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第二章 功能性内窥镜鼻窦手术的概念和内涵
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发表：(2007-11-27 08:28);
最后修改:2007-11-27 08:28;
栏目：[诊疗消息]
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使用鼻内窥镜和特殊手术器械进行鼻窦外科手术是在七十年代初期由奥地利鼻科学者Messerklinger开创的，因此又被称为Messerklinger技术（Messerklinger Technique,MT）。最初这项技术的主要内容是在鼻腔、鼻窦内窥镜检查的基础上对鼻窦进行手术，目的在于依靠鼻内窥镜视角广阔、视线可折射的特点来彻底清除窦内隐蔽部位的病变，这对多发性鼻息肉的病人尤为重要。这种手术被称为内窥镜鼻窦手术(Endoscopic Sinus Surgery,ESS)。随着鼻腔鼻窦粘膜生理学和鼻窦炎、鼻息肉病理生理学研究的深入，人们开始重视鼻腔鼻窦解剖学结构、特异性和非特异性保护功能在鼻窦炎发生和转归方面的重要性。在粘液纤毛输送功能、粘膜分泌功能、中鼻甲的重要作用、解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关系、病变的鼻窦粘膜手术后转归等方面均取得了可靠的实验与临床依据，并提出了一系列崭新的理论。因此，美国鼻科学者Kennedy在1986年率先提出功能性内窥镜鼻窦手术的概念。 功能性内窥镜鼻窦手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS）最基本的出发点就是：在彻底清除不可逆病灶的基础上，把纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体和各窦的窦口、重建鼻腔鼻窦的通气和引流、以及尽可能保留窦内粘膜和中鼻甲等生理功能单位作为手术的基本原则，以此创造改善和恢复鼻腔鼻窦粘膜形态及生理功能的条件来治愈鼻窦炎。这一观点在九十年代初期得到国际鼻科学界的公认并迅速推广，使越来越多的鼻外科医生逐渐抛弃已经习惯了的根治性手术方式，而采用一种小范围或局限性的手术来解决广泛的鼻窦病变。 一．功能性内窥镜鼻窦手术的创立及其理论依据 功能性内窥镜鼻窦手术的理论依据是基于鼻腔鼻窦生理功能和鼻窦炎转归的病理生理学机理研究的基础上发展起来的，这里包括以下五个方面的问题：1.鼻粘液纤毛系统的活性与功能及其对鼻窦炎发生和转归的影响。2.鼻腔鼻窦的通气与引流对粘液纤毛输送功能、腺体分泌功能、术后粘膜形态学和功能转归的影响。4.鼻腔鼻窦粘膜腺体的分泌功能和局部免疫功能的再认识。3.中鼻甲的生理功能的深入研究。5.鼻腔鼻窦解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关联。分述如下。 （一）鼻粘液纤毛系统 早在1683年，意大利Heide首次描述了纤毛的运动，1773年由德国Muller将其命名为纤毛，直到1830年以前这漫长的150年中，对纤毛的观察只限于低等动物的鞭毛。1830年，英国Purkinje和Valentin开始研究教高级动物的纤毛，并在1834年提出纤毛运动的概念。1836年，Sharpy发现鼻腔的纤毛都是向着咽部、鼻窦内的纤毛都是向着窦口运动的，以此提出了：“鼻粘液纤毛系统与输送分泌物和异物有关”，奠定了粘液纤毛系统作为一种鼻腔鼻窦非特异性保护功能的理论基础。 1．鼻纤毛形态和存在方式 鼻腔鼻窦粘膜的大部分属于假复层柱状纤毛上皮，上皮表面有从纤毛细胞生长出来的纤毛，每个纤毛细胞大约250-300根纤毛，大部分纤毛的长度为5-6微米，根部稍粗，尖端稍细，平均直径0.3微米。在纤毛的表面覆盖着一层由杯状细胞和其它分泌型细胞分泌的粘液，其主要成分为水、无机盐、粘多糖、粘蛋白和溶菌酶。这层粘液是纤毛运动的必要条件并对纤毛和粘膜上皮产生保护作用（图 ）。因此称之为粘液纤毛系统。（模式图 位置，居中12x5cm)鼻纤毛横断面在透射电镜下呈“车轮状”（照片 ）（图 ）。在纤毛的中心部，有2个并列纵行的微丝，称为中心微小管。在纤毛的周边，有9对纵行的周边微小管，每对周边微小管又分为a、b两个小管，从a小管伸出两条弯曲的短臂（纤毛蛋白臂）朝向另一对周边微小管的b小管。包绕中心微小管的是中央鞘，由此伸出放射状轮辐与周边微小管连接，每个纤毛横断面可有8-9个轮辐。这种典型的正常人鼻纤毛称为“9+2”结构。a小管伸出的蛋白臂中含有ATP酶，其产生的能量可使周边微小管滑动，导致纤毛摆动。（照片 ） （图 ） 鼻纤毛纵断面在透射电镜下象一柄“短剑”。两侧是纤毛的外膜，紧贴外膜内层是纵行的周边微小管，正中纵行的是中心微小管。中心微小管和周边微小管从纤毛根部基底一直延伸到尖端（照片 ）（图 ）。（照片 ）（图 ） 2．