红斑狼疮(lupus erythematosus，LE)是一种病因不明的主要累及结缔组织的自身免疫性疾病。患者体内有多种自身抗体，表现为多系统受累，可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等。可分为以下几种类型：盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus, DLE)、深在性红斑狼疮(lupus erythematosus profunda, LEP)、亚急性皮肤型红斑狼疮(subcute cutaneous lupus erythematosus, SCLE)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,NLE)、新生儿红斑狼疮(neonatal lupus erythematosus,DLE)、药物性红斑狼疮(drug-induced lupus, DIL)。

LE在世界各地均有发病，但在不同的地区、种族、性别和年龄中患病率不同。据统计，美国的发病率约为50人/10万，英国4～18人/10万，印度为3.2人/10万，大洋洲土著居民50人/10万。西方黑人的发病率是白人的3倍。地区患病率的差别，可能与环境因素、种族或检测的方法学不同等有关。

本病的确切病因尚不完全明了，与以下一些因素有关：

1．遗传因素

LE的一级、二级亲属患病率高于普通人群；同卵双生子共患率(24%～69%)较异卵双生子(2%～9%)明显增高。有色人种发病率高。在患者家族中可有无症状患者，或患其他结缔组织病、高丙球蛋白血症者，亲属中抗核抗体的阳性率也较高。此外，LE与HLA多态性也存在明显相关性，组织相容性抗原如HLA-B8、HLA-DR2、HLA-DR3等与本病相关，而且抗RO/SSA抗体与HLA-DR3阳性的新生儿狼疮密切相关，这些均提示本病存在遗传倾向。

2.性激素

本病多见于育龄女性。妊娠可诱发或加重SLE，终止妊娠或雄激素治疗时SLE可缓解。

3.环境及其它因素

日光照射(紫外线)可使病情加重，感染、外伤等可诱发或加重本病。此外，一些药物也可引起本病，如青霉素、磺胺类、异烟肼、对氨基水杨酸、普鲁卡因酰胺、青霉胺、肼苯达嗪、甲基多巴、巯甲丙脯酸、氯丙嗪、苯妥英钠、扑痫酮、三甲双酮等。

病毒感染，尤其是慢病毒感染在本病发病的意义，已引起普遍重视。狼疮患儿可出现血清抗病毒抗体滴度增高(如麻疹、风疹、副肝外胆管结石8及EB病毒等)。患儿体内可发现病毒包涵体、核衣壳等。究竟病毒感染系直接因素或系发病诱因，有待进一步探讨。

目前认为本病系由上述诸因素综合诱发的自身免疫性疾病。机体的免疫功能紊乱(Ts功能受损，BLC功能亢进)时，体内产生多种自身抗体，导致免疫损伤。LE患者血清中最有代表意义的自身抗体是ANA，其他自身抗体多达几十种，如抗dsDNA抗体、ENA抗体等。

上述抗体可与相应的抗原结合形成可溶性免疫复合物，发生Ⅲ型变态反应，引起免疫损伤，临床上表现为血管炎、肾小球肾炎等。此外本病的发生还涉及有Ⅱ、Ⅳ型变态反应，引起粒细胞减少、血小板减少、淋巴细胞浸润等。

在SLE患者体内可测出的自身抗体较多，除了ANA、抗ENA抗体外，还有抗细胞浆抗体、抗细胞间质抗体、抗红细胞抗体、抗白细胞抗体、抗血小板抗体、抗丙种球蛋白抗体(类风湿因子)等。通过免疫荧光检查，在受损或无病变皮肤的血管壁、表皮和真皮连接处、肾小球血管壁及其他受累组织，可见到Ig G、Ig M、Ig A、C3、C4及抗原抗体复合物的沉积，同时血清补体水平降低。

(1)好发于面部，特别是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，不出现明显地系统性损害。

(2)主要累及皮肤、粘膜，基本皮损为境界清楚的紫红色丘疹或斑块，表面附有粘着性鳞屑，鳞屑下方有角栓，陈旧性皮损中心可萎缩、毛细血管扩张和色素减退等。粘膜损害多累及口唇，表现为红斑、糜烂和溃疡。

(3)无明显自觉症状，慢性病程，预后良好。

(4)皮损超出头面部范围时称为播散型DLE，多对称累及手背、前臂、前胸、上背，一般无全身症状，但少数可有乏力、低热或关节痛等。约5%播散型DLE可转变为SLE 。

(5)发病诱因主要为紫外线。

(6)血尿常规和免疫学检查一般无异常。少数患者ANA可阳性，但滴度较低。

(7)组织病理：表皮角化过度，毛囊角栓，表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮上部水肿，真皮浅层结缔组织有纤维蛋白样变性。真皮血管和附属器周围有灶性淋巴细胞浸润。

