏后极部裂孔?5例为牵引明显的较大马蹄孔?27例系在本院或外院作过1?2次常规覹网膜脱a手术后夙发病例?夙发病例再脱a发生距前次手术时间为1周至4个月?18例(67%)在2个月以内???本组病例?45眼(79%)为视网膜全脱a。按?1983年美国覹网膜协会对增殖?玻璃体视网膜病?(PVR)的分级标准PVR b?14眼,C1 11眼,C2 9眼,C3 10眼,D17眼,D2 6眼??11例周边1?4个象限的环形增殖?5例有脉络膜脱离??57眼玻璃体切除术前?10眼未见明确的裂孔,?于手术中全部找到????1.3?手术方法?全部病例采用封闭式睫状体扁平部三切口玻璃体切除术,仪器为 storz DP 3022。手术步骤为?(1)预置硅胶条环扎带:对原手术未作过巩膜外环扎的病例按常规方法预置好硅胶条环扎带,但不抽紧?对原作过环扎,但眼底看不到环扎脊的病例,寻找出原环扎结头?结头完全松脱,已无法抽紧?,则重新预置硅胶环扎带?(2)摘除混浊晶体:对晶体明显混浊,特别是后囊混浊,影响玻璃体手术可度的10眼,先行超声乳化或囊外摘除白内障,并加固缝合切口?(3)完全性玻璃体切除术:按照先核心?后周边和后极部的顺序作完全性玻璃体切除,助手用鼓棰状巩膜压迫子外加压顶起周边玻璃体基础部,直覹下小心操作,尽量将残留的玻璃体切除干??(4)剥除网膜前膜:将普??5 ml注射器针头在?柄上顶成?显微小弯角,在光导纤维直视下进入眼内,钩起固定皱襞间和覹网膜前表面的增殖膜,然后用显微玻璃体镊抓住钩起的膜,小心撕除。粘连过紧夐用切割头切除?(5)铺平视网膜和处理裂孔:除黄斑裂孔外,大部分病例注入国产重水,将覹网膜压平后在裂孔周围?3排眼内激光包围?无法使用眼内激光的部位使用直覹下冷冻?然后进行空?/ 重水交换,其?1例在空气 /重水交换后,视网膜再度隆起,遂作视盘鼻侧视网膜切?后空?/液体交换,网膜平伏后眼内?光封闭覹网膜切开孔?对黄斑裂孔直接作空?/ 液体交换,笛针对准覹盘吸液?非黄斑孔??(6)眼底?查:用巩膜钉堵塞切口后双目间接眼底镜下棌查全部裎孔夐理情况,并着重棌查扁平部切口周围,若发现裂孔则冷冻夐理??(7)玻璃体内充填和切口关闭:根据视网膜增殖和平伏情况?43眼作惰?气?(31?15% c3F8?12?25% SF6)/空气交换?14眼作硅油/空气交换。充填硅油的无晶体眼先作6点夐虹膜周切孔?最后用8-0可吸收缝线关闭巩膜切口??(8)调整环扎带:抽紧环扎带至合?程度,指测眼压大致正常。缝合结膜切口;结膜下注射庆大霉?4万U+地塞米松5 mg?(9) 术后处理:俯卧位2周左右,2周后根据玻璃体内气体残留量决定体位?放置硅油??2周后每天仍俯卧一定时间?术后酌情静脉和?部给予类固醇皮质?素?充填C3F8气体的病例中?1例术?1周发现下方再脱a,遂再次追加C3F8气体。另1例术毕仍有少量网膜下液,俯卧2 d后网膜平伏,再次手术作硅?/C3F8气体交换???2?结?????2.1?视网膜脱离夙发的直接原因?本组?27眼为原常规覹网膜脱a复位术后复发病例,发现原环扎带完全松脱的?6眼,原孔裂开的有3眼,出现新孔的有6眼?原手术后因放水或过度冷冻等原因导致玻璃体内有过较E出血的有5眼,原常规覹网膜复位手术前玻璃体已有明显浓缩、PVR c级的?6眼?白内障摘除术后短期内发生覹网膜脱a复发的有4眼????2.2?术后视网膜夙位情况??57眼出院时视网膜全部解剖夙位?随访中发现5眼覹网膜再脱离,?后随访时的覹网膜复位率为91.2%?52/57眼)。其中充填惰性气体?覹网膜再脱?4眼,复位?90.7%?39/43眼);充填硅油?失?1眼,复位? 92.9%?13/14眼)。两者比较无统计学差异?从玻璃体覹网膜增殖情况看,PVR b级和C级的44眼中?42眼夙位(95.5%),PVR D级的13眼中10眼夙位(76.9%),两?有统计学差异(P?0.05,?2?4.306)?失败的5眼中2眼术前术后均有较广泛脉络膜脱离,2眼有较大范围前部增殖?3眼术后葡萄膜反应极重???2.3?术后视力恢夙情况?视网膜完全夙位的52眼,?后随访时的矫正覹力都有不同程度的提高,达0.02?0.7,?1??1?视网膜夙位眼在手术前后的视敏???tab 1?The visual acuity of retina reattached eyes pre- and post- operationVisionHand movementCount fingers0.02?0.050.06?0.100.2?0.30.4?0.50.6?0.7TotalPreoperation17276200052Postoperation00816206252??2.4?手术并发症??手术结束前作周边眼底?查时,发?7眼睫状体扁平部切口周围有牵拉撕裎孔,予以冷冻处理封闭?16眼术后暂时?眼压增高,?4 kPa (30 mmHg)以上,经用降压药处理后?渐下降至正常??7眼裎隙灯?查前房内有较多纤维素性渗出,予以tPA前房内注射后均吸收?冷冻范围较大的病例术后葡萄膜反应均较重,玻璃体混浊明显,类固醇?素治疗后减轻。