鼻纤毛的分布 著者（1987、1988、1992）采用扫描电镜对人鼻粘膜表面纤毛分布状态的研究结果表明：在鼻腔和鼻窦内，纤毛的分布密度和纤毛的长度都是有差别的。在鼻腔的下部（下鼻甲上缘以下），纤毛排列密集，几乎看不到分泌型细胞（照片 ）。在鼻腔中部（中鼻甲上缘至下鼻甲上缘的区域），纤毛呈分散状，在纤毛丛中分布着大量分泌型细胞，纤毛也稍短，约5微米（照片 ）。在中鼻甲上端以上的部位，纤毛更加稀疏，成散在分布，长度也明显缩短，仅有2-3微米左右（照片 ）。在上鼻甲以上的嗅区附近，已见不到纤毛和微绒毛生长，只有嗅上皮（照片 ）。据此观察可以推测鼻腔纤毛密度是以鼻腔下部最为密集，长度最长，随着向鼻腔上部推移，纤毛密度逐渐减低，长度也逐渐缩短（图 ）。在鼻窦内，以窦口周围的纤毛比较密集，窦内粘膜表面为纤毛细胞与分泌型细胞混合存在。 （照片 ） （照片 ） （照片 ） （照片 ） （图 ） 3．鼻粘液纤毛系统功能 鼻粘膜粘液纤毛系统功能包括两个方面的内容，一是纤毛活性，二是纤毛通纤毛传输速率。纤毛活性是指纤毛自身摆动的特性，正常人鼻粘膜纤毛摆动频率为每分钟700-1200次。纤毛传输速率是指通过纤毛摆动而形成的一种规律的波浪式运动运送液体和微颗粒物质的速度，正常人鼻粘液纤毛系统的传输速率为每分钟7-11毫米距离。纤毛活性和纤毛传输速率从不同角度反映着纤毛系统的功能。一般认为，虽然纤毛传输速率是以纤毛活性为基础，但是纤毛传输速率比纤毛活性更具有临床意义。因为在一些研究中发现，并不是纤毛摆动的频率越快其传输速率就越高，如果在纤毛摆动不变的情况下传输速率减慢，多为纤毛运动紊乱引起，例如当窦口鼻道复合体的任何一个部位发生双侧粘膜接触的时候，最常出现这种纤毛运动紊乱。 正常的纤毛活性和纤毛输送功能是受神经、体液等多种因素调节和维持的，支配鼻纤毛活性的神经是SP神经，即P物质神经。P物质是从无髓鞘的感觉神经C纤维释放的神经肽，人类的鼻腔粘膜、窦粘膜、蝶腭神经节和脑干都有SP神经存在。在鼻腔鼻窦粘膜中，SP神经纤维呈网状分布于血管和腺体周围构成感觉端，对纤毛活性的神经调节就是通过该神经网—SP神经元和胆碱能效应神经元—脑干这一反射弧实现的。Slaughter(1982)发现通过逆向神经刺激促使P物质释放、血管扩张、腺体分泌增多，可使纤毛活性增强。 体液因素对纤毛活性的影响主要依赖化学成分的含量，除此之外，环境因素、温度、湿度、酸硷度、氧和二氧化碳分压，分泌物 数量和粘稠度也都对纤毛活性发生着影响。 鼻粘液纤毛系统的清洁作用是人体上呼吸道重要的机械性保护功能，它通过纤毛输送的方式将吸入的尘埃、细菌等有害物质从鼻腔、鼻窦内排出体外。鼻腔内的纤毛输送方向是朝着后鼻孔，鼻窦内的纤毛输送是从窦壁的四周朝向窦口（图片 ）。 额窦内的纤毛输送方式与其它窦略有差别，是从额窦口内侧壁起始，向上绕经上、下壁再到达额窦开口，等于在额窦内循环了一周（图片 ）。 （图片 ） （图片 ） 临床观察表明，鼻粘液纤毛系统功能与鼻腔、鼻窦感染性疾病的发生和转归有密切关联，纤毛不动综合症（Kartagener's Syndrom）的病人多患有难以治愈、反复发作的鼻窦炎就是实例。而那些经过了鼻窦根治性手术的病人中，脓性分泌物往往很难消退，这与粘液纤毛系统被破坏有一定的关联。Stammberger、Kennedy、Wigand等内窥镜鼻窦手术的创始人提出功能性手术治疗鼻窦炎的基本论点，就是以改善和恢复鼻腔鼻窦粘液纤毛系统功能为出发点。 4．与功能性内窥镜鼻窦手术有关的纤毛病理学（1）鼻腔纤毛运动紊乱、停止和反向运动 鼻腔内任何一个部位，如果两侧的粘膜互相接触，就可以引起局部纤毛运动紊乱或停止，这一现象突出地表现在窦口鼻道复合体区域。正常情况下，中鼻甲在此空间呈游离状，其内、外、前、下各个表面都不与周围任何部位直接接触（照片 ），一旦两侧粘膜相互接触（照片 ），额筛隐窝和中鼻道的纤毛运动就会出现摆动紊乱、反向运动或者运动停止。因此，游离中鼻甲，解决窦口鼻道复合体区域粘膜之间的相互接触，改善和恢复此区域的正常纤毛输送方式是功能性内窥镜鼻窦手术的一个非常重要的内容。 （照片 ） （照片 ） （照片 ） （照片 ） （2）窦口阻塞对窦内纤毛输送功能的影响 氧和二氧化碳分压对鼻窦粘膜纤毛输送功能有重要影响。无论是大气中还是血液中，氧分压降低或二氧化碳分压升高都会引起纤毛活性降低。鼻纤毛在氧分压20kPa时可以维持正常摆动，如果氧分压低于10kPa时，其活性将受到影响。Reimer(1981)曾在实验中证实，阻塞上颌窦开口，窦内纤毛运动减弱，开放窦口后，纤毛运动又恢复。正常情况下上颌窦内的氧分压是16.6kPa，二氧化碳分压是1.90kPa，阻塞上颌窦开口后，氧分压可降低到8.35kPa，二氧化碳分压上升至4.47kPa。同时，窦口阻塞后，窦内的机械性气压也发生变化，这种机械性的压力改变一方面可使窦内纤毛倒伏，其运动时与粘膜摩擦，称之为粘着型运动。另一方面可引起窦内粘膜充血、肿胀、渗出增加，这些都会对纤毛运动造成影响。因此解除窦口阻塞，改善和恢复窦内机械性气压和氧分压，是功能性内窥镜鼻窦手术的又一重要内容。 （3）炎症和积脓对纤毛运动的影响 在炎症早期，纤毛活动可略有增强，脓液的刺激在短期内可以使纤毛摆动加快。但是随着病变的持续存在或脓性分泌物的长期刺激，纤毛活性会逐渐减弱。同时，在慢性炎症的病理生理过程中，鼻腔和鼻窦粘膜会发生一些质的改变，如上皮变性、鳞状上皮化生等，粘膜表面的纤毛会部分或全部脱落，粘液纤毛系统功能可因形态学和分泌功能方面的改变而受到严重影响。著者（ 1995）曾使用扫描电镜对2年以上病程的变应性鼻炎、肥厚性鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎、萎缩性鼻炎病人的鼻粘膜形态学改变进行了表面超微结构的观察，结果表明伴有化脓的炎性病变比其它炎症具有更明显的粘膜形态学损害（照片 ）金济霖使用糖精法（1984），著者使用放射性同位素法（1989）在鼻腔内不同类型炎性疾病的纤毛输送功能的研究中也得出相同结果，国外也有大量研究表明，慢性炎症和病毒感染等均可导致鼻粘液纤毛系统功能的损害。因此，控制局部感染是改善和恢复鼻粘液纤毛系统功能的重要环节，手术后脓性分泌物长期不消退，往往与手术中大面积粘膜损伤、局部炎症未得到有效控制、粘液纤毛系统功能未能恢复有直接关联。曾经接受过根治性手术的病人，由于窦内粘膜的缺失，粘液纤毛系统功能无法建立，也是手术后长期窦内积脓的原因。这就是为什么要强调在手术中尽可能保留那些病变较轻和有望恢复的粘膜，在手术中掌握这一原则非常重要。 （照片 ） （照片 ） （照片 ） （照片 ） （二）鼻腔和鼻窦的通气与引流 从功能性内窥镜鼻窦手术的角度出发，通气与引流既包括鼻腔，也包括鼻窦。鼻腔通气的程度直接关系鼻窦的通气度，如果下鼻甲肥大、中鼻甲肿胀、鼻中隔弯曲导致鼻腔通气不畅时，鼻窦也不可能获得足够的通气度。因此，鼻腔通气是鼻窦通气的基础。但是，鼻腔通气的好坏并不能直接反映鼻窦通气的好坏，例如在鼻腔通气良好的情况下，鼻窦通气可因窦口鼻道复合体和窦口阻塞而受到影响，由此而造成阻塞性鼻窦炎的发生。窦内感染和脓性分泌物可导致鼻腔粘膜炎性肿胀，又会使鼻腔通气度受到影响。所以，鼻腔与鼻窦的通气是不能完全分割的，临床中要综合对待，这是手术中值得重视的必要问题，即：既要解决鼻窦的通气问题，也要解决鼻腔的通气问题，缺一不可。 空气流动时的压差有利于纤毛活动。Dietmer(1992)在实验中证明，鼻腔有空气流动时，糖精颗粒向咽部移动的速度明显快于鼻腔无空气流动者。在应用16Hz20mmH2O压差的空气流动时，鼻纤毛传输速率明显增快，其基理是：1.鼻纤毛的正常拍击频率大约是10-20Hz，因此16Hz的空气震动可与纤毛的拍击频率同步。2.空气震动可使鼻粘膜的粘液弹性达到最适度，利于纤毛摆动。3.空气流动可改善鼻粘膜的血液循环并促进粘液分泌。4.空气流动时粘膜和纤毛的摩擦减少，即从摩擦时的粘着型转变为滑动型。同理，鼻窦内的纤毛活动也需要这种空气流动的作用。当人体一呼一吸的时候，因鼻腔阻力不同，鼻腔气压也略有差异，吸气时稍呈负压，呼气时呈正压，平静呼吸时的这种差别约为6mmH20,这样可促使鼻窦内的气体进行交换。引流是保证鼻腔和鼻窦正常生理功能的重要因素，尤其对鼻窦而言。窦口是引流的通道，纤毛输送功能是引流的基本条件。病理情况下，窦口可因各种病变受阻，纤毛输送功能就会因窦内机械性气压、氧分压和二氧化碳分压的改变而受到影响，致使分泌物滞留窦内无法排除。因此，鼻窦炎的病理生理学转归在很大程度上取决于窦口阻塞与否和能否重建鼻窦的引流，这在渗出性中耳炎的发病机理和病变转归中可以得到最有力的证明。 上颌窦的窦腔较大，窦口狭小且位置较高，不利于窦腔引流。同时由于窦口太高，空气交换时气流向下，是不利于通气的缺点。这些生理学因素是造成上颌窦易患炎症的原因之一。 临床中影响鼻腔鼻窦通气的原因有多种，如下鼻甲肥大、鼻中隔弯曲、泡状中鼻甲、中鼻甲水肿或息肉样变性、中鼻甲反向弯曲、钩突肥大、额周气房过度发育、窦口鼻道复合体粘膜肿胀肥厚增生、息肉生长、等等。应该注意的是，在手术时，应对防碍鼻腔和鼻窦通气引流的病变同时进行处理，即在手术改善鼻窦通气和引流的同时，必须注意鼻腔通气的改善，反之亦然。 已有研究结果表明，在鼻腔、鼻窦通气和引流改善之后的3-6个月内，水肿、增厚、甚至轻度息肉样变的中鼻甲和窦内粘膜可以恢复正常形态，在失去纤毛的粘膜表面有纤毛再生长。为此，功能性内窥镜鼻窦手术与传统根治性手术最大的区别就在于尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜，把手术焦点放在如何改善鼻腔、鼻窦的通气和引流方面。Stammberger和Kennedy等专家都认为，鼻腔、鼻窦通气和引流的改善可以促使某些已经病变的炎性粘膜形态而后功能转化为正常，换句话说，病变粘膜的形态学个功能的改善是以鼻腔、鼻窦通气和引流的改善为先决条件的。这也是功能性内窥镜鼻窦手术最重要的理论依据。Stammberger曾形象地提出：上颌窦的手术实际上就是鼻腔外侧壁的手术，额窦的手术就是额隐窝的手术。既采用小范围的微创手术解决广泛的鼻窦病变。 （三）鼻腔、鼻窦腺体分泌功能 1．