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广东省人民医院麻醉科/疼痛诊疗中心

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广州市红十字会医院疼痛科王家双

慢性胸痛是心内科、胸外科或疼痛门诊常见的临床主诉之一，大部分病人可能是由于心脏、血管系统问题，其中部分病人虽然经过各种心脏或肺部常规检查，均无明显异常发现，病人可以长期反复发作，迁延不愈，最长病史可超过10年以上。这部分慢性或反复发作性胸痛病人经常奔波于各临床科室之间难以确诊，病人会长期得不到及时的诊治。人们也赋予多种名称：特发性胸痛、胸椎根性神经痛、脊神经根性神经痛等。

胸椎的生理特点

脊柱是人体的中轴支柱,主要的功能有负重、支撑、平衡并传导头、躯干和上肢的重量和附加重力运动；屈、伸、旋转和侧屈，吸收震力、应力和震荡，保护及容纳脊髓；胸椎外观呈短柱状,其矢径比横径稍长, 椎弓根短而细,椎孔较小,棘突较长,伸向后外方,胸椎的关节突近似额状位,因此不易发生脱位。横突呈圆柱状,末端钝圆,前面有一凹陷称横突肋凹,与肋骨结节形成关节,第一胸椎形似颈椎,它的棘突较长,呈水平位,有时长过颈 7 棘突;而第十二胸椎则近似腰椎,棘突水平,横突短小。

胸椎功能单位

胸椎的功能单位由两个邻近的椎体及中间的椎间盘构成。每个脊柱的功能单位都含有脊柱整体全部功能活动所需的组织和支持结构,它们之中任何一部分结构的损伤都可累及整个系统的功能活动, 而且这些组织大多本身对伤害性刺激比较敏感,是痛源组织之一。

胸椎功能单位的前部(椎体和椎间盘)为负重结构,具有缓震、支持、负重作用;后部(椎板、小关节、棘突和胸肋关节)为非负重部分,它容纳并保护CNS和神经根,直接参与胸廓的构成和脊柱的运动(包括弯曲、旋转、侧弯等)。脊柱的功能单位包含有椎体、椎间盘、椎间关节、神经和肌肉及韧带等结构, 它的主要感觉神经支配来源是卢氏回返神经, 另有部分感觉通过脊髓背侧神经节的躯体神经所传递。

临床表现和特点

临床表现

1. 发病缓慢,病史较长,≥一年；

2. 青壮年人群比例最大；

3. 大部分病人无明显的诱因；

4. 易受外界刺激(如天气变化、明显的情绪变化、劳累或受凉、受潮湿后疼痛发作或症状加剧。

特点

1. 长期、慢性或反复持续性胸痛或伴有发作痛；

2. 有关心脏、肺和其他胸部脏器、系统的常规查均无明显的异常发现;

3. 疼痛可以发生在一侧或双侧,无固定压痛区,呈现可变性;疼痛的性质以持续性隐痛、胀痛、紧束痛为主。

4. 疼痛常常在疲劳或受凉、受潮湿以及剧烈的情绪变化后加剧或再发作，与运动量无明显关系；

5. 疼痛发作时可伴有胸背部疼痛或不适的感觉;

6. 疼痛发作或长期不愈常常伴有情绪的变化(如焦虑、抑郁、烦躁或失眠以及异常人格等),使用常用的药物治疗无显效。

7. 体检时虽无定位体征发现,但在相应的神经支配区域内有时可出现浅感觉的异常改变。

鉴别诊断

由于胸背部解剖位置特点,它邻近并包饶、保护心、肺等重要器官,同时胸椎与交感神经的关系也十分密切,所以临床上胸痛的临床症状比较复杂,它可以表现为胸壁痛,也可以呈现出胸内脏器疾病的症状,因此临床上应首先与常见的一些疾病相鉴别。

1. 心绞痛

在临床上，心绞痛是首先需要鉴别的重要疾病之一，因为心绞痛的治疗方法和临床结果与背源性胸痛截然不同，一旦发生诊断错误，后果比较严重。临床上应该重点关注年龄、既往病史和心电图等信息。典型的心绞痛一般为短期发作性，多有心脏病史，发作期表现为心电图异常变化是最显著的特点，其次有明显的诱因，与运动量有明显关系；疼痛发作的同时病人多伴有频死的恐怖感觉，精神极度不安，因而被迫停止一切动作，所以有的书籍将心绞痛的发作列为"运动-发作性疼痛-安静-镇痛"的模式。

