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强直性脊柱炎的诊断和治疗进展
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强直性脊柱炎的诊断和治疗进展
作者：戴冽汤美安 综述 尹培达 审校
出处：《国外医学·内科学分册》1998年第26卷第1期第13-16页
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种常见的慢性致残性风湿病，其发病率为0.3%左右，主要累及骶髂关节和脊柱骨突关节。八十年代人们已认识到AS是一个独立的疾病，而不是类风湿关节炎的一个亚型。90年代AS的诊断和治疗也有较大进展。本文复习近年文献如下。
诊断
传统AS 的诊断主要采用1984年修订的纽约标准，它强调放射学标准，即双侧骶髂关节炎≥2级或单侧3~4级方可诊断为AS，因此部分早期患者容易漏诊。90年代初的两个血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathy ,SPA）的诊断和分类标准——欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）[1]和Amor标准[2]的提出对AS的早期诊断有重要意义。AS是SPA的原型，当SPA除外银屑病、坐骨神经痛9、Reiter综合征、反应性关节炎时应考虑AS。西班牙多中心研究[3]采用ESSG和Amor标准对西班牙28个风湿病中心1549名风湿病患者进行调查，结果显示ESSG和Amor标准对SPA诊断的敏感性分别为83.5%和90.8%，特异性分别为95.2%和96.2%，阳性预测值分别为75.5%和80.8%，阴性预测值分别为97.0%和98.4%，两者之间无明显差异，表明ESSG和Amor标准对SPA的诊断，尤其是早期、不典型者有较实际的临床价值。
炎症性腰痛是AS的主要临床特点，它与腰椎外伤、骨折等引起的机械性腰痛明显不同。所谓炎症性腰痛，即指1、40岁以前发生腰腿痛/不适；2、隐匿发病；3、病程＞3个月；4、伴晨僵；5、症状活动后改善。炎症性腰痛对AS诊断有重要意义，它是所有AS诊断标准的指标之一，同时也是AS早期诊断的重要线索。
表一 强直性脊柱炎的修定纽约标准（1984年）
A． 诊断
1、临床标准
a.腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善
b.腰椎额状面和矢状面活动受限
c.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
2、放射学标准
双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3-4级
B． 分级
1、肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准
2、可能强直性脊柱炎
a.符合3项临床标准
b.符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）
表二 欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)关于血清阴性脊柱关节病的诊断和分类标准（1991年）
炎症性腰痛或滑膜炎（非对称性或以下肢为主），加上至少1项以下指标：
1、交替的臀部疼痛
2、骶髂关节炎
3、肌腱端病
4、阳性家族史
5、银屑病
6、炎症性肠病
7、关节炎发生前1个月内有急性腹泻、角膜炎/结膜炎或尿道炎
表三 Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断和分类标准（1990年）
观 察 指 标 积分
临床症状或过去病史具有：
1、炎症性腰痛 1
2、非对称性关节炎 2
3、臀部疼痛 1
如双侧臀部交替性疼痛 2
4、香肠趾（指） 2
5、足跟疼痛或其它可辩认的肌腱骨附着点疼痛 2
6、虹膜炎 2
7、在关节炎起病前1个月内非淋球菌性尿道炎或宫颈炎 1
8、在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史 1
9、银屑病、龟头炎或炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克隆病） 2
放射学：骶髂关节炎（双侧2级或单侧3级） 2
遗传背景：HLA-B27(+)，或有AS、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、
银屑病、炎症性肠病的家族史 2
治疗反应：用非甾类抗炎药48小时有效，而停药后马上复发 2
注：积分≥6提示患有血清阴性脊柱关节病
AS从某种意义上讲就是有症状的骶髂关节炎，几乎所有AS患者均出现骶髂关节炎。骶髂关节炎的诊断对AS诊断有重要意义。骶髂关节炎时，骶髂关节及周围出现疼痛，体检骶髂关节试验可为阳性。但骶髂关节阳性体征不能作为骶髂关节炎的确诊依据。Dreyfuss等[4]通过比较85例骶髂关节病变患者骶髂关节注射治疗前后12种骶髂关节试验结果，证实骶髂关节试验对骶髂关节病变无诊断意义。
