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为寻求乳腺癌的早期发现和早期诊断，2003年曾对我院112例直径＜1cm的乳腺肿块进行回顾性分析［1］，超声诊断与病理符合率仅为7.14%，在此分析研究的基础上，2003年6月～2004年12月重新设计计划，又对直径＜1cm乳腺肿块进行研究，以进一步提高诊断符合率与鉴别诊断的可能性。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共172例，均为女性，年龄16～74岁。全部病例均经超声检查及手术切除后病理检查。
1.2 仪器与方法 所用仪器为Acuson 128/xp10，探头频率7.0MHz。超声检查时患者取仰卧位，充分暴露被检部位，对于乳房较大者、乳房外侧探测较困难者，可取侧卧位检查。如发现异常回声区，观察测量其大小、形态、方位、内部回声、边界、边缘、包膜、后壁回声以及病灶附近异常表现，并观察彩色多普勒血流情况。
2 结果
本组172例共239个乳腺肿块直径均＜1cm，超声检查呈无回声、弱回声或低回声结节。发病年龄以40～49岁组最多，其次为50～59岁组，但与病理之间无规律性。本组239个病灶中病理诊断为乳腺病52个，导管扩张27个，囊肿19个，间质胶原化24个，浆液性乳腺炎1个，肉芽肿性乳腺炎1个，叶间脂肪3个，纤维腺瘤样增生26个，纤维腺瘤54个，导管内乳头状瘤6个，导管内乳头状癌2个，浸润性导管癌19个，导管内癌4个，髓样癌1个。本组超声检查与病理诊断符合率为47.7%，良性为49.3%，恶性为34.6%。239个乳腺小肿块发病最高的3处依次为乳腺外侧、乳腺上方及外上象限。分析结果见表1。
表1 239个乳腺小肿块的病理结果与声像图的关系 略
本组共有27个乳腺癌病灶，9个有血流信号（PSV>0.23cm/s，RI>0.61），3个有微钙化点，2个有衰减，1例有既往史。而本组共5个病灶有钙化点： 1例乳腺病的钙化点粗大、集中；1例囊肿的钙化点细小，呈米粒样；3例浸润性导管癌中的钙化点微小、呈簇状，与文献报道相似。
3 讨论
3.1 乳腺小肿块声像图与大体病理之间的规律性改变
3.1.1 乳腺病 趋于年轻化，常见于20～40岁人群。本组病例中40～49岁发病率最高，多位于乳腺外侧、上方及外上象限。乳腺病是由于小叶内末梢导管或腺泡数目增多，伴小叶内间质纤维组织不同程度增生而形成［2］。本组52个病灶声像图表现为多个无边界无包膜的弱或低回声区，可以相互融合、相互连通，呈椭圆形或圆形。其中1个病灶由于积乳引起粗大的钙化灶，其余13个因回声低而误为间质胶原化，超声符合率为73.1%。
3.1.2 导管扩张症 是浆液性乳腺炎的早期阶段，表现为乳头深部输乳管的扩张、乳头溢液及乳晕深部肿块［3］。本组27个病灶中17个扩张的导管内分泌物较稠，7个病灶伴有炎细胞浸润并呈糨糊样，声像图表现为无或弱、低回声。其中积乳导管3个，发生在哺乳期及哺乳后的妇女，导管内容物为稀薄的乳汁，久之则为黄色黏稠的乳酪样物，声像图上均表现为无或弱、低回声（图1）。故13个呈现低回声者误为间质胶原化，超声诊断率为51.9%。
3.1.3 液性病灶（囊肿） 呈无回声区，但小囊肿位于浅表部位时易产生混响效应或囊肿伴有炎细胞浸润时，声像图均可表现为弱回声［4］。本组19个囊肿，伴炎细胞浸润12例，囊肿及周围炎症性导管上皮增生5例，除1例呈无回声外，均呈弱回声，1个病灶因积乳而引起米粒样细小钙化点。本组所有小囊肿后壁均有增强效应，而呈弱回声病灶中有9个误诊为间质胶原化，超声诊断率为52.6%。
3.1.4 间质胶原化 是由于间质纤维组织进一步增生所致。本组24个病灶在声像图上呈低回声表现类似乳腺病，其包膜>1/4。故有9个误诊为乳腺病，4个误诊为纤维瘤样增生，超声诊断率为45.8%。
