酷似系统性红斑狼疮的肺癌1例报告

                          中山大学附属第二医院风湿免疫科(广州510120)

曾燕  戴冽  郑东辉

[关键词]  系统性红斑狼疮  肺癌   栓塞

1 引言

 弥漫性结缔组织病临床表现为多器官系统损害，其中以系统性红斑狼疮(SLE)最为典型，其诊断必须排除恶性肿瘤。由于恶性肿瘤也可侵犯多个器官，早期临床表现不典型，特别是以副癌综合征为首发症状的肺癌，更容易误诊、漏诊。

2 病例报告

患者男，43岁, 农民。因反复胸闷、气促5月于2006-1-16入院。患者5月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，伴干咳，渐发展至休息状态下亦出现，就诊于当地医院，查血常规示PLT83×10⁹/L，ALT3580u/L，LDH6025u/L，AST5815u/L，胸片示：双下肺感染，双侧胸腔积液，心包积液，诊断为“心包填塞，肺部感染，慢性肝功能不全”，予心包穿刺抽液、抗感染、护肝及对症治疗，症状好转出院。之后再发入住当地医院，诊断为“结核性心包炎”，予心包穿刺及抗结核治疗（INH0.3qd，RFP0.45qd，PZA0.5tid）好转后出院。但之后症状反复,于2005-12-9在我院门诊行CT示双肺炎症、双侧胸腔积液较前吸收好转，双下肺外侧结节影，疑为叶间胸膜增厚，间断服用“罗红霉素”等药物，仍间中胸闷伴活动后气促,于2006-1-13来我院就诊，查血常规示PLT71.6×10⁹/L，B超示右侧腋动脉及双侧下肢动脉血栓形成，故收入院诊治。起病以来，患者食欲差，体重减少约6Kg。患者去年6月发现“左股骨头坏死”，服中药一年，现仍有左下肢疼痛，行走困难。嗜烟酒20余年，烟20支/日，米酒约1斤/天。

入院体检：T 37.6℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压左上肢 140/90mmHg（10mmHg=1.33kpa），右上肢、双下肢血压测不出。营养中等，神志清。双侧颈前、左锁骨上及左颈后三角均可扪及数个肿大淋巴结，最大约1×2cm，质中，活动。颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ°肿大，颈静脉无充盈怒张，肝颈回流征（-）。右下肺语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，右中下肺呼吸音低，左下肺可闻及少许湿啰音。心率86次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。右侧桡动脉、双足背动脉搏动消失，双下肢膝以下皮温低。

实验室检查：血常规示血小板71.6×10⁹/L；尿常规示红细胞56个/uL，蛋白3+；24小时尿蛋白定量7.42～11.7g/d；生化示AST 87U/L、ALT 45U/L、ALB 32.1g/L、IBIL 13.6umol/L、LDH 974U/L、BUN 10.9mmol/L、Cr 152umol/l；C反应蛋白88.7mg/L；血沉23mm/H； D-二聚体2275ug/L；TT₃、TT₄、TSH、TPOAb、TgAb均正常；抗核抗体(ANA)++，斑点型；抗ds- DNA抗体1/10（+）；抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体均阴性；IgA 6.09g/L，C₃、C₄正常。心电图示窦性心律，电轴左偏。胸片示右侧中量胸腔积液，心影改变，不除外心包积液。骨盆正位+蛙位X线照片示左股骨头缺血性坏死。B超肝、胆、脾、胰腺未见异常，双肾呈弥漫性损害改变；右侧胸水；甲状腺两侧对称性肿大，考虑单纯性甲状腺肿；右侧腋动脉远端重度狭窄，双侧下肢动脉（股动脉下段起）节段性细窄，考虑血栓闭塞性脉管炎伴血栓形成。心脏彩超示左房增大，心包积液（中~大量），左室收缩功能未见异常。左颈前淋巴结活检病理报告为腺癌转移。肾穿刺活检病理报告为微小病变。诊断考虑为肺癌（Ⅳ期）并淋巴结、胸腔、心包转移，右腋动脉、双股动脉血栓形成，肿瘤相关性肾病。

3 讨论

本例患者为中年男性，以多器官损害为主要临床表现，对照美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，符合其中的5条：①浆膜炎：胸腔和心包积液；②蛋白尿＞0.5g/d；③血小板减少；④抗ds-DNA阳性；⑤ANA阳性，达到SLE的诊断标准，但该患者无皮疹、关节肿痛、口腔溃疡、脱发等表现，补体不低，SLE血管损害多累及小血管但该患者以大动脉栓塞为主，临床不符合SLE的表现。为进一步排除恶性肿瘤，行淋巴结活检，病理结果为腺癌从而明确诊断。

本例患者有大量蛋白尿和镜下血尿，也易导致误诊为SLE。实际上，恶性肿瘤也可以引起肾损害，即肿瘤相关性肾病。可引起肾损害的恶性肿瘤包括血液肿瘤和实体肿瘤，实体肿瘤以肺癌多见，发病机理可能与以下因素有关：(1)肿瘤有特异性抗原如肿瘤抗原、自身非肿瘤抗原等持续存在并刺激机体产生抗体，肿瘤抗原与抗体结合形成大量免疫复合物沉积于肾小球而致病^[1]；(2)免疫调节失衡：肿瘤相关性肾病可能与T细胞免疫功能失调、白细胞介素22有关；(3)人群的易感性；(4)肿瘤抑制基因WT1的突变；（5）治疗过程中如化疗药物等引起的损害。本例患者影像学未提示肺癌肾转移，但出现大量蛋白尿和镜下血尿，肾穿病理报告为微小病变，符合肿瘤相关性肾病。

血栓形成与栓塞是实体恶性肿瘤最常见的并发症，对于不明原因血管栓塞的患者要想到以血管副癌综合征为表现的恶性肿瘤，其中肺癌最常见。血栓大部分是静脉性，极少为动脉性血栓,而本例患者出现了右腋动脉、双股动脉血栓，较为罕见。现在认为恶性肿瘤引起血栓栓塞的机理可能为：⑴血液成分和凝血系统异常：研究表明，异常的癌细胞能产生过多的凝血因子，包括纤维蛋白、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物及因子V、Ⅷ 、Ⅸ和Ⅺ等，更重要的是癌细胞可直接激活止凝血系统^[2]；⑵凝血蛋白质减少：抗凝血酶Ⅲ和蛋白C是肝脏合成的二种主要抗凝物，癌症病人常伴发这些抗凝物质的降低， D-二聚体在疾病的早期即可出现异常^[3]，本例患者D-二聚体明显升高；⑶血流速度和血管壁异常：肿瘤细胞可直接侵犯、破坏血管壁，从而使胶原和基底膜暴露、激发血栓形成。另外肿瘤患者长期卧床、肿瘤压迫局部血管和静脉血流停滞、癌细胞栓塞等因素均可促使血栓栓塞形成。

参考文献

[1] Ebert B, Shaffer K, Rennke H. Case 4. Paraneoplastic nephritic syndrome in a patient with lung cancer. J Clin Oncol 2003; 21:2624 – 2645.

[2] Heit JA. Cancer and venous thromboembolism: scope of the problem. Cancer Control. 2005;12(suppl 1):5-10.

[3] Wojtukiewicz MZ, Rucinska M, Zimnoch L, et al. Expression of prothrombin fragment 1_2 in cancer tissue as an indicator of local activation of blood coagulation. Thromb Res 2002;97:335– 42.

（发表在《新医学》2007年第7期474页）