治疗类风湿关节炎的新型生物制剂 Abatacept

中山大学附属第二医院风湿免疫科（510120） 芦萌 戴冽

类风湿关节炎（RA）是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，可导致关节的进行性破坏和功能丧失。然而截止目前RA尚无根治方法，许多难治性患者对传统小分子的改变病情抗风湿药（DMARDs）无效。上个世纪末以来，许多生物制剂如TNF-α拮抗剂（Inflixmab、Etanercept、Adalimumab）、IL-1受体拮抗剂（Anakinra）的出现为这些患者带来了福音，大大地缓解了关节症状并改善了预后，但仍有相当一部分RA患者使用TNF-α拮抗剂无好转、无持续好转或产生针对该药的抗体。这些不足促使人们进而研究更为有效、更为安全的药物。

自上个世纪八十年代以来，细胞毒T细胞相关抗原(cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4,CTLA4)逐渐成为人们研究的热点，它在免疫学和移植耐受中的作用已得到肯定。2005年9月6号FDA正式批准Abatacept（一种CTLA4-Ig重组融合蛋白）用于治疗RA，其疗效及安全性已为许多临床试验所证实。

1 CTLA4-Ig治疗RA的机理

T细胞活化需两个不同信号的共同作用[[1]]：一是特异性、MHC限制性的，即T细胞表面的TCR/CD3复合物与抗原提呈细胞（APC）上的MHCⅡ类抗原及抗原肽之间的结合；二是非特异性、非MHC限制性的，又称为共刺激信号（或称协同刺激信号），即T细胞上的共刺激分子和APC表面的配体结合。共刺激信号对于T细胞活化非常重要，只有在以上两个信号的共同刺激下，T细胞才能从G₀期进入G₁期，从而进入细胞循环克隆增殖阶段，并产生IL-2等细胞因子，分化成为效应T细胞，发挥功能。如果缺乏共刺激信号，T细胞将进入无能状态。因此即使在引起免疫反应的抗原未知的情况下，阻断共刺激信号即可抑制T细胞活化。对于RA这种触发抗原尚不明确而T细胞活化在其发病中起重要作用的自身免疫性疾病而言，针对共刺激信号治疗RA可能起到很好的疗效。

CD28-CD80/CD86途径是最重要的T细胞共刺激信号之一[[2]]。它能调节IL-2和抗凋亡因子（如Bcl-xL）的产生。CD80（B7-1）与CD86（B7-2）均为免疫球蛋白超家族成员，以单体形式存在于细胞表面，表达于B细胞、单核细胞、巨噬细胞和树突细胞等抗原提呈细胞，也可表达于活化的T细胞。它们的天然配体CD28及CTLA4分子也属于免疫球蛋白超家族，均以同源二聚体形式存在。CD28可表达于大部分T细胞，起信号传递、增强和放大免疫反应的作用。CTLA4主要存在于静止T细胞的胞浆内，当T细胞被激活后，CTLA4被诱导表达于胞膜，起下调T细胞活化状态、终止免疫反应的作用。CD28和CTLA4这两个分子一“正”一“负”，在T细胞活化过程中互相作用、互相调节，起着决定T细胞是否激活的作用。静止APC表达较少的CD80/CD86分子，静止T细胞表达CTLA4也较少，但其与CD80/CD86的亲和力是CD28与CD80/CD86的亲和力的20倍以上，故其抑制T细胞活化；当活化的B细胞、树突状细胞等APC表面表达高水平的CD80/CD86分子时，由于CTLA4量低，此时CD80/CD86-CD28结合占优势，T细胞被激活，；激活的T细胞大量表达CTLA4,因而在免疫反应后期CTLA4与CD28竞争性结合CD80/CD86分子,抑制T细胞从G₁期进入S期,抑制IL-2等细胞因子的活性,从而下调或终止T细胞的活化。