2. 后纵隔或后段肺肿瘤

晚期后纵隔或后段肺肿瘤在侵犯了胸椎或神经根是也会产生胸痛，起初疼痛的性质有时与本病类似，可以表现为持续性痛或阵发性加剧，但总体来说，肿瘤性疼痛的程度要比背源性胸痛要重的多，并且呈现随着患病时间的延长进行性加剧，如果没有使用药物控制，很少出现缓解或仅仅短暂的缓解，常常影响病人的休息，严重时病人夜不能眠，可以参考的体征是在体检时可出现侵犯脊神经节段相应支配区域浅感觉的异常改变和明显的影像学阳性发现。

3. 肋软骨炎

肋软骨炎也会出现类似的疼痛，呈现胸部的紧束样感觉，深呼吸时疼痛加剧，病情反复发作可持续数月或数年，特征性的表现是患区局部有明显的压痛点，病史较长时可有局部肿胀，有时疼痛也可呈现放射性，但通常以第二胸肋关节(有资料显示大约占70%以上的病例)和肋弓处为好发部位，临床鉴别可以参考。

4. 肋间神经痛

肋间神经痛临床上有时与背源性胸痛不易分清,尤其肋间神经痛涉及多个神经节段时。但是一般肋间神经痛以单支发病多见,表现为沿着被侵犯的肋间神经走行方向出现较剧烈的放射性痛,疼痛性质多为刺痛或灼痛,呈现发作性或持续性伴阵发性加剧,但是大多数的肋间神经痛为继发性,如某些感染、糖尿病、外伤或肋间组织的炎症、肿瘤以及转移病灶等。单支肋间神经阻滞有助于诊断或鉴别诊断。

5. 胸部带状疱疹

胸部急性带状疱疹痛在未出现疱疹之前,部分病人可表现为近似的胸痛,但大部分带状疱疹的疼痛程度要明显重于背源性胸痛,呈现自发性、剧烈的刀割样或闪电样疼痛,同时发病前多有前驱症状。部分带状疱疹后遗痛病人有时会引起麻烦,大部分疱疹后遗痛均遗留有局部瘢痕或色素改变,如果缺乏上述特征,带状疱疹病史又不明确时,则诊断比较困难,所以应特别注意询问病史。

6．隐匿型抑郁症

慢性胸痛是多数隐匿型抑郁症病人就诊的主要原因之一，也是来门诊之后的第一主诉，但是除了主诉慢性胸痛之外，其他伴随症状也十分明显。多数往往病人会反复讲述他们的看门诊的病史和其他不适，主要包括疑病、睡眠问题、全身不适、情绪异常、自信心降低、性淡漠、工作能力降低。经过仔细询问后，可以了解到发病前或发病中有轻度的外伤史、情感问题、生活和工作压力、家庭或社会关系紧张和婚姻问题等诱因或伴随事件。临床体检与病人的主诉程度不符合,多数无明显的阳性体征发现。

使用汉米尔顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD，由英国Leeds大学Hamilton所制定的24项版本）为诊断标准[1,2]。HAMD大部分项目采用0-4分的5级评分,各级评分标准为: 0=无；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重。使用总分评定结果并进行分析，一般认为前17项大于24分为重度抑郁；17-24分为中度抑郁；大于7分为轻度抑郁；分析治疗前后总分的变化以评价、判断治疗结果。由于进行HAMD 24项评分做一次评分耗时约20分钟，在临床上，尤其在门诊非常不方便，由于评分时间太长病人难以接受，其他病人也不愿等待。经过实践我们将部分相关内容合并，如4、5、6（入睡困难、睡眠不深和早醒），10、11、9（精神性焦虑、躯体性焦虑、激越）， 15、24、2、（疑病、自卑、罪恶感），23、3（绝望感、自杀念头），12、16（食欲及胃肠道症状、体重降低）等合并为11项进行问讯(见附表 2)，既节约了部分时间，也达到了临床评价的目的。

改良HAMD评分表

项目评分

抑郁情绪 0 1 2 3 4

疑病、罪恶感 0 2 4 6 8

入睡困难、睡眠不深、早醒 0 2 4 6 8

工作和兴趣 0 1 2 3 4

迟滞 0 1 2 3 4

精神性焦虑、躯体性焦虑、激越 0 2 4 6 8

自杀念头 0 1 2 3 4

食欲、胃肠道症状、体重降低 0 2 4

全身症状 0 1 2

性症状 0 1 2

自知力 0 1 2

7．其他

如肺内感染性疾病、肺内肿瘤、胸主动脉瘤等疾病常常伴随不同程度的慢性胸痛，对于临床上伴随这种类型的慢性胸痛的患者只要首先注重经过专科医师的会诊和治疗，一般不会发生诊断或治疗方面的失误。

