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多发性肌炎样综合征三例报导
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甲状腺功能减退症伴多发性肌炎样综合征三例报导
戴冽 郑东辉 莫颖倩
甲状腺功能减退症（简称“甲减”）患者可出现明显的肌酶升高，易误诊为肝炎、心肌炎或特发性的多发性肌炎。
临床资料
例1，男，64岁，因皮肤发黄、腹胀、纳差、双下肢乏力伴四肢肌肉酸痛4月入消化科。曾在当地医院多次查转氨酶轻度升高，拟“肝炎”治疗未见好转。既往两次因桥本甲状腺炎行甲状腺部分切除术，术后服用甲状腺素片，已停用1年余。入院查体：颜面浮肿，表情淡漠，全身皮肤轻度发黄，弹性差，无肝掌、蜘蛛痣。化验：血象WBC3.6×109/L，总胆红素(Tbil)9.1μmol/L，直接胆红素(Dbil)2.9μmol/L，谷草转氨酶（AST）69U/L，谷丙转氨酶（ALT）52U/L，总蛋白(Tp)77.4g/L，白蛋白(A)43.8g/L，钾3.7 mmol/L；磷酸肌酸激酶（CK）1675U/L，肌酸激酶同功酶（CK-MB）59U/L，心肌钙蛋白T(cTnT)< 0.012μg/L；各型病毒性肝炎标志物均（-），肝吸虫抗体（-）；抗核抗体（ANA）（+），抗Jo-1（-）；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.33pmol/L，游离甲状腺素（FT4）5.91pmol/L，促甲状腺素（TSH）126U/L，血甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）1000U/ml，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）3000U/ml。肌电图未见明显肌源性或神经源性损害。诊断为桥本甲状腺炎甲状腺切除术后，甲减、甲减性肌病，予口服左甲状腺素（优甲乐）25μg/天开始，每2周加量，逐渐加量至75μg/天维持。患者症状明显好转，2个月后复查FT3、FT4、CK正常。
例2，男，37岁，因心悸、胸闷伴四肢乏力、双下肢浮肿1月余入心内科。外院查CK 4573U/L，CK-MB 414.5 U/L，心电图示心肌劳损，超声心动图（UCG）示少量心包积液，左房增大，拟“心肌炎”予抗病毒、抗感染、营养心肌等治疗效果欠佳，遂予静脉注射地塞米松10mg/天，6天后改口服泼尼松30mg/天。一个月后仍乏力、胸闷而转来我院。入院查体：面色苍白，表情淡漠，颜面及眼睑浮肿。双侧甲状腺Ⅰ°肿大，质地中等。四肢近端肌有压痛，双下肢粘液性水肿。化验：血RBC 2.70×1012/L，Hb 103g/L，AST 98U/L，ALT 16U/L，钾4.40 mmol/L，CK 3817U/L，CK-MB 100U/L，cTnT 0.011μg/L，ANA（-），抗Jo-1（-）；FT3 0.235pmol/L，FT4 3.86pmol/L，TSH 71.9Ul/L，TPOAb 1000U/ml，TGAb 3000U/ml。胸片示心影增大。UCG示少至中量心包积液。诊断为桥本甲状腺炎、甲减、甲减性肌病，予口服优甲乐后症状好转，两个月后复查FT3、FT4、CK正常，UCG示心包积液消失。
例3，女，59岁，因四肢乏力伴肌肉酸痛5年入院。1年前外院查CK 1181U/L，诊为“多发性肌炎”予泼尼松、环磷酰胺等治疗病情无明显好转。既往10年前发现甲状腺肿大伴结节。入院查体：满月脸，表情淡漠，动作迟缓，全身皮肤干燥，毛发稀少。双侧甲状腺Ⅰ°肿大，质地中等。双下肢粘液性水肿，四肢近端肌无压痛，肌力Ⅴ-级。膝腱反射迟钝。化验：血WBC 3.49×109/L，RBC 2.75×1012/L，Hb 92g/L，AST 46U/L，ALT 26U/L，CK 801 U/L，CK-MB 18 U/L，ANA（++），抗Jo-1抗体（-）。FT3 1.02 pmol/L，FT4 3.86pmol/L，TSH 38.3 U/L，TPOAb 161 U/ml，TGAb 2219 U/ml。甲状腺B超呈弥漫性病变。诊断为桥本甲状腺炎、甲减、甲减性肌病。予口服优甲乐后病情明显好转，三个月后复查FT3、FT4、TSH及CK正常。
讨论
临床上约1/3甲减患者有肌肉骨骼症状，大多数症状轻微且非特异性，仅少部分患者出现典型的特异性甲减性肌病。典型的甲减性肌病可出现肌肉酸痛、无力、痛性肌痉挛、肌强直样改变等，受累肌群一般以肩带、骨盆带、肢体近端骨骼肌为主。已报道的几种临床形式包括[1-2]：伴肌强直的肥大性肌病、多发性肌炎样综合征、不伴肌强直的肥大性肌病、不伴肌肥大的肌强直以及肌萎缩。多发性肌炎样综合征表现为近端肌无力伴肌酶明显升高，不伴肌肥大，临床表现类似特发性的多发性肌炎。甲减伴发的多发性肌炎样综合征需与肝炎、心肌炎、尤其是特发性的多发性肌炎鉴别，鉴别要点除了前者有甲状腺功能改变外，最重要的是前者甲状腺素替代治疗后症状平均3个月缓解，肌酶平均2个月降至正常，且往往不易复发。临床上对有肌炎表现、肌酶显著升高的患者要注意有无甲减的系统表现，必要时筛查甲状腺功能。
参考文献
1、Sidibe EH, Diop AN, Thiam A, et al. Hoffmann´s syndrome in hypothyroid myopathy. Report of a case in an African. Joint Bone Spine. 2001, 68(1):84-85.
2、Madariaga MG. Polymyositis-like syndrome in hypothyroidism: review of cases reported over the past twenty-five years. Thyroid. 2002 ,12(4):331-336
(发表在《中华内科学杂志》2007年第3期244页)
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