医药新知识

　　1 病例资料
    
　　患者，男，38岁，因每次吞咽食物有心悸感，食物吞咽下以后心慌感消失1月余而就诊。患者15年前确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。查体:血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，并可触及舒张期震颤，肝脾未触及，双下肢无水肿，嘱患者不做吞咽动作，描记心电图，则心电图示:P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.18s，心率68次/min，QRS波群时间为0.08s，Q-T间期0.36s，P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V 5 导联顶部切迹，时间>0.11s，P波V 1 导联呈双相，V 1 PTF=-0.16mm.s<-0.03mm.s。QRS波群:Ⅰ导联呈rS型，Ⅲ导联呈qR型，aVR、V 3 、V 1 导联均呈qR型，V 3 、V 5 导联呈rS型，Rv 1 +Sv 5 =2.6mv>1.2mv。S-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联近似水型下降，T波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈双向，V 3 、V 4 、V 5 导联平坦。心电图诊断:（1）窦性心律;（2）左心房扩大（二尖瓣型P波）;（3）右心室肥厚。然后嘱患者做吞咽动作，并立即描记心电图，则心电图示:连续出现提前的QRS波群，其形态与众基本相同，其前大部分有P'波，有部分P'波后不继QRS波群，未传至心室，P波的形态各异。P'-P'间距及R-R间距不等，平均频率心房约为100次/min左右，心室约80次/min左右（有未下传到心室的P'波），形成不规则的房室传导阻滞。心电图诊断:吞咽性房性心动过速伴不规则的房室传导阻滞。嘱患者停止做吞咽动作7～8s后，恢复窦性心律。
    
　　2 讨论
    
　　吞咽性阵发性室上性心动过速是阵发性心动过速的少见类型，其发生机制尚不清楚，可能与左房受直接机械刺激或迷走神经张力改变有关，吞咽动作是脑神经与副交感神经共同完成的神经反射，副交感神经一部分止于心房肌，由于解剖位置的关系吞咽动作刺激了心房肌，引起迷走神经兴奋，有关文献报道兴奋迷走神经可增加心房肌的易激性，缩短心房肌的动作电位时限，最强的迷走神经刺激可使心房肌的绝对不应期缩短50%～70%，故可发生房性心动过速，甚至诱发房颤。该患者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、瓣膜口面积较正常人小、左心房较大且压力高、食管前壁与左心房紧贴、当吞咽时更易刺激心房肌，发生快速心律失常。

　　作者单位:264317山东荣成，荣成市俚岛医院

　　（编辑:一 坤）