3.1.5 浆液性乳腺炎 多见于较年长妇女。本组中仅1个病灶，患者年龄73岁。病变在乳头附近，声像图上可见与乳头连接的导管扩张，分泌物积聚，内含脂类等物质，引起导管周围的炎症反应，而以浆细胞浸润为主，故声像图表现为低回声区。本例符合。
3.1.6 肉芽肿性乳腺炎 多见于乳晕外乳腺周围区，为乳腺小叶的肉芽肿性炎。本组1个病灶位于右乳房内上方，由于病变未形成脓肿，小叶结构尚未破坏，声像图表现为均匀的低回声，边缘规则但毛糙（图2），因而误诊为乳腺癌。
3.1.7 叶间脂肪 本组3例，位于乳腺小叶间及乳腺尾部。声像图表现与乳房脂肪组织结构一致，侧动探头，可观察到病灶回声与脂肪组织相连通。本组2个因其低回声，未注意周围脂肪组织的关系而误诊为间质胶原化，超声诊断率为33.3%。
3.1.8 纤维腺瘤样增生 是由于间质、腺泡或导管周围不同程度的纤维组织增生、细胞成分较少的玻璃样变的纤维组织所形成的瘤样肿块［5］。本组26个病灶声像图表现为单个或多个均匀或欠均匀低回声区，包膜>1/2。由于声像图表现缺乏特征性，本组中5个病灶误诊为乳腺病，6个误诊为间质胶原化，2个误诊为纤维瘤，超声诊断率为50.0%。
3.1.9 纤维腺瘤 是乳腺最常见的良性肿瘤，本组发病率最高年龄段为20～40岁，多位于乳腺上方及外侧，由上皮和结缔组织两种成分混合组成。可单发或多发，并可累及双侧乳腺［6］。本组54个病灶声像图表现肿瘤边界较清楚，由于纤维瘤较小，处于形成的初期，包膜>3/4由于包膜不完整，本组21个病灶误诊为纤维腺瘤样病，14个误诊为间质胶原化，4个误诊为乳腺病，超声诊断率为27.8%。
3.1.10 导管内乳头状瘤 多发生于乳晕区及其附近大导管，常为孤立、单发，少数也可累及几个大导管。本病边界清楚，病变导管扩张，内含乳头状物及淡黄或棕褐色液体，直径多在1cm 以内。故超声在检出乳腺小肿块时，如能看到病灶系扩张的导管，内见乳头状瘤的低～中回声可提示本诊断（图3）。本组6个病灶，3个误诊为纤维瘤，1个误诊为纤维瘤样增生，超声诊断率为33.3%。导管内乳头状癌是在导管内乳头状瘤的基础上发展的，故本组2个病灶除了有导管内乳头状瘤的声像特点外，尚有边缘欠规则、稍毛糙，或有动脉血流信号（图4）。其中1个符合，超声诊断率为50.0%。
3.1.11 乳腺癌 多见于40～50岁。据文献记载，家族因素、既往乳腺病史、月经史、妊娠史、饮食均与乳腺癌相关。本组患者年龄均在40岁以上，其中2例既往有对侧乳腺癌手术史。乳腺癌发病最高依次位于上方、外侧、外上方，其次是乳头区，少数为多灶性和双侧性。声像图上病灶大多表现为边界不清的弱回声区，其中3个病灶回声中有微小钙化点、呈簇状。9个有动脉血流信号（PSV> 0.23cm/s，RI>0.61）。本组19个病灶边界不清，边缘不规则、呈毛刺样、针尖样，并已突破导管，向间质浸润，为浸润性导管癌（图 5）。其中已有1例腋下淋巴结转移，但超声未探测腋下而误诊。13个病灶误诊为间质胶原化。本组4个病灶累及乳腺导管，癌细胞局限于导管内，基膜完整，无间质细胞浸润称导管内癌（图6），其中2个误诊为间质胶原化。髄样癌间质纤维成分少，癌主质占2/3以上，癌细胞较大［7］。本组1个病灶声像图表现为边界清晰的均匀弱～低回声符合诊断（图7）。恶性肿块的产生诊断较低，符合率为34.6%。
由上可见乳腺小肿块的声像图虽然表现不一，但因缺乏特征性，鉴别诊断依然困难，仍须结合临床加以分析考虑。一般30～49岁发病较多，40岁以上恶性肿块发病率较高。良恶性肿块的发生与方位无明显差异。
3.2 乳腺小肿块良恶性的超声鉴别诊断
