冯亚高

保留 趾全长的游离 趾甲皮瓣再造拇指

冯亚高 张向宁 吴清华 付鲲鹏 魏斌 霍飞

【摘要】 目的：观察保留 趾全长的游离 趾趾甲皮辨移植重建拇指的临床效果。方法：对9例拇指缺损、拇指皮肤撕脱伤及拇指再植术后坏死病例进行保留 趾全长的游离 趾趾甲皮辨移植重建，其中拇指缺损4例，拇指皮肤撕脱伤3例，拇指再植术后坏死2例。亚急诊再造5例，择期再造4例。结果：再造拇指全部成活，经随访1－6年，再造拇指外形美观，对掌活动灵活，再造拇指抓、握、捏有力，两点辨别距离8－12mm，患者对再造拇指均满意。供区 甲皮瓣切取后植皮大部分成活，部分病例经海扶康皮膜局部使用后创面愈合。 趾均保留了全长，无破溃及疼痛病例，术后对供足的站立行走及负重功能无明显影响。结论：保留 趾全长的游离 趾趾甲皮瓣移植再造拇指具有外形逼真，功能恢复好，疗程短，对供区外形及功能影响小，患者易接受等优点；是治疗拇指皮肤撕脱伤、Ⅲ-Ⅳ度拇指缺损及再植术后拇指坏死补救的理想的手术方法。

【关键词】 趾甲皮瓣；拇指再造

THUMB RECONSTRUCTION WITH FREE BIG NAIL SKIN FLAP BY KEEPING THE LENGTH OF THE TOE  Feng Yagao,Zhang Xiangnin,Wu Qinghua. Department of Hand and Foot Surgery， No 252 Hospital of PLA，Baoding,china. 071000
【ABSTRACT】 Objective： To observe clinical result of thumb  reconstruction with big nail skin flap by keeping the length of the toe. Methods： 9  patients who had accepted thumb reconstruction with big nail skin flap by keeping the length of the toe.there were 4 cases with defected thumb,3 cases with avulsed skin injury of thumb,and 5 with necrosis of  replantative thumb.    Results：All cases followed up from one to six years , nine reconstructive thumbs  were survived， and all patients were satisfied with the reconstructive thumb. All reconstructive thumb  has   作者简介：冯亚高 ，科主任，医学博士，副主任医师
作者单位：解放军二五二医院手足外一科 河北 保定 071000

a good appearance and  good sensory and motor functions recovery.All patients retain the length of the donor toe with no pain and no ulcer,the walking and stand-bearing function of donor foot were less impact after operation. Conclusion：Thumb reconstruction with big nail skin flap by keeping the length of the toe is an ideal method to reconstruct defected thumb within Ⅲ～Ⅳ degree,skin avulsed injury of thumb and remedy necrosis of  replantative thumb.This operation is easily accepted by patients, has a short period and less damage on donor area,and reconstructive thumb has a good appearance and good function recovery
【KEY WORDS】   Thumb reconstruction; Big toe  nail skin flap

　　自1996年以来我们采用保留 趾全长的 趾甲皮瓣移植再造拇指9例，取得满意效果，现报告如下。

材料和方法

一、        一般资料

本组9例，男7例，女2例，年龄18～25岁。机器绞扎伤4例，挤压伤2例，砸伤2例，其中拇指Ⅲ度缺损2例，拇指Ⅳ度缺损2例，拇指皮肤撕脱伤3例，其中1例合并虎口及掌背桡侧皮肤坏死，拇指再植术后坏死2例。亚急诊再造5例，择期再造4例，带足背皮瓣的 趾甲皮瓣移植5例， 趾甲皮瓣移植4例。
二、手术方法

手术在臂丛阻滞及硬膜外麻醉下进行。根据受区设计带或不带足背皮瓣的 趾甲皮瓣移植。按常规切取 趾甲皮瓣，皮瓣不带趾骨末节，保留 趾趾骨的完整。本组第一跖骨背动脉属 Gilbert Ⅲ型1例,  GilbertII型6例,  GilbertI型2例。对拇指缺损的病例取适当长度的髂骨作为骨支架，将皮瓣断蒂后移植再造拇指。其余病例均直接将皮瓣移植于手部包裹拇指创面再造拇指，吻合血管、神经和肌腱。供区行中厚皮肤移植覆盖,局部使用海扶康人工皮膜,以促进创面愈合。
                         结 果

9例再造拇指全部成活，经随访1－6年，再造拇指外形美观，对指活动灵活，再造拇指抓、握、捏有力，两点辨别觉8－12mm，患者对再造拇指均满意。供区 甲皮瓣切取后植皮大部分成活，部分病例遗留创面经海扶康人工皮膜局部使用后愈合。 趾均保留了全长，无供区破溃及疼痛病例，术后对供足的站立行走及负重功能无明显影响。(附照片)
　　                    讨　论

1.外形与功能并重，按照“缺多少，补多少”的原则进行修复：1980年Morrison^[1]首次采用 趾甲皮瓣再造拇指以来，该方法已广泛用于临床。 甲瓣移植再造拇指外形美观、功能良好，且供足足趾数目不减少，是理想的拇指再造方法。本组均为18－25岁的患者，对再造拇指的外形要求高。因此，术前精确测量健侧拇指长度与周经，以及在供足的准确设计，加上术中的精细操作，以达到再造拇指外形美观的要求。本组9例再造拇指外形逼真,患者均感满意。

2.重视供区的处理：本组9例均未咬除末节远端趾骨，保留了供足 趾趾骨的完整性，经植皮后获得了良好的外形，对供足功能影响小，更符合“受区修复重建好，供区破坏损伤小”的组织移植原则。以 趾为供区切取游离组织瓣后若处理不当，可能造成供区创面长期不愈合，尤其容易发生在拇趾甲皮瓣切取后供区创面植皮失败^[2]。传统方法是去除末节趾骨，将保留的胫侧皮瓣复盖趾骨外露骨面后再取全厚皮片移植，这样可使植皮片一期成活而减少足部疤痕，从而减少疼痛改善患者行走功能^[3]。但这样 趾末节缺损，外形及功能受到一定影响,不易被患者接受。王东等^[4]采用第二跖背动脉逆行岛状皮瓣修复 趾甲瓣切除后的创面,该术式增加了手术操作步骤,而且在切取带足背皮瓣的 趾甲皮瓣时受到一定限制。亦有报道采用第二足趾皮肤覆盖修复 趾甲皮瓣切取后遗留的创面,这样损伤了一个足趾,又丧失一个足趾,对供足影响较大,也不易被患者接受。我们的体会是，术中应保留适当宽度的 趾胫侧舌状瓣，保留 趾趾骨全长,仔细解剖分离甲床，在甲床与骨膜之间解剖游离，做到既不能损伤甲床，也不能破坏骨膜，这样才能保证术后供区植皮的成活和再造指甲的生长。供区采用中厚皮肤移植修复，

本组术后供区植皮大部分成活，对供足植皮后残留部分创面的病例,应用海扶康人工皮膜覆盖创面,以促进创面愈合，常规换药，1周更换1次皮膜，经更换2－4次，创面均良好愈合。保留 趾全长的游离 趾甲皮瓣移植再造拇指具有外形逼真，功能恢复好，疗程短，术后供区无疼痛及破溃病例,对供区外形及功能影响小，患者易接受等优点，是治疗拇指皮肤撕脱伤、Ⅲ-Ⅳ度拇指缺损及再植术后拇指坏死补救的理想的手术方法。