目前认为CTLA4通过释放抑制性信号和拮抗CD28与B7分子的结合抑制T细胞[[3]]。这两种不同的机制可能在不同的生理环境中发挥作用:在免疫反应的早期阶段,在有限的B7和CTLA4表达的情况下,CTLA4释放的抑制信号是阻止T细胞活化的主要机制；相反,在免疫反应的后期阶段,当有较高的B7和CTLA4表达时两种机制都发挥作用。两种机制分别导致两种不同的结果:迅速抑制T细胞激活或诱导T细胞无能。CTLA4可抑制免疫反应，在正常T细胞增殖、活化中起重要的抑制作用，使机体维持淋巴细胞稳态，因此可设想利用CTLA4抑制RA T细胞活化。

CTLA4-Ig是一种将CTLA4的胞外区与IgG₁的Fc段融合构建的可溶性蛋白，它通过模拟CTLA4起到免疫抑制的作用。Abatacept是用于临床的第一个CTLA4-Ig,可选择性地调节T细胞活化，已于2005年9月6号被FDA批准用于治疗RA。

2  动物实验

目前，CTLA4-Ig已被广泛应用于器官移植排斥反应、小鼠狼疮模型、实验性变应性脑炎、银屑病以及胶原诱导性关节炎模型等多方面的研究中[[4]，[5]，[6]，[7],[8]]。在B/W狼疮小鼠模型中，在肾炎发展前应用CTLA4-Ig治疗可延迟肾脏疾病的发生并延长生存期，而在肾损害出现之后联合应用CTLA4-Ig和环磷酰胺(CTX)可改善蛋白尿并延长生存期^[4]。

在胶原诱导性关节炎模型中，在注射胶原的前一天腹腔内注射1mg/kg CTLA4-Ig，之后隔日腹腔内注射一次直到第10天，可使小鼠所有的临床和组织病理学表现完全消失，说明CD28-CD80/CD86途径在关节炎的发病中起很重要的作用^[7]。Tada等[[9]]则发现CD28缺陷小鼠不会发生胶原诱导性关节炎，并且血清中抗Ⅱ型胶原抗体和IFN-γ很低，从而证明Ⅱ型胶原引起的体液和细胞免疫反应都是由CD28共刺激途径调节的。

3  临床试验

3.1  II 期临床试验

一项为期12个月的多中心双盲随机对照的II期临床研究［[10]^，[11]］探讨了Abatacept治疗RA的疗效并对其有效治疗剂量范围进行了探索。339名甲氨蝶呤（MTX）无效的RA患者分为Abatacept 10mg/kg治疗组、2mg/kg治疗组和安慰剂组，分别于第1天、第15天、第30天静脉给药，以后每月给药一次。患者同时继续服用MTX（每周10~30mg）。结果6个月后三组的ACR20%缓解率分别为60.0%、41.9%和35.3%，10mg/kg治疗组与安慰剂组之间差异有统计学意义(P<0.001)，2mg/kg治疗组与安慰剂组之间差异无统计学意义。10mg/kg治疗组、2mg/kg治疗组的ACR50%、ACR70%缓解率及SF-36得分均明显高于对照组。在完成1年的双盲随机对照研究后，研究者继续进行了长达一年的开放性观察以考察其长期疗效及安全性。结果显示， Abatacept+MTX组1年后与2年后的严重不良事件率分别为12.2%和14.3%，而对照组略高（1年后为16%）[[12]]。这一研究提示Abatacept 10mg/kg的剂量是一个有效、安全、可耐受的理想剂量。

另一项单一药物剂量范围探索试验［[13]］将90名RA患者分为Abatacept 0.5mg/kg组、2mg/kg组、10mg/kg组及安慰剂组，分别于第1天、第15天、第29天和第57天给药。结果，Abatacept 2mg/ kg治疗组的患者44%在第12周达到ACR20%缓解，10 mg/kg组中有53%，而对照组只有31%。另外，该研究共有19%的患者在第12周前退出研究，对照组和0.5mg/kg组退出率较高，退出的原因主要是关节炎的加重，说明0.5mg/kg的剂量无效，10 mg/kg比2mg/ kg效果更好。治疗组与对照组间的不良事件相似，未发现针对药物的特异性抗体出现。

最近一项II期临床试验[[14]]将观察了Abatacept与其它生物制剂联合使用的疗效。121名RA患者分为治疗组和对照组，治疗组予Abatacept 2mg/kg每月静脉输注一次+ Etanercept 25mg每两周皮下注射一次，对照组仅予Etanercept治疗。结果治疗组有48%的患者达到了ACR20%缓解，而对照组只有28%（p<0.05）。两组间的不良事件事件相似。