鼻腔粘膜中的腺体 鼻腔粘膜的腺体非常丰富，在嗅区有嗅腺，在呼吸区有单细胞腺体（杯状细胞）和固有层中的浆液腺、粘液腺。 嗅腺：嗅区粘膜固有层含有一种管泡状腺体，即嗅腺（Bowman氏腺），具有多数短口，开口于嗅粘膜，分泌出浆液性液体，以溶解气流中的带嗅物质颗粒，有辅助嗅觉的功能。 杯状细胞：为单细胞浆液腺，在粘膜上皮中分布不均匀，鼻腔后部多于鼻腔前部，鼻腔中部多于鼻腔上部和下部，健康成年人的鼻粘膜中约有杯状细胞4000-7000个，杯状细胞中具有发育很好的高尔基体。充满粘液原颗粒的杯状细胞表面轻度突出，微绒毛数量减少，细胞核被挤压于基底部。排出于上皮表面的粘液呈半球形，粘液排出后细胞呈“破口”状。杯状细胞排出的粘液对粘液毡的形成和维护纤毛的正常生理功能非常重要。 浆液腺和粘液腺：Mygind（1979）将呼吸区固有层腺体分为浆液腺和粘液腺两种类型，这些腺体是鼻腔局部抗体（尤其是分泌型IgA）的主要来源。 （1）浆液腺：位于鼻腔上部和前部，每侧鼻腔约100-160个，腺泡细胞中有丰富的颗粒内质网，称为浆液性颗粒。分泌物中的颗粒由高尔基体合成，具有丰富的蛋白，还可能含有粘液溶解酶和抑菌物质。外分泌管的细胞中有很多线立体，有运送电解质和水分的功能. （2）粘液腺：健康成人每平方毫米面积的鼻粘膜中有粘液腺8-9个，数量甚多，仅鼻中隔和鼻甲处就各含有19000个。腺体呈分支状，自开口向深部分为四段：纤毛管、集合管、分泌小管、浆液小管。鼻分泌物中的蛋白成分由浆液小管分泌出来，经分泌小管时有大量的粘液加入。集合管对调节和控制分泌物中的离子和水分发挥功能。 2．鼻窦粘膜中的腺体 鼻窦粘膜亦为假复层柱状纤毛上皮，粘膜下腺体的数量比鼻腔少，每个鼻窦约有50-100个腺体，主要分布在与鼻腔相通的窦口周围。由于SigA主要来源于粘膜下腺体，而鼻窦粘膜的腺体不多，因此鼻窦粘膜不是SlgA的主要来源。 鼻窦通过开口与鼻腔相通，其粘膜相互延续，经鼻呼吸时鼻腔和窦内的压力变更有助于鼻窦换气和腺体分泌物排出。，鼻腔和鼻窦粘膜正常的分泌功能依靠良好的通气状态。鼻阻塞或窦口阻塞一旦发生，必将影响粘膜的分泌功能。 3．慢性鼻炎、鼻窦炎粘膜腺体病理 多年来，许多学者致力于慢性鼻炎、鼻窦炎粘膜腺体的研究，终因其形态和功能变化不定以及许多致病因素和病变阶段的复杂性等多种原因，使鼻粘膜腺体病理生理学过程至今尚无明确记载。关于功能性内窥镜鼻窦手术对慢性鼻窦炎病人鼻粘膜腺体病理转归的影响问题，也未见研究报告。 一般认为，鼻炎早期阶段鼻粘膜腺体功能活跃，分泌物增多且粘稠度增高。随着病情迁延，粘液腺内可藏有大量微生物，致使分泌物变稠并成脓性。Stammberger(1986)曾在筛漏斗区域检查粘膜3000余例，发现慢性鼻窦炎的主要病理改变在腺体，即稠厚的粘液堵塞腺管口，致腺体形成囊肿，上皮受压变形，杯状细胞化生。这些病变可致粘膜肥厚，进而阻塞鼻窦开口。窦口闭塞后，粘膜可进一步增生，在窦内形成恶性循环。八尾和雄（1983）对105例慢性鼻窦炎病人的鼻粘膜作了组织病理学观察，结果表明，炎症刺激可使腺体增生，粘膜基底细胞可化生为杯状细胞，这种改变以鼻窦自然口周围和上颌窦下壁最为明显，因此认为鼻窦炎病人的粘膜病变是从窦口开始逐渐波及全鼻窦。 Engquist(1984)发现上颌窦炎患者窦内脓性分泌物中的粒细胞大部分碎裂，分泌物中缺乏趋化因子，故无足够的细胞防御功能。开放窦口之后，有利于炎性细胞的趋化作用，从而增加炎性反应功效，对窦内炎症恢复和粘膜正常的分泌功能有促进作用。 功能性内窥镜鼻窦手术通过改善鼻腔、鼻窦的通气和引流，促进分泌物排放，减少了腺口阻塞造成的一系列后果，来减轻鼻窦炎的症状，并随着粘膜腺体形态的逐渐恢复及正常生理功能的发挥（如局部抗体分泌带来得特异性保护功能，粘液毡恢复带来得纤毛输送功能等非特异性保护功能），达到治愈鼻窦炎的目的。 （四）鼻腔、鼻窦粘膜的免役功能 鼻粘膜是整个机体粘膜免役系统—粘膜相关淋巴样组织的主要成分之一。鼻粘膜的上皮细胞（杯状细胞），粘膜下腺体（浆液腺细胞、粘液腺细胞），血管和粘膜内的某些分泌型细胞（浆细胞、肥大细胞、淋巴细胞、纤维母细胞）不仅产生分泌物，且可由血管渗出血浆蛋白，或由细胞合成及分泌重要的免役物质，这就是鼻粘膜免役的组织学基础。由此可见，粘膜是鼻腔、鼻窦自身保护性机制最基本的条件和依靠。为此，最大限度地保存粘膜以及改善其形态与功能就成为功能性内窥镜鼻窦手术中首要的出发点，也是与传统根治性手术的主要区别。 来源于鼻粘膜的各种具有免役防御功能的物质可分为非特异性和特异性两大类，前者为天然免役物质，后者则是在抗原（病原菌/病毒）的刺激下产生，二者共同构成鼻粘膜的免疫屏障。 1．非特异性免疫物质 溶菌酶：溶菌酶是一种非特异性抗微生物蛋白质，主要由粘膜下腺体的浆液 腺细胞合成和分泌，他可杀死鼻粘膜表面的细菌，因而可防止来自空气中细菌造成的鼻粘膜感染。溶菌酶约占鼻分泌物中蛋白含量的15-30%。 乳铁蛋白：乳铁蛋白是一种浆液腺细胞产生的抗微生物蛋白质，它既具有抗菌作用，又具有杀菌作用，乳铁蛋白占鼻分泌物中蛋白含量的2-4%。 