随着众多新的大型临床研究结果的问世，以及新的药物、新型抗凝剂的出现、新的研究焦点的提出。2007年８月美国ACC/AHA公布了对(不稳定心绞痛)UA和（非ST段抬高心肌梗死）NSTEMI 2002年指南的更新结果，内容涉及诊断评价、抗血小板药物的选择和治疗周期以及新型抗凝剂等方面，同时还对一些目前不再推荐的药物和治疗策略进行评价。本文仅对2002年指南的更新部分进行介绍。
　　策略的选择
　　更新的指南指出，首先对患者进行早期的危险分层，估计患者的危险水平，根据病史，胸痛特点，临床发现（肺水肿、新出现或加剧的二尖瓣返流、新出现的肺部罗音、低血压、心动过缓/心动过速、年龄＞75岁），心电图（静息时心绞痛伴短暂ST段改变大于0.5mm，新出现的束支传导阻滞或持续性室速），心脏标记物（CK-MB, Tnt或TnI＞0.1ng/ml）升高五点把患者分为高、中、低三个级别。对低危患者建议进行保守治疗，并利用无创手段评价心肌缺血的程度和存活心肌。对高危患者进行早期的介入干预。利用TIMI危险评分进行30天和1年的死亡风险预测。
　　治疗药物和客观评价手段
　　对植入DES支架的患者，新指南推荐氯吡格雷至少服用1年，对植入金属裸支架或接受保守治疗的患者，也鼓励患者服用氯吡格雷至一年，因为大多数专家相信额外延长的抗血小板治疗能带来获益。对于行介入治疗的患者，氯吡格雷负荷剂量一直是大家关注的问题，研究提示600mg的氯吡格雷较之300mg能快速达到血小板抑制的效果，所以指南指出600mg负荷量可以作为一种治疗选择。比伐卢丁（bivalirudin）和戊糖（fondaparinux）作为抗凝治疗的IB类适应症。行保守治疗的患者，低分子肝素（依诺肝素）和普通肝素的适应症为IA类，戊糖适应症位IB。对接受保守治疗策略而且出血风险高的患者，首选戊糖作为抗凝剂。而血小板糖蛋白抑制剂GPIIB/IIIA的使用较2002年指南无明显变化。
　　值得注意的是，更新的指南根据临床试验结果提出，所有住院治疗的UA/NSTEMI患者，抗氧化剂维生素如β-胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸，这些药物无益甚至有害；同时应避免使用除阿司匹林外的非甾体类抗炎药；绝经后妇女的激素替代疗法不但无益甚至可能带来危害。
　　建议使用多排螺旋CT（MDCT）或心脏磁共振（MRI）进行心功能、存活心肌、心肌灌注、冠脉解剖病变等出院前的评价。BNP（脑钠肽）作为生化标记物首次出现在指南中，用来进行急性冠脉综合症后整体心脏风险的评价。肌钙蛋白作为UA/NSTEMI推荐的首选心脏特异性标记物
　　指南亮点
　　　1 2002年UA/NSTEMI指南推荐早期的介入治疗策略（诊断性冠脉造影和血运重建），2007年更新后的指南要求对患者进行危险分层和危险评分。把患者分为为高危、中危和低危。肌钙蛋白作为心肌损害的生化标记物，BNP作为评价整体心脏风险的标记物。
　　　2 对不稳定和高危的患者，推荐早期的介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。
　　　3 对于稳定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建议保守的治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高危患者获益，但对于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。
　　　4 对于植入药物洗脱支架（DES）的患者，建议抗血小板药物氯吡格雷75mg/d至少一年或更长时间。对SES（西洛莫斯药物洗脱支架），建议阿司匹林（162-325m/d）3个月，PES（紫杉醇药物洗脱支架）6个月，然后（75-162mg/d ）维持。
　　　5 对于保守治疗和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建议阿司匹林（75-162mg/d ），以及氯吡格雷75mg/d 服用1-12个月。而植入金属裸支架（BMS）的患者，建议阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然后（75-162mg/d ）维持；氯吡格雷75mg/d 服用1-12个月。
　　　6 所有住院治疗的UA/NSTEMI患者，应避免使用除阿司匹林外的非甾体类抗炎药。对于绝经后妇女的激素替代疗法也应停止。
　　　7 为减少UA/NSTEMI患者的复发风险，新指南强调出院后的二级预防治疗。强调戒烟的重要性。推荐使用ACEI类以减少左室重构，以及醛固酮受体拮抗剂抑制心力衰竭。
　　　8 尽管2002年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂维生素如β-胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸，但更新的指南指出根据临床试验的结果，提示这些药物无益甚至有害。
　　　9 与2002年指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白（LDL-C）和血压的控制。要求将LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目标70mg/dl；血压140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾病患者，要求将血压控制在130/80mmHg以下。
　　　总结 对于高危不稳定的UA/NSTEMI患者，推荐早期的侵入治疗策略，而对于稳定以及低危的患者，建议先进行保守治疗，同时进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等），进行危险评分和危险分层。植入药物洗脱支架（DES）的患者，建议抗血小板药物氯吡格雷75mg/d至少一年或更长时间。