骶髂关节炎的诊断主要靠放射学检查，首选骨盆或骶髂关节正位相X线平片检查，它是反映骶髂关节炎最简捷经济的手段。X线平片对2级以上的典型骶髂关节炎诊断较易，但对2级和2级以下的早期骶髂关节炎，由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等因素影响诊断比较困难，容易造成AS的漏诊。此时骶髂关节CT扫描或MRI则可提高敏感性，早期发现骶髂关节病变。CT能较满意显示骶髂关节间隙及关节面骨质，发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。CT对AS早期诊断的价值目前已公认，尤其是对临床高度疑诊而X线表现正常或可疑者。MRI能直接显示关节软骨，对早期发现骶髂关节软骨改变[5]以及骶髂关节炎病情估计和疗效判定[6，7]较CT更优越，其在临床中的价值近年也逐渐受重视。ECT放射性核素扫描缺乏特异性，尤其是99mTc-MDP骨扫描核素在骶髂关节附近非特异性浓集，易造成假阳性，因此对骶髂关节炎的诊断意义不大。但Hanly等[8]采用99mTc-IDP骨扫描比较20例骶髂关节炎患者和20例正常人的显像结果，发现骶髂关节炎患者骶髂关节放射性浓集较正常人明显增多（P<0.001），其敏感性为85%，特异性为90%，提示SPECT骨扫描可能对AS的诊断也有帮助。
常规实验室检查指标对AS无特异性，血沉、C反应蛋白、IgA水平升高可能与病情活动有关，其检测可用于活动性估计和疗效判定。类风湿因子（RF）阴性是所有血清阴性脊柱关节病的共同特点。对AS相对较特异的实验室检查是HLA-B27的检测。AS的发病与HLA-B27密切相关，但AS的诊断并不依赖于HLA-B27阳性， ESSG标准9项指标中已无HLA-B27。
总之，AS早期诊断的关键在于早期发现骶髂关节炎。对40岁以前无明显诱因出现腰、骶、髋部炎症性疼痛持续3个月以上者应及时作X线骶髂关节检查，必要时作骶髂关节CT扫描或MRI。ESSG和Amor标准较纽约标准更有利于早期诊断。
治 疗
随着人们对SPA的发病机理及其自然病程的认识，传统的保守治疗受到挑战。越来越多的学者主张AS治疗应采取更积极的二线药的治疗，提出效仿类风湿关节炎的治疗模式，早期使用二线药，必要时联合用药[9]。临床上常用的治疗AS的二线药有柳氮磺氨吡啶（sulfasalazine, SSZ）和甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)，国内尚有雷公藤类。某些对RA治疗有效的二线药如抗疟药、金剂、青霉胺及硫唑嘌呤等对AS治疗无效。
SSZ是目前AS治疗应用最广泛的二线药，其作用机制尚不清。可能与抗菌、抗炎及调节免疫功能有关[10]。SSZ通过抗肠壁炎症，使肠壁通透性恢复正常，防止抗原通过受侵犯的肠壁进入机体。SSZ的活性成分主要是磺氨吡啶[11]。SSZ对AS的疗效目前尚无定论。Dougados等[12]对351例活动性SPA患者（其中包括AS患者134例）进行为期6个月的安慰剂对照多中心双盲研究，治疗组予SSZ 3g/d，结果SSZ治疗组仅实验室指标和病人总体评价与安慰剂组差异显著。Clegg等[13]进一步扩大病例对264例活动期AS患者进行为期36周的安慰剂对照双盲研究，治疗组予SSZ 2g/d，结果两组疗效差异不显著（SSZ组有效率为38.2%，安慰剂组36.1%，P=0.73）,SSZ治疗仅对降低血沉及改善外周关节症状较安慰剂效果显著。因此临床上SSZ可能主要适用于AS活动期、伴外周关节明显受累的患者。
MTX是治疗RA最有效的药物之一，其在SPA中的应用主要是银屑病关节炎、Reiter综合征，对皮肤表现有明显疗效。MTX在AS中的应用国外文献仅见少数个案报道和开放研究，未进行大规模的安慰剂对照研究，MTX对AS是否有效目前尚不清楚[14]。Yamane[15]曾报道一例37岁男性AS伴银屑病患者经MTX 7.5mg/w治疗1个月后，关节症状、牛皮癣和C反应蛋白明显改善，治疗6个月疗效仍维持。Creemers等[16]报道11例NSAIDs和SSZ治疗无效的活动期AS患者经MTX 7.5~15mg/w治疗36周后各项临床指标明显好转，提示MTX对AS可能有良好疗效。
中药雷公藤具有抗炎和免疫抑制作用，广泛应用于多种风湿病的治疗，国内近年也用于AS的治疗。其它AS治疗的二线药还有环磷酰胺(CTX)、环孢霉素（cyclosporine）等。对SSZ、MTX或雷公藤治疗无效的难治性病例可采取CTX冲击疗法[17]。另外，有报道[18]环孢霉素可用于严重AS伴白细胞减少及感染的病例。
非甾类抗炎药(NSAIDs)具有抗炎镇痛作用，但对部分AS的止痛效果并不显著。临床上对NSAIDs无效或出现并发症者，以及活动性骶髂关节炎药物不能有效控制者可考虑使用骶髂关节注射治疗。骶髂关节注射治疗安全，耐受性好，无明显不良反应，不仅缓解腰痛症状疗效确切，持续时间长，而且还能减轻骶髂关节病变。Maugars等[19]对10例骶髂关节炎患者进行安慰剂对照双盲研究，发现骶髂关节注射长效激素组6个关节中5个关节疼痛缓解70%以上，而安慰剂组7个关节无一有效；进一步将安慰剂组6例患者和2例激素治疗组无效和复发者再次骶髂关节注射激素，结果14个关节中12个关节（85.7%）疼痛明显缓解，3个月后62%仍有效，6个月后58%仍有效；86%患者耐受性良好，未出现不良反应，表明骶髂关节注射激素对缓解骶髂关节炎炎症性腰痛安全有效。Braun[6]和Bollow[7]则通过动态MRI定量分析骶髂关节注射激素前后骶髂关节病变程度，发现骶髂关节注射激素不仅对缓解炎症性腰痛有效，而且还可改善骶髂关节炎，减轻骶髂关节病变。骶髂关节注射药物多采用激素，如去炎舒松（triamcinolone acetonide）40mg/次，也有报道采用麻醉药如利多卡因[20]。
AS其它疗法还有放疗。局部放疗对顽固性足跟痛的疗效较其它方法确切[21]。但由于放疗的远期并发症如癌变、白血病等限制了其在临床的使用。
总之，AS的治疗目前主张早期使用二线药，如SSZ，MTX等，但其确切疗效尚待进一步考察。对顽固性腰痛NSAIDs无效或出现并发症者，以及活动性骶髂关节炎药物不能有效控制者可考虑使用骶髂关节注射治疗。
参考文献（略）
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