人血浆中还有各种非特异性抗微生物因子，当感染发生的时候，这些因子皆可通过通透性增高的小血管壁进入鼻粘膜和鼻分泌物中。可以认为，溶菌酶、乳铁蛋白、以及血管外溢的血浆蛋白（如白蛋白、非特异性粘膜颗粒物质）是鼻腔、鼻窦粘膜宿主免疫屏障的第一道防线。 2．特异性免疫物质 鼻腔、鼻窦粘膜和分泌物中的特异性免疫物质是免疫球蛋白A 和免疫球蛋白G（IgA,IgG）。 免疫球蛋白G（IgG）：IgG是一种血浆蛋白，借助微血管通透性而分布于整个鼻腔和鼻窦的粘膜，在基底膜附近浓度最高。 IgG生成细胞的分析显示，人鼻腔、鼻窦粘膜中25%的浆细胞产生IgG,称之为IgG生成细胞。虽然IgG只占鼻分泌物中总蛋白含量的2-4%，但在炎性粘膜微血管通透性增高的情况下，其浓度可上升125倍，成为鼻腔、鼻窦粘膜局部特异性免疫屏障中最重要的免疫物质，其主要作用是限制到达粘膜上皮的病原微生物进一步侵入。 免疫球蛋白A（IgA）：IgA主要由鼻粘膜下腺体中50vm以内的浆细胞产生，这种局部产生的IgA是双聚体的，它通过主动的细胞摄粒作用由基底侧到达粘膜上皮表面，并浆液腺细胞产生的分泌片（secretary component，一种上皮细胞膜蛋白）联接，成为分泌型IgA(SigA)进入鼻分泌物中。人鼻腔、鼻窦粘膜中75%的浆细胞产生IgA ,称之为IgA生成细胞。SigA的主要作用是粘附致病微生物，防止其沉着于粘膜表面。 产生IgG、IgA的浆细胞主要由B淋巴细胞分化而来。B 淋巴细胞在T细胞的调节下,依赖于重链（CH）基因顺序进行表型转换而生成浆细胞。在鼻腔、鼻窦上皮表面，T细胞的数量多于B细胞。T 细胞多为辅助性T细胞(CD4+)。在粘膜固有层，CD4+与抑制性T细胞(CT8+)的比例为2.5:1。但在炎症反应期时，这种比例会发生明显变化甚至倒置。1992年，Stoop曾对23例筛窦炎伴鼻息肉患者的鼻粘膜进行检查，发现CD8+显著高于CD4+。经过内窥镜鼻窦手术和局部激素治疗6个月后，CD4+明显上升。CD4+的增加，有利于T细胞生成。 （五）对中鼻甲功能的重新认识 中鼻甲的生理功能至今尚不完全明确，以往的教科书、专著也很少涉及这个问题。功能性内窥镜鼻窦手术问世以后，中鼻甲的处理成为学者们争论的焦点之一，这种争论一直持续至今。中鼻甲，作为鼻腔外侧壁的结构，对鼻腔、鼻窦究竟有哪些生理学功能，它的存在究竟有没有生理学意义，手术中切除与否对鼻窦炎术后转归将起到何种影响都是临床医生普遍关心的问题。著者根据近年来的临床观察，并参考已有的研究资料，提出中鼻甲生理功能的假设，请同道们参考。 1．分泌功能 （1）经典教科书《鼻科学》中曾有论述：鼻腔呼吸区粘膜固有层腺体属于复杂的管泡状混合型，以粘液腺为主，此种腺体在中鼻甲的内侧面最为丰富。 （2）孙树岩（1989）对人鼻腔粘膜连续组织学切片的研究表明，中鼻甲是鼻腔粘膜腺体最密集、集中的区域。 （3）著者（1998）采用扫描电镜对人鼻腔粘膜全表面的观察也发现分泌型细胞和大腺管开口多集中在中鼻甲区域。 因此可以推测，中鼻甲承担着鼻腔主要的分泌功能。由于鼻腔局部特异性与非特异性免疫物质（ LgG、SigA、溶菌酶、乳铁蛋白等）的95%是来源于局部分泌作用，只有5%来源于血流，那么是否可以认为中鼻甲在分泌产生上述物质中起着的重要作用。同时，可为纤毛的活动提供粘液毡，有利于纤毛系统的输送功能。假如这一推论正确的话，中鼻甲的分泌功能对维护鼻腔局部抗病能力的理论就能够确立。 2．温度、湿度调节作用（1）吸入空气的温度调节是依靠鼻腔粘膜血运的散热作用。在鼻腔内，是依靠下鼻甲、中鼻甲游离缘及其相对应的鼻中隔粘膜，在这些区域具有丰富的海绵状血管丛。（2）中鼻甲的分泌功能可为鼻腔提供调节气流湿度的水分。（3）吸入的空气与粘膜接触面积越多，这种调温调湿的效果应该越好。中鼻甲如果缺失，无论血运、分泌液、粘膜面积都会明显减少，从理论上讲，对鼻腔和下呼吸道是不利的。 3．屏障作用 从解剖学角度，中鼻甲悬吊于鼻腔正中，中鼻道之前，形成了保护整个窦口鼻道复合体的天然屏障。（1）额窦开口隐藏在中鼻甲垂直部后面的隐窝中。（2）筛泡、筛窦被中鼻甲完全遮盖。（3）上颌窦口受到中鼻甲下缘的保护。（4）中鼻甲后端遮挡蝶窦开口。 按照鼻腔气流动力学理论，当吸气时，气流经前鼻孔直达鼻腔顶部，然后转向下呈抛物线至后鼻孔呈扇型散开。主气流沿鼻中隔嗅沟行进，由于中鼻甲的遮挡，只有少量进入中鼻道。人体吸入的空气中，常常含有细菌、病毒、霉菌、尘埃颗粒、各类化学物质和变应原，中鼻甲的特殊位置决定了它必将成为气流攻击的首要目标，这可能就是为什么中鼻甲比鼻腔其它部位更容易发生病变的原因。中鼻甲是人类经过漫长的进化过程在鼻腔外侧壁形成的特殊结构，试想如果没有中鼻甲，气流不仅仅会改变“流量节制”形成的鼻阻力影响呼吸，同时带有各种致病因子的气流就可直接攻击窦口鼻道复合体，甚至直接攻击鼻窦开口。我们可以从切除中鼻甲之后手术腔的转归和鼻腔结构的变化，为中鼻甲存在的必要性提供反证依据。 （1）中鼻甲被切除的大多数患者，在手术1-2年以后，会在相对应的鼻中隔表面发生明显的局部增生，这种组织增生的外观极似中鼻甲（照片 ），我们称之为“中隔鼻甲”。