充填硅油的14眼中6眼在3?6个月后取出硅油,其中1眼因眼压升高而作硅油取出后恢复正常?术后有晶体的眼中,14眼白内障明显加重,其?4眼半年后行白内障摘除+后房型人工晶体椙入????3?讨?????常视网膜脱离夙位术后因各原因?致覹网膜脱a复发临床上很常,这种病例也??伴有较明显的PVR。再手术若仍选择常方法,则成功率明显降低?由于闭合式玻璃体切除术可以从眼内直接去除浓缩的玻璃体,解除对覹网膜的牵引和联合玻璃体内充填物对视网膜机械?的压迫,大大提高了复杂性覹网膜脱a的手术效??1?2?,特别是对于首次手术后夙发的病例。我们采用该?术治疗的这组患?最后成功率?91.2%,视网膜夙位眼的覹力也都有不同程度的提高????视网膜脱离的严重程度是影响手术效果的主覠因素之一。本组病例PVR d 级组的成功率要低于B 和C级组,也反映了这个律?玻璃体内不同充填物的影响,意尚不?致?本组结果虽然使用惰性气体或硅油,覹网膜复位率无差别,但因我们在选择充填物时,对于严重PVR病例,更偏重使用硅油,本组使用硅油的绝大部分病例系PVR d级,从这个度看,使用硅油的效果更优于气体,但因硅油的并发症多于气体,因此仍应合理?择充填物????常视网膜脱离手术后半年内的随访很重要?由于各种原因所导致的覹网膜脱a复发大E?1?2个月内,在这期间应密切察,?旦发现,尽早手术。否则,PVR的进展和恶化将极其迅速,大大影响手术效果。另?方面玻璃体内的出?、广泛的脉络膜脱离等都是刺激PVR发展的因素,应尽量避免和控制。白内障手术时玻璃体脱出或人工晶体眼的玻璃体基础部前徙?牵拉等也是引起视网膜脱离的常原因?3?4?,故白内障术后患者的随访也不可忽视?此外在本组患?中,有6?(3例来自A?)因环扎带结头松脱,缩小的玻璃体腔又突然扩大,导致对覹网膜的牵拉引起破口?再脱a。这种情况在过去罕有发生,经查看发现这批硅胶带M管较以前的粗,硅胶带比以?更容易M上,因?松脱的现象也E。在以后的病例中,我们除了M管结头两端残留得长一些以外,并用缝线加固???本组患?中有不少在术前未能看到明确的裎孔,但在玻璃体切除过程中均找到引起覹网膜脱a复发的破口所在,较E是极细小的牵引口,少数是原破口封闭不牢固,由牵拉再裎?。说明覹网膜脱a复发?初主要也是由各原因导致的破口引起,术中仔细寻找和封闭裎孔仍是再手术成功的关键????玻璃体切除术的技术?很强,手术的技巧和操作的准确仔细也与降低手术并发症、提高手术成功率有极大的关系。根据我们的体会,术中运用眼内激光?比运用冷冻?(特别是大范围冷冻)术后葡萄膜炎反应要轻得E,故对PVR的刺?也小,因此宜尽量应用眼内?光?但对有晶体眼的周边部位,应小心操作,避免损伤晶体,不便时仍用冷冻夐理?另外,手术过程中应谨慎小心,以免器械末梢E伤覹网膜和晶体;作周边部玻璃体切除时应与视网膜保持距离,以免造成视网膜破口?切割头和穿刺刀过钝也易促使医源性裎孔形成,应注意避??5?6?。■??作?简介:韩丽荣(1949-),女(汉族),硕士,教授,主任医师,硕士生导师??韩丽荣(第二军医大学长海医院眼,上?200433)??夏飚华(第二军医大学长海医院眼,上? 200433)??夏飚华(第二军医大学长海医院眼,上? 200433)??仲明(第二军医大学长海医院眼科,上海 200433)??黄翠萍(第二军医大学长海医院眼,上? 200433???参?文????1]??王景昭,胡伟芳,陈惠茹,?.复杂视网膜脱离的玻璃体覹网膜手术[J?. 中华眼杂志,1993, 29(4)?205-207.???2]??Michels RG. Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy[J?. Retina, 1984, 4(1): 63-83.???3]??James MT, Marcia WL, Sandra DC, et al. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery[J?. Ophthalmology, 1996, 103(9):1537-1545.???4]??Smith PW, Stark WJ, Maumenee AE, et al. Retinal detachment after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens[J?. ophthalmology, 1987, 94(3): 495-504.???5]??Carter JB, Michels RG, Glaser BM, et al. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy[J?. Ophthalmology, 1990, 97(5): 848-853.???6]??胡土?.并发于玻璃体视网膜显微手术中的医源?覹网膜裂孔[J?.中华眼底病杂?. 1998, 14(4): 207-208.
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