治疗

由于慢性背源性胸痛人们目前还不完全认识，目前能够提供参考的资料也非常少，记得在1995年我们刚刚提出“慢性背源性胸痛”的这一名称时，国内的有关疼痛的临床医学专家并不认可。实际上如果我们做一项系统的临床调查研究就会发现患有慢性背源性胸痛的人群并不罕见，只是我们的许多临床医师对它的认识还有待于提高，由于慢性背源性胸痛的明确机制我们还不清楚，所以目前为止以对症治疗为主。虽然临床上能够有效控制疼痛的发作和程度，但是难以完全避免复发或彻底治愈。

一、口服药物

1、抗抑郁药

长期以来抗抑郁药物广泛应用于治疗慢性疼痛伴随的精神抑郁状态和一些特殊类型的神经源性疼痛，我们也常常用于慢性背源性胸痛镇痛治疗。它们主要通过抑制神经突触部位的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取作用从而影响一些中枢神经系统递质的传递而产生抗抑郁作用和特殊的镇痛效能。长期服药时镇痛作用与P 物质、促甲素样肽、Υ—胺基丁酸的活性变化有关。临床主要的副作用是由于中枢及外周抗胆碱作用引起，部分病人偶有口干、头昏、心悸、多汗和兴奋等；同时应注意心血管系统和精神方面的副作用，如心动过速、直立性低血压失眠或嗜睡等，特别是老年人及伴有重要脏器功能降低的病人。临床口服使用应该从小剂量开始，以后逐渐增加剂量，

临床上阿米替林应用最广泛，它似乎可以激活内源性疼痛抑制机制，镇痛作用独立于抗抑郁作用。在三环抗抑郁药物中，不同类型三环药物有不同的受体结合处（5-HT、 NE、组织胺、胆碱能和肾上腺素神经介质处），因此疗效和副作用均不同。常用的还有多虑平、百忧解、赛乐特等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量（如阿米替林：12.5mg）开始并逐步增加剂量, 以使药物发挥最大疗效而使副作用降至最低。患闭角型青光眼、良性前列腺肥大症和急性心肌梗塞的病人禁用。文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)新型抗抑郁药物，是一种既不属三环类抗抑郁药，又不属SSIR类的新药，其机制仍然是抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收，但是文拉法辛的抗胆碱能副作用更小。

2、抗痉挛药

抗痉挛药（抗惊厥、癫痫药）也可以应用于慢性背源性胸痛治疗，代表性的药物有卡马西平、苯妥英钠，对神经自发性闪电样（电击样）或刀割样疼痛有效。抗惊厥药有时单独使用效果不明显,合用抗抑郁药可提高疗效。

3、离子通道阻滞药

目前一些抗心律失常药治疗也可以用于慢性背源性胸痛治疗，由于周围神经受损后其兴奋性增加，自发性发放冲动异常增加是引起中枢敏感性改变和产生慢性顽固性疼痛的的主要原因和物质基础。受损伤或被病毒侵袭的神经组织，由于Na通道过敏性亢进，容易导致神经纤维持续性兴奋性增加。所以通过阻滞Na通道，可抑制神经组织的兴奋性而镇痛。常用有慢心律。此外，资料报道电压依赖型Na通道阻滞药美西律（mexiletine）和托吡酯（topiramate）通过阻滞电压依赖钠通道、增加GABA受体部位的GABA浓度、激动谷氨酸受体的kainate亚型减少神经原活动。可能对慢性疼痛治疗有帮助。心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、肾功能不全者禁用。

4、安定类

口服安定类药物在慢性疼痛治疗中占有特定的地位。对于慢性背源性胸痛的病人来说，安定类药物主要的治疗作用在于减轻病人的焦虑状态或不安情绪，改善睡眠质量，加强镇痛药物的治疗作用。

二、介入性疼痛治疗技术：区域神经及交感神经注药治疗

以介入治疗技术进行区域神经或神经根注药为主要手段配合镇痛及抗抑郁等药物是我们目前缓解大部分慢性背源性胸痛患者疼痛比较有效的方法，尤其对于病程<1年效果比较理想，病程>1年的患者虽然控制疼痛比较困难，使用本技术也能够获得明显的效果。