3.2  Ⅲ期临床试验

目前已完成3项Ⅲ期临床试验，即Abatacept in Inadequate Responders to Methotrexate (AIM)、Abatacept Trial in Treatment of Anti-TNF Inadequate Responders (ATTAIN)及Abatacept Study of Safety in Use with other RA Therapies (ASSURE)。
    AIM[[15]’[16]’[17]’[18]]试验观察了Abatacept与MTX联用对MTX无效的患者的疗效。652名患者随机分为治疗组（Abatacept 10mg/kg分别于第1天、第15天、第29天静脉给药，之后每28天给药，同时予MTX≥15mg/周）和对照组（安慰剂及MTX≥15mg/周）。结果6个月后两组ACR20%缓解率分别为67.9% 和39.7%, 12个月后ACR20%缓解率分别为73.1%和39.7%，并且对比治疗12个月前后患者手、足的影像学资料发现，联合治疗组的骨质侵蚀分数、关节狭窄分数及总分均较对照组低，分别为0.63和1.14（p=0.029）、0.58和1.18（p=0.009）及1.21和2.32（p=0.012)，表明Abatacept对MTX无效的患者不仅可明显改善临床症状，而且可显著抑制关节破坏。

ATTAIN试验[[19]] 观察了Abatacept对TNF-α拮抗剂无效的患者的疗效。结果6个月后Abatacept组和对照组ACR20%缓解率分别为50.4%和19.5%, p<0.001，说明Abatacept可用于TNF-α拮抗剂无效的RA患者。

ASSURE [[20]]试验主要观察了Abatacept的安全性及其与其它生物或非生物DMARDs联合应用患者的耐受性。结果发现：①Abatacept+生物DMARDs组中出现药物不良事件的人数最多（95.1%，其它三组为86.1%~89.7%）；②Abatacept+生物DMARDs组中发生肿瘤（肺癌和淋巴瘤）、严重感染较多（分别为6.8%和3.9%），而疗效则无明显的提高；③虽然各组的健康评估问卷调查（HAQ）均有所改善，但以Abatacept +非生物DMARDs组最高（30.12%）。研究者认为Abatacept 联合非生物DMARDs疗效最好，患者受益最大，并且也很安全，而不推荐联合应用Abatacept+TNF-α拮抗剂。

关于Abatacept的安全性，Moreland等[[21]]归纳了以上五项临床试验（为期85天的“单一药物剂量范围探索研究”由于时间短而未被收入）的数据后发现，最频繁的不良事件是与输液相关的头痛、上呼吸道感染、恶心和鼻咽炎，最严重的不良事件是恶性肿瘤和严重感染。与对照组相比，Abatacept组的恶性肿瘤发生率并无明显增高，而严重感染则略有增多（尤其是同时应用TNF-α拮抗剂的患者），但是总体来说Abatacept是一种安全有效的药物。另外，另外，使用Abatacept时需注意以下问题[[22]]：①用药前要留意患者有无感染及易于感染的病史并行结核菌素试验；②治疗中患者出现严重感染须及时停药；③治疗期间及停药3个月内不应予患者活疫苗免疫；④由于患有COPD的患者表现出更多的不良事件，因此患有COPD的RA患者需小心检测呼吸道情况；⑤孕妇、哺乳期妇女需慎用。

4  展望

综上所述，Abatacept可明显改善RA患者的临床症状，提高患者身体的运动能力，抑制关节破坏，改善患者的生活质量，尤其是对其它免疫抑制剂如MTX、TNF-α拮抗剂等效果不佳的难治性RA患者，Abatacept联合非生物DMARDs疗效显著，并且安全、易耐受。然而，目前的数据尚不能说明长期使用Abatacept的安全性。另外，针对CD28-CD80/CD86途径的其它生物制剂如Belatacept、抗CD80单抗、抗CD86单抗等目前已在研发过程中，相信不久的将来这些新型的生物制剂会给更多的RA患者带来福音。

（发表在《新医学》2007年第10期681-682页）