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甲状腺功能减退症伴多发性肌炎样综合征三例报导
戴冽 郑东辉 莫颖倩
甲状腺功能减退症(简称“甲减”)患者可出现明显的肌酶升高,易误诊为肝炎、心肌炎或特发性的多发性肌炎。
临床资料
例1,男,64岁,因皮肤发黄、腹胀、纳差、双下肢乏力伴四肢肌肉酸痛4月入消化科。曾在当地医院多次查转氨酶轻度升高,拟“肝炎”治疗未见好转。既往两次因桥本甲状腺炎行甲状腺部分切除术,术后服用甲状腺素片,已停用1年余。入院查体:颜面浮肿,表情淡漠,全身皮肤轻度发黄,弹性差,无肝掌、蜘蛛痣。化验:血象WBC3.6×109/L,总胆红素(Tbil)9.1μmol/L,直接胆红素(Dbil)2.9μmol/L,谷草转氨酶(AST)69U/L,谷丙转氨酶(ALT)52U/L,总蛋白(Tp)77.4g/L,白蛋白(A)43.8g/L,钾3.7 mmol/L;磷酸肌酸激酶(CK)1675U/L,肌酸激酶同功酶(CK-MB)59U/L,心肌钙蛋白T(cTnT)< 0.012μg/L;各型病毒性肝炎标志物均(-),肝吸虫抗体(-);抗核抗体(ANA)(+),抗Jo-1(-);游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.33pmol/L,游离甲状腺素(FT4)5.91pmol/L,促甲状腺素(TSH)126U/L,血甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)1000U/ml,甲状腺球蛋白抗体(TGAb)3000U/ml。肌电图未见明显肌源性或神经源性损害。诊断为桥本甲状腺炎甲状腺切除术后,甲减、甲减性肌病,予口服左甲状腺素(优甲乐)25μg/天开始,每2周加量,逐渐加量至75μg/天维持。患者症状明显好转,2个月后复查FT3、FT4、CK正常。
例2,男,37岁,因心悸、胸闷伴四肢乏力、双下肢浮肿1月余入心内科。外院查CK 4573U/L,CK-MB 414.5 U/L,心电图示心肌劳损,超声心动图(UCG)示少量心包积液,左房增大,拟“心肌炎”予抗病毒、抗感染、营养心肌等治疗效果欠佳,遂予静脉注射地塞米松10mg/天,6天后改口服泼尼松30mg/天。一个月后仍乏力、胸闷而转来我院。入院查体:面色苍白,表情淡漠,颜面及眼睑浮肿。双侧甲状腺Ⅰ°肿大,质地中等。四肢近端肌有压痛,双下肢粘液性水肿。化验:血RBC 2.70×1012/L,Hb 103g/L,AST 98U/L,ALT 16U/L,钾4.40 mmol/L,CK 3817U/L,CK-MB 100U/L,cTnT 0.011μg/L,ANA(-),抗Jo-1(-);FT3 0.235pmol/L,FT4 3.86pmol/L,TSH 71.9Ul/L,TPOAb 1000U/ml,TGAb 3000U/ml。胸片示心影增大。UCG示少至中量心包积液。诊断为桥本甲状腺炎、甲减、甲减性肌病,予口服优甲乐后症状好转,两个月后复查FT3、FT4、CK正常,UCG示心包积液消失。
例3,女,59岁,因四肢乏力伴肌肉酸痛5年入院。1年前外院查CK 1181U/L,诊为“多发性肌炎”予泼尼松、环磷酰胺等治疗病情无明显好转。既往10年前发现甲状腺肿大伴结节。入院查体:满月脸,表情淡漠,动作迟缓,全身皮肤干燥,毛发稀少。双侧甲状腺Ⅰ°肿大,质地中等。双下肢粘液性水肿,四肢近端肌无压痛,肌力Ⅴ-级。膝腱反射迟钝。化验:血WBC 3.49×109/L,RBC 2.75×1012/L,Hb 92g/L,AST 46U/L,ALT 26U/L,CK 801 U/L,CK-MB 18 U/L,ANA(++),抗Jo-1抗体(-)。FT3 1.02 pmol/L,FT4 3.86pmol/L,TSH 38.3 U/L,TPOAb 161 U/ml,TGAb 2219 U/ml。甲状腺B超呈弥漫性病变。诊断为桥本甲状腺炎、甲减、甲减性肌病。予口服优甲乐后病情明显好转,三个月后复查FT3、FT4、TSH及CK正常。
讨论
临床上约1/3甲减患者有肌肉骨骼症状,大多数症状轻微且非特异性,仅少部分患者出现典型的特异性甲减性肌病。典型的甲减性肌病可出现肌肉酸痛、无力、痛性肌痉挛、肌强直样改变等,受累肌群一般以肩带、骨盆带、肢体近端骨骼肌为主。已报道的几种临床形式包括[1-2]:伴肌强直的肥大性肌病、多发性肌炎样综合征、不伴肌强直的肥大性肌病、不伴肌肥大的肌强直以及肌萎缩。多发性肌炎样综合征表现为近端肌无力伴肌酶明显升高,不伴肌肥大,临床表现类似特发性的多发性肌炎。甲减伴发的多发性肌炎样综合征需与肝炎、心肌炎、尤其是特发性的多发性肌炎鉴别,鉴别要点除了前者有甲状腺功能改变外,最重要的是前者甲状腺素替代治疗后症状平均3个月缓解,肌酶平均2个月降至正常,且往往不易复发。临床上对有肌炎表现、肌酶显著升高的患者要注意有无甲减的系统表现,必要时筛查甲状腺功能。
参考文献
1、Sidibe EH, Diop AN, Thiam A, et al. Hoffmann's syndrome in hypothyroid myopathy. Report of a case in an African. Joint Bone Spine. 2001, 68(1):84-85.
2、Madariaga MG. Polymyositis-like syndrome in hypothyroidism: review of cases reported over the past twenty-five years. Thyroid. 2002 ,12(4):331-336
(发表在《中华内科学杂志》2007年第3期244页)
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