假如我们认为这种增生是一种代偿现象，实际上就是承认了中鼻甲是鼻腔内的必要结构，起码在位置和形态上是必要的。例如，并不是鼻腔越宽畅，鼻通气就越好，为使空气通过鼻腔达到生理要求，鼻腔必须具有一定的阻力。萎缩性鼻炎病人的鼻腔宽大，但是可能会有鼻通气障碍，原因就是宽大的鼻腔失去了必要的阻力。鼻腔作为气流通道，应该保持适当的宽度，也应该保持有足够的粘膜表面以增加吸入的空气在鼻腔内交换热量和湿润的效能。中鼻甲切除之后，鼻腔中上部通道过于宽敞，为了弥补这种缺陷，相对应的鼻中隔区域就发生代偿性增生的表现，目的是为了缩窄鼻腔、增加阻力。 （照片 ） （2）内窥镜鼻窦手术中，中鼻甲被切除的病人，术后筛窦腔发生增生或闭塞者明显多于中鼻甲未被切除者（照片）。我们在一例术后病人的随访中得到了这种启示：这个病人患全鼻窦炎，接受经鼻内窥镜全鼻窦开放术，手术中切除了大部分中鼻甲。术后一年内筛窦腔发生明显的组织增生并造成筛窦腔闭塞、上颌窦口闭塞、额隐窝闭塞，但是蝶窦开口光滑通畅。进一步检查发现，病人的中鼻甲后端未被切除，刚好位于蝶窦开口的前面（照片 ）。是否保留下来的中鼻甲后端对蝶窦开口起到了所谓的天然屏障作用呢？ （照片 ） 为此，我们在1997年2月随访了手术后一年以上的两组病人共120例：甲组60例是在内窥镜鼻窦手术中切除了中鼻甲，乙组60例则保留了中鼻甲。观察内容为中隔鼻甲出现率和筛窦腔闭塞率。结果表明：切除中鼻甲组的中隔鼻甲出现率为58.3%,而保留中鼻甲组只有13.3%。筛窦术腔闭塞率也是甲组明显高于乙组。 因此，我们认为中鼻甲在鼻腔中具有非常重要的生理功能，手术中应该根据具体情况尽可能保留或部分保留。 （六）鼻腔、鼻窦解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关联 以往的专业书籍在论述鼻窦炎、鼻息肉病因学时，主要提出两方面的内容，既感染和变态反应。功能性内窥镜鼻窦手术问世之后，解剖学异常作为鼻窦炎、鼻息肉最重要的病因学之一的理论已经被临床医生们重视并接受，纠正鼻腔、鼻窦解剖学异常成为鼻窦炎、鼻息肉手术治疗中必不可少的程序。 1．解剖学异常的概念 鼻腔、鼻窦解剖学异常与解剖变异在概念上是不同的。解剖变异是指正常解剖结构在形态、位置方面的个体差异，例如人的筛顶可分为高台型、水平型；蝶窦内视神经管和颈内动脉管可分为管型、半管型、压迹型；钩突可有外移或内移现象；中鼻甲也可能出现泡状气化；各窦开口在位置、大小方面存在差别等等。这些变异不构成导致局部病变的因素。解剖学异常则是指能够引起病变发生的解剖变化，有时是过度的解剖变异发展而来，例如严重的鼻中隔弯曲、钩突过度肥大和移位、中鼻甲气化过度形成的泡状中甲、中鼻甲反向弯曲等等。在手术中，了解解剖学变异的特征，可以使手术者辨别解剖结构、判定位置，而对于解剖学异常则是一定要纠正的。 2．鼻腔、鼻窦常见的致病性解剖学异常 鼻中隔弯曲人类鼻中隔软骨发育完成的时间比颅面骨发育完成晚，当颅面骨发育完成之后，鼻中隔还在生长，由于不能充分发展，致成弯曲。因此大多数人的鼻中隔都会略有弯曲，但不形成功能障碍。但是少数人（10-15%）可形成较严重的弯曲引起头痛、鼻塞、鼻分泌物增多、甚至成为鼻窦炎、鼻息肉的病因。 过度的高位鼻中隔弯曲可直接压迫中鼻甲，导致中鼻甲外移、水肿和息肉样变，中鼻道狭窄，诱发鼻窦炎。对侧因鼻腔宽大，鼻中隔粘膜会发生代偿性肥厚增生形成中隔鼻甲，中鼻甲也会发生增生并逐渐形成息肉样变，同样引起鼻窦炎。因此，鼻中隔弯曲可以导致双侧鼻腔和鼻窦病变（照片 ）。如果发现鼻中隔压迫了中鼻甲并引起上述病变，手术中就应该进行矫正。 （照片 位置） 钩突肥大或位置异常 钩突上端构成筛漏斗内侧壁，前端位于中鼻道之前，下端（尾端）参与构成上颌窦自然口和鼻囟门。上端肥大可影响额窦引流，下端肥大或外移，可引起上颌窦引流不畅甚至阻塞，前端增生或息肉样变可影响中鼻道引流和通气（照片 ）。同时，完整切除钩突可获得宽敞的手术进路，因此常常是手术中不可缺少的步骤。 （照片 位置） 鼻丘气房过度发育 鼻丘气房向上过度发育可占据整个额隐窝，影响额窦引流，引发阻塞性额窦炎。向后过度发展可压迫筛泡并引起中鼻道狭窄，成为额窦、上颌窦、筛窦阻塞性炎症的病因。临床上后者并不多见。 中鼻甲反向弯曲 中鼻甲反向弯曲可直接导致中鼻道狭窄和引流不畅（照片 ），同时也给手术带来不便，中鼻甲骨质的反向弯曲很难矫正，常常需要在弯曲的位置切除大部分中鼻甲。 （照片 位置） 泡状中鼻甲 又称甲泡。小的泡状中鼻甲可以不影响功能，但如果中鼻甲过度气化，就会阻碍中鼻道的通气和引流，特别是当泡状中鼻甲内有感染的时候，可成为诱发上颌窦、筛窦感染的致病因素（照片 ）。手术中应纵形切除中鼻甲的外侧面。 （照片 位置） 筛甲气房筛甲气房是筛窦气房过度发育并向中鼻甲根部扩展所致（照片 ），发生率约为10-12%。轻度的筛甲气房不会影响功能，但如果发育过度，可能造成额隐窝和中鼻道狭窄而影响引流。因此手术中应予适当处理。但是在手术时筛甲气房时不宜全部切除，特别是气化特别好的中鼻甲根部气房。