（1）椎旁神经根注药

椎旁神经根注药方法应用于一些在临床上被诊断为脊椎或神经根源相关痛的治疗是一种简便、实用而有效的方法。但是在临床上要想每次治疗都准确到位并非容易，必需要以熟悉的解剖学知识为基础，以熟练的手技为前提。不论颈椎旁、胸椎旁或腰椎旁注药均是如此。

①椎体

椎体是作为人体支柱的负重的主体部分，由颈部到腰部逐渐增大，以适应负重的需要，颈椎椎体的横断呈长圆形，胸椎椎体的横断呈近圆形，而腰椎椎体的横断也呈长圆形，它表明在颈椎和腰椎椎体的左右径大于前后径，而胸椎椎体的左右径近似于前后径。具体说，成人腰椎椎体的横径约4.5~5.0 cm，前后径为3.0~3.5 cm，厚约2.2~2.5 cm；胸椎横径为3.0~3.5 cm，前后径2.5 cm，厚约2.0~2.2 cm；颈椎横径为2.5 cm，前后径为1.5~1.7 cm，厚约1.5 cm。成人的椎体骨密度较致密均匀，轮廓清晰，而在炎症、肿瘤转移或老年人口时，其密度和外观均有不同的改变，在临床疼痛诊疗工作中具有重要的意义。

②横突

横突是我们进行椎旁神经根治疗的关键结构之一，它位于椎弓侧方，以整体脊柱来看，除了骶骨和尾骨外，各锥骨左右均有一个横突，颈椎的横突较短，而椎弓根伸向后外，各横突上均有一个孔，锥动脉自上而下由此通过；而腰椎的横突因有肋突与之相融合故长度增加，其中以第3 腰椎最长，2和5次之，1和4较短，由于腰3横突肌肉或韧带的附着点较多，所受牵拉最多因此易于产生劳损或损伤甚至骨折。各横突间有肌肉和韧带附着，腰骶部横突间韧带较强，其中腰5横突至髂嵴有髂腰韧带连接，腰5横突至骶骨翼有腰骶韧带连接，临床上述部位由于活动范围大，容易受到损伤，是常见的慢性腰痛的原因之一。横突的基底部常常是脊神经后支的治疗定位点。

③椎间孔

椎间孔位于上下椎弓根之间，其前壁是椎间盘，上下壁为椎弓根切迹，后壁为相邻椎骨上下关节突联合形成之关节突关节及其关节囊，脊神经根由此穿出，而神经根和动脉由此进入椎管内。外观近似圆型，与临床疼痛的关系密切，例如当椎间盘退化使椎间隙变窄时，上下椎体更接近而使椎间孔上下径变窄刺激神经根而产生疼痛；同样，小关节的增生、半脱位，不同程度的椎体滑脱也可使椎间孔前后径变窄，刺激或压迫神经根而产生疼痛和麻痹。同时腰椎椎间孔自上而下宽度逐渐减小，而穿出的神经根却逐渐增粗；颈椎椎间孔亦有此趋势，尤其颈6和7神经根也需经过较小的颈下部椎间孔，所以从解剖学角度看，相比之下，腰部及颈下部神经根受压迫的机会较多。

操作方法

椎旁神经根注药或阻滞是疼痛门诊最常用的有效方法之一，对于一些与神经根直接有关或相关的临床痛症只要治疗定位或操作准确，经常能起到立杆见影的效果，可以说它是我们与常见的痛性疾病的斗争中好帮手。但是操作过程中应该在常规X线监护下进行。

【附：胸椎旁间隙】

1962年Macintoshi发现在胸部存在椎旁间隙。早在1905年Hugo sellheim首次将局麻药液注射于胸部椎旁肋间神经出椎间孔处并产生了腹部单侧单个神经节段镇痛作用， Eason等于1979年对胸椎旁间隙的结构进行了描述并改进了穿刺方法，再度引起人们的兴趣，更有作者明确地提出了胸椎旁间隙阻滞的概念以区别于传统的椎旁阻滞。胸椎旁间隙阻滞不同于肋间神经出椎旁后的肋间神经阻滞和胸膜间阻滞，由早期的胸部椎旁阻滞演变而来。