3.2.1 从乳腺小肿块的内部回声考虑 若病灶呈无回声即为囊性肿块，其中圆形的多为囊肿，梭形、蝌蚪形的为导管扩张；病灶呈弱回声，后方有增强效应则常为囊肿伴感染或为乳汁潴留囊肿。内部呈混合性回声，形态较规则的为浆液性乳腺炎，形态不规则的为导管内乳头状癌。实质均质性回声中圆形的低回声考虑为良性肿块，如乳腺病、间质胶原化、叶间脂肪、纤维瘤样病变、纤维瘤、肉芽肿性乳腺炎，其中弱回声考虑为囊肿伴炎细胞浸润、导管扩张伴乳汁淤积；实质性回声中欠均匀的为纤维瘤样病变，实质不均质性回声中表现为低回声的考虑恶性肿块。
3.2.2 从乳腺小肿块的包膜回声考虑 病灶区饱满，呈弱或低回声；有立体感，且包膜完整程度>3/4，可提示为纤维瘤；病灶区欠饱满，包膜完整程度>1/2，可提示为纤维瘤样病变；病灶区包膜完整程度>1/4，可提示为间质胶原化。病灶区前后壁包膜清晰，可延伸，并无两侧包膜，或病灶区呈蝌蚪形可诊断为乳腺导管扩张；其中病灶区呈低、弱回声，包膜不可延伸且后壁有微弱的增强效应，可诊断为囊肿。病灶区无包膜，且低回声能与周围乳腺组织相通，多为乳腺病［8］；其中病灶区位于乳腺小叶间，且与乳腺层无关，可诊断为叶间脂肪组织。
3.2.3 从乳腺小肿块的多方面考虑 需着重指出的是：实质性肿块若病灶纵横比>1、边缘的毛糙程度（蟹足）、彩色血流信号这三者中只要两项成立，则应考虑恶性肿块的可能。多普勒彩色血流信号的运用有一定鉴别诊断价值，形态及钙化点也可作为辅助判断标准［9］。低回声病灶边缘有少量暗区应考虑到有导管内乳头状瘤可能，病灶一侧有导管扩张是其辅助判断标准。病灶区为几个低回声区融合，且与乳头回声相连，则应考虑为浆液性乳腺炎。还须指出多发性病灶以良性居多。
3.3 减少或避免误诊的措施 （1）提高探头频率及仪器分辨率：我院应用的探头频率为7.0MHz，如能采用10MHz或更高频率，有可能提高病变细节的显示，而避免或减少某些病变的误诊。（2）加压探头：一些位于乳腺浅层的囊性肿块形状略有改变，而位于乳腺中层及深层的囊性肿块改变不大，这样有助于乳腺浅层肿块囊实性的鉴别，有利于乳腺纤维化的检出。（3）利用局部放大技术：观察病变内部，尤其是周边部分的声像改变，也常有助鉴别诊断。（4）提高彩色显示的灵敏度［10］：如能对直径＜1cm乳房血流情况的显示，当能显示高速的动脉血流，则有助早期发现乳腺癌。（5）应用三维显示：从多方面来观察病变的三维形态，特别是C平面上图像的显示和判断，或有可能减少误诊率。（6）乳腺声学造影对避免或减少误诊可能提供有用信息。（7）应用弹性显像技术可能对鉴别诊断有帮助。（8）结合其他辅助检查（如钼靶、穿刺）有助于鉴别诊断。（9）检查医师的态度和临床经验，切勿遗漏健侧乳腺及腋下的扫查。（10）密切追踪，定期随访。
【参考文献】
1 梁新凤，陈荣根，袁杰.乳腺小肿块诊断、鉴别诊断及误诊原因.肿瘤，2004，24（5）：500-502.
2 周永昌，郭万学.超声医学,第3版.北京：科学技术文献出版社，1999，394-398.
3 李建初,袁光华,柳文仪,等.血管和浅表器官彩色多普勒超声诊断学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999，326-345.
4 U.N.里德，H.魏纳.病理学总论与各论.北京：人民卫生出版社，1989，831-840.
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9 黄建芳，杨斌.超声诊断乳腺肿块的临床价值及钼靶对照分析.中国医学影像技术，2001，17（7）：662-663.
10 王小燕，余俐玲，贺榜福，等.乳腺增生病高频超声像图及彩色多普勒血流表现探讨.中国超声医学杂志，1999，15（8）：609-611.
作者单位： 200002 上海，上海市黄浦区中心医院
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