因为气化的中鼻甲根部骨质非常薄，如果全部切除筛甲气房，仅遗留薄弱的中鼻甲内侧的根部，很容易形成中鼻甲漂移现象。有时筛甲气房继续扩展到额骨眶上板形成筛额气房，会明显影响额隐窝引流。 （照片 位置） 作为鼻腔、鼻窦解剖学异常的确定主要是根据是否影响窦口鼻道复合体的通气和引流，是否可能成为鼻窦炎发生的原因。这在手术前鼻内窥镜检查、CT 阅片及在手术中都可准确判定。一旦确认，即应进行手术修正。因此，纠正鼻腔、鼻窦解剖学异常，已经成为内窥镜鼻窦手术中最重要的内容之一。 二．对功能性内窥镜鼻窦手术的再认识 （一）对“功能性手术”含义的评价 功能性内窥镜鼻窦手术的概念最初是在窦口鼻道复合体区域纤毛运动障碍研究的观察中建立起来的。 Messerklinger在七十年代发现，当鼻腔粘膜表层相互接触时，局部纤毛活动会紊乱、停止或出现反向运动，从而造成局部分泌物潴留并导致相应区域和临近鼻窦的继发感染。由于中鼻甲前端、钩突和筛泡的解剖学异常发生率最高，因此这个区域最容易发生这种粘膜接触现象。纤毛运动障碍及接踪而来的就是分泌物潴留而后的早期感染，而最早受到波及的是前组筛窦。同时又观察到，中鼻道前端和前筛炎性病变引起的粘膜水肿可逐渐波及其它窦口，如上颌窦自然口和额隐窝，导致上颌窦口和额窦口通气引流障碍。因此认为中鼻道病变和前组筛窦炎可能是导致其它鼻窦发病的根源。进一步的临床观察表明，尽管额窦、上颌窦内的病变比较严重，只要去除了前组筛窦和中鼻道的病变，额窦、上颌窦内的病变也会逐渐恢复正常的粘膜形态。根据这一系列的观察，提出了鼻窦感染的途径应该是：中鼻道-前组筛窦-其它鼻窦。为了强调这一区域的重要性，Naumann将中鼻道和前组筛窦周围的附近区域命名为：窦口鼻道复合体。手术的主要目标就是解除窦口鼻道复合体的病变，也就是解除了各个鼻窦病变的根源，同时开放阻塞的各个鼻窦开口使之具备良好的通气和引流功能，而上颌窦和额窦内的病变是不须处理的。Stammberger曾描述这种手术：上颌窦的手术就是鼻腔外侧壁的手术，额窦的手术就是额隐窝的手术，实际上就是指开放窦口的手术。这就是经典的以小范围的微创手术治疗广泛的鼻窦炎性病变的基本理论概念。后来，Kennedy将这种手术命名为：功能性内窥镜鼻窦手术。 我国鼻窦炎、鼻息肉病人的特征 在我们十年的临床实践中出现两个问题：1.因局限于中鼻道和单纯前组筛窦病变而要求手术的病人很少，因此作这种经典的功能性手术的机会不多。2.只解决窦口鼻道复合体的狭窄及开放窦口，并不能完全解决鼻窦内粘膜不同程度的病变。 可能由于经济条件的限制、对手术治疗的传统观念影响、对生活质量要求的差别等多种因素，我国接受手术治疗的鼻窦炎、鼻息肉病人的主要特点是：病程长、病变严重、病变范围广、前期手术不规范造成的再次手术多，这些特点在基层医院更为突出。著者统计1996-1999年经鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉病人1400例，病变局限于中鼻道和前组筛窦、可作经典的功能性手术的病例仅占6%，而全鼻窦炎病例占58%，其中有2-8次前期手术史的病例占31%。在这些全鼻窦炎的病例中，基本上都要作全鼻窦开放手术或轮廓化手术，而且约有20%的病例由于病变严重，无法保留中鼻甲和鼻窦粘膜，实际上是一种根治性手术。这种全鼻窦开放术或部分鼻窦的根治术无论从手术范围、手术方式都与国外专家在七十年代末期提出的功能性手术的原则不符，但是却是国内手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的主要方法。由此可见我国临床鼻科医生们面对的鼻腔、鼻窦病变远非窦口鼻道复合体区域的功能性手术所能解决的。这就是我国鼻科临床的特殊性。 内窥镜鼻窦手术的分类 那么，是功能性手术的理论有问题，还是我们没有恰当地遵循这一理论的指导呢？我们认为：功能性内窥镜鼻窦手术的理论是正确的，应该把这一理论贯穿于整个手术过程作为原则来指导。但是还必须根据每一个病例的特殊性来确定相应的处理方式，这才是客观的、可靠的科学分析方法。 因此，根据经鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术类型、处理方式的差别应该将这类手术划分为三种类型：1.经典的功能性内窥镜鼻窦手术，2.扩大的功能性内窥镜鼻窦手术，3.根治性内窥镜鼻窦手术。 1．经典的功能性内窥镜鼻窦手术：手术范围局限于窦口鼻道复合体、前组筛窦、上颌窦自然开口和额隐窝，不伤及或很少伤及中鼻甲与窦内粘膜。主要应用于病变局限的早期病例。 2．扩大的功能性内窥镜鼻窦手术：利用内窥镜多角度、全方位视野、局部放大、良好的照明、影象监视等优点，全面开放筛窦和病变鼻窦的开口，在准确彻底清除全部窦内不可逆病灶的基础上，尽可能保留鼻窦粘膜，尽可能完整或部分保留中鼻甲。建立以筛窦腔为中心的各窦引流通道，纠正鼻腔、鼻窦解剖学异常（如：影响中鼻道引流的钩突肥大、泡状中鼻甲、和中鼻甲反向弯曲；影响额窦引流的鼻丘气房过度发育；压迫中鼻甲的高位鼻中隔弯曲、影响鼻腔通气的下鼻甲肥大）。