胸椎旁间隙为位于肋骨头、颈之间的潜在楔形间隙，其后壁为上位肋横突韧带，前外侧为壁层胸膜，底部为椎体的后侧面及椎间孔。脊神经出椎间孔后在此脱去筋膜鞘并分成数支，除肋间神经走行于肋间隙外，发出背支支配脊柱后肌群和韧带的感觉和运动，并通过交通支与位于肋间神经前侧的交感链相连。胸椎旁间隙可通过相邻肋骨的头颈部与胸膜之间的潜在间隙相互交通。在临床上通过成人尸检发现，胸椎旁间隙的下界为胸12椎体的下缘。胸椎旁间隙阻滞的适应症为胸腹部的单侧手术，如胸廓切开，胆囊、肾脏切除，乳腺切除和肋骨外伤，国内宋吉贵等将其与全身麻醉联合应用于单侧开胸手术，此外，胸椎旁间隙阻滞也可用于涉及肋间神经分布区域的各种慢性疼痛及术后疼痛的治疗。

胸或腰交感神经干阻滞技术

【胸椎旁交感神经节阻滞术】

胸部交感神经链位于肋骨小头的前方，有10—12 对胸交感神经节，节上的分支有：①白交通支，连接肋间神经。②从上5节发出小分支到胸主动脉、食管、气管和支气管，并加入心丛和肺丛。②内脏大神经，起自第5或6—9或10胸节，是穿过椎旁节的节前纤维，向下合成为干，沿椎体表面下降穿过膈脚，终于腹腔主动脉根部的腹腔节，但是有一部分可终止于主动脉肾节和肾上腺髓质。④内脏小神经，起自第10—11 或12 胸节，也是节前纤维，穿出膈脚后终于主动脉肾节。⑤内脏最小神经，起自最后胸节，和交感干一起进入腹腔终止于主动脉肾节。

[操作方法]

患者取侧卧位，患侧向上，屈颈弓背。常规测量脉搏、血压，必要时可在备静脉输液。常规消毒皮肤，穿刺点选择脊柱正中线旁开3-5cm棘突间隙。操作前可根据胸椎正、侧位X片测量皮肤至横突的距离及横突至椎间孔前缘长度供参考。用带有标记的22号8--10cm穿刺针与皮肤垂直进针，到达横突后使针尖向内侧偏斜，标记进针深度后，紧靠横突上缘缓慢进针，从横突表面再刺入约3--4cm遇有骨质阻力，表明已达胸椎体侧面，针尖位于交感神经节附近，回抽吸无血、无气，可注入0.5％利多卡因1 ml，数分钟后若原有上肢疼痛或胸痛缓解，表明部位准确，可再次注入1％利多卡因6--10ml ，并测量穿刺针与皮肤之间角度，记录在病历，以便下次阻滞。若注入试验量局麻药后，无治疗反应，表明针尖过于向内侧偏斜，可将穿刺针退至皮下，使角度向外偏斜少许后再刺入到胸椎体侧面，再次注药试验。

必需强调注意穿刺方向过分向外侧偏斜，以免伤及胸膜。必须在X线透视或DSA引导下作此操作，穿刺针头到达胸椎体侧面后，注入造影剂，造影剂呈条索状扩散，表明穿刺部位正确，经试验量局麻药验证后，可注入1％利多卡因6-10ml 对于某些因胸内肿瘤侵犯胸交感神经而剧烈疼痛的患者，可注入95％或无水乙醇 l一2ml 。血、气胸、局部血肿、药物误入蛛网膜下腔等均是可能发生致命的合并症，主要由于操作不顺利或技术不熟练引起。采用乙醇阻滞时，少数可遗留乙醇性神经炎，表现为剧烈的肋间神经痛，可经椎间孔处行神经阻滞治疗。注意事项和颈椎旁神经根注药相同。

【腰椎旁交感神经节阻滞术】

腰交感神经链由4—5对腰交感神经节组成，位于腰椎体的前外侧，腰大肌的内侧缘。右侧被下腔静脉所掩盖，左侧与腹主动脉的外侧缘毗邻。腰交感神经节的数目和位置多有变异，但位于第二和第四腰椎水平的两个节比较恒定，可作为临床寻找的标志。左右腰交感干之间以横的交通支相连。节上的分支主要有：①灰、白交通支，见于腰l节。②腰内脏神经，为起自腰段侧角的节前纤维，穿过腰节后主要终于腹主动脉丛和肠系膜丛等。并在这些神经丛的神经节内交换神经元，其节后纤维分布到结肠左曲以下的消化道及盆腔器官，并有纤维伴随血管分布至下肢。当下肢血管痉挛时，阻滞或切断腰交感神经节可以缓解。一般位于第二腰椎的交感神经节相对比较粗大，我们在临床上常常以它作为腰交感神经节阻滞的代表或标志。