这里需要注意的是，手术不能累及无病变的区域，例如后组筛窦没有病变，就不能打开中鼻甲基板；上颌窦病变不严重且上颌窦口通畅时，就不要扩大上颌窦自然开口（小孔技术），额窦没有病变，就不宜开放额隐窝，争取最小范围的手术损伤，但并不排除一些严重病变的窦内粘膜清除或中鼻甲部分切除。手术是以最大程度恢复或改善鼻腔、鼻窦功能为原则。这种手术范围可达全鼻窦，所有存在病变的位置都要累及，常常类似保留粘膜的轮廓化或袋状化手术。在我国临床中这种手术所占比例最多。 3．根治性内窥镜鼻窦手术：主要应用于中鼻甲或鼻窦粘膜发生不可逆性病变的病例，如复发或多发性鼻息肉伴长期慢性鼻窦炎导致的粘膜重度变性，鼻息肉病（伴有变态反应因素存在、广泛的粘膜息肉样变性），多次手术仍不能有效控制粘膜纤维样增生导致的术腔闭塞。还可应用于鼻窦重度霉菌性炎症（常见于上颌窦和蝶窦）。手术方式为在内窥镜下彻底切除窦内粘膜，部分或全部切除中鼻甲，尽量开大各鼻窦开口，使多个鼻窦融合成一个缺少粘膜、骨面暴露的大腔，并与鼻腔全部连通。这种手术与传统的根治性手术只是进路的区别。虽然目前主张手术治疗慢性鼻窦炎应以功能性手术的原则为主，但临床上仍有一部分病例要承受这类根治性手术。 还有另外一种情况，各鼻窦病变程度不同，例如上颌窦内粘膜发生不可逆性病变，而筛窦、蝶窦、额窦粘膜状态较好；也可能筛窦粘膜重度变性，而其它鼻窦粘膜状态较好；或者所有鼻窦粘膜状态都较好，只是中鼻甲发生重度息肉样改变，等等。此时的手术方式就难以用功能性或根治性的独立模式来对待。临床上应针对各鼻窦发生不同程度和性质的病变进行不同方式的处理，不必拘泥于由文字固定的手术模式。这里最关键的问题是手术者对可逆性病灶和不可逆性病灶的确认。 因此，应该对内窥镜鼻窦手术作出一个恰当的、客观的评论：就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，内窥镜鼻窦手术的概念和内涵应该是在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到外科治愈的目的，其内容包括：（1）电视监视下的鼻内窥镜手术；（2）清除鼻腔、鼻窦不可逆病灶，恢复或重建鼻通气、窦通气和保证鼻窦引流通道；（3）尽可能保留粘膜与结构重建（纠正解剖学异常）。功能性手术的概念是作为基本原则贯穿于手术全过程。 （二）对手术名称的评价 在国外出版的内窥镜鼻窦手术专著和杂志发表的关于内窥镜鼻窦手术的学术论文中，total ethmoidectomy和total sphenoethmoidectomy这两个手术名称用的非常普遍，按照中文应翻译成：全筛切除术和全蝶筛切除术。著者在1994年出版的《内窥镜鼻窦外科学》著作中，也采纳了这两个名称。而在临床手术中，我们并没有、也不可能对蝶筛进行全切除。另外这种全切术是保留粘膜还是切除粘膜也表达含糊。因此，这两个名称并不准确，至少与临床实际不完全一致。事实上我们在鼻窦炎、鼻息肉的手术治疗中作的最多的是保留粘膜的鼻窦开放术。对筛窦而炎，可以称全筛房切除术，但筛顶和纸板粘膜多数是保留的。因此建议把这类按照功能性手术原则完成的手术称为：开放术。如：经鼻内窥镜全筛开放术、经鼻内窥镜全蝶筛开放术、经鼻内窥镜全鼻窦开放术。 上述提到一部分病人因病变严重或因疾病种类的原因（如内翻性乳头状瘤），窦内粘膜不能保留者，中鼻甲也要酌情切除，这种手术可称为：根治术。如经鼻内窥镜上颌窦根治术、经鼻内窥镜筛、上颌窦根治术、经鼻内窥镜全鼻窦根治术等。这种手术与传统的根治术只是手术进路的不同。 还有另外有些情况，例如在一个手术中，保留了筛窦、额窦和蝶窦的粘膜，切除了上颌窦的粘膜，手术名称即为：经鼻内窥镜筛、额、蝶窦开放术和上颌窦根治术。鼻窦病变复杂，各窦病情不一，因此很难用一个笼统的名称概括所行手术的全貌，最好详细列举，有利于随访和疗效判定。特别是在手术记录中，一定要详细描述对各个鼻窦内粘膜处理的方式。也有些时候，在一个鼻窦内的粘膜病变程度不一，有些需要切除，有些可以保留，上颌窦、筛窦、蝶窦都常常遇到这种情况。处理的原则是切除不可逆的病变粘膜，保留那些有希望逆转的粘膜，这种岛状粘膜保留对于手术后的窦内上皮化可能具有很大意义。这种手术应该称为粘膜部分切除术。但是这样的描述又显得过于复杂。为此建议把保留了大部分粘膜的手术划归到开放术一类，把切除了大部分粘膜的手术划归到根治术一类。 由此，我们就可以得到这样一个概念： 1．按照经典的功能性手术原则和方式施行窦口鼻道复合体、额隐窝、上颌窦自然开口、而且不伤及窦内粘膜的手术，可以称之为功能性内窥镜鼻窦手术。 2．按照功能性手术原则保留或部分保留中鼻甲、开放了全筛或全蝶筛并保留了全部或大部分窦内粘膜的手术，可以称之为经鼻内窥镜鼻窦开放术。 3．在开放术的基础上切除了全部或大部分中鼻甲或窦内粘膜的手术，称之为经鼻内窥镜鼻窦根治术。 在理论与技术不断成熟的今天，对功能性内窥镜鼻窦手术的正确理解应该是：以尽可能恢复鼻腔、鼻窦功能为目的所施行的鼻内窥镜手术。
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