(8)免疫病理：直接免疫荧光(狼疮带试验lupus band test,LBT)见皮损区表皮-真皮交界处IgG、IgM、C3沉积，颗粒状荧光带；正常皮肤部位LBT阴性。　

结合以下情况综合考虑。

(1)典型临床表现，结合病理学检查。

(2)排除系统损害。

本病需与多形日光疹、扁平苔藓、脂溢性皮炎等鉴别。

(1)治疗原则：一般以外用药物为主，皮损广泛或有症状者加内服药。避免日晒、劳累寒冷刺激。勿用光感性药物如磺胺类、四环素类、焦油类等。

(2)局部治疗：糖皮质激素外涂，顽固性损害可做皮损内注射。

(3)全身治疗：播散性DLE，除局部治疗外，酌情选用抗疟药氯喹(0.25～0.5,qd)、羟氯喹(0.1,bid)，或沙利度胺(25mg,tid)等。

上述治疗无效者可以口服小剂量糖皮质激素(如强的松15～30mg, qd)，控制病情后缓慢减量。

占LE的10%～15%，累及皮肤、粘膜，常有运动系统受累，较少累及肾、中枢神经系统，严重程度介于DLE与SLE之间，预后相对较好。

(1)SCLE的两种特征性皮损分别为：环形红斑样和丘疹鳞屑样皮损。 环形红斑样：初为浸润性红斑。逐渐扩大呈环状、多环状或不规则形，表面平滑或有少许鳞屑。中间逐渐愈合。多见于面部。丘疹鳞屑样：初为红色丘疹、斑疹，渐扩大成斑块，附鳞屑，呈银屑病样或糠疹样。多见于曝光部如面部、颈部V形区等。

(2)多数患者对日光过敏。

(3)常伴有关节痛、低热、肌痛等症状。可伴有浆膜炎。

(4)严重的肾脏和中枢系统受累较少。

(5)实验室检查：血常规可有WBC与血小板减少，贫血等。

(6)ESR加快，γ球蛋白升高；类风湿因子可阳性。

(7)80%患者ANA阳性，60～70%患者抗Ro/SSA、抗La/SSB 抗体阳性(SCLE的标记性抗体)，少数抗dsDNA、抗Sm抗体阳性。

(8)病理学检查：组织病理类似DLE，但无角化过度、毛囊角栓，表皮萎缩不明显，无基底膜增厚。真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润较少，真皮上部较明显。

免疫病理检查见LBT阳性。皮损区以IgM和/或C3沉积的颗粒状荧光带；正常皮肤部位有10%～25%LBT阳性。

本病根据典型临床表现结合免疫学检查，并排除严重系统损害后，诊断一般并不困难。

需与银屑病(丘疹鳞屑型)、环形红斑(环形红斑样)等鉴别。

(1)治疗原则：

同轻型SLE。一般以内服药物为主，辅以外用药。避免日晒、劳累、寒冷刺激。勿用光感性药物如磺胺类、四环素类、焦油类等。

(2)内服药：

首选小剂量糖皮质激素(如强的松20～40mg, qd)，控制病情后减量至维持量(5～10mg/d)，连续使用2年以上。

也可以选用沙利度胺100～150mg/d(维持量25mg/d)，氯喹(0.25～0.5,qd)、羟氯喹(0.1,bid)。氨苯砜100mg,qd。

(3)局部治疗：

糖皮质激素外涂，或皮损内注射。

环形红斑样SCLE稳定，不易转化为SLE；丘疹鳞屑样SCLE易转化为SLE。

系统性红斑狼疮是LE中最严重的类型，可累及全身多个器官，多见于育龄妇女，男女的比例约为1: 9。

(1)多见于20～40岁女性，常有对日光及药物过敏史，部分患者有家族倾向。

(2)一般症状：最常见的早期临床表现，多为非特异性的全身症状。有 80%～100%的系统性红斑狼疮病人早期出现乏力，可发生于皮损、关节肿痛等之前。乏力可能是狼疮活动的先兆。约60%病人有体重下降，并通常伴有其他全身症状。80%以上的病人有鼻腔鼻窦癌1，多为热型不定的无寒战低热，抗生素及抗病毒治疗无效。因此，对于鼻腔鼻窦癌1原因不明并伴有多个系统损伤的女性，要排除系统性红斑狼疮的可能。

(3)皮肤粘膜损害：在70%～80%病人中出现皮肤表现，仅次于关节病变。在25%的病人中，皮肤病变为首发临床表现。系统性红斑狼疮的皮肤损害多种多样，表现不一。颊部红斑可为首发表现，可于临床表现出现前数月或数年发生。皮疹出现突然，最初位于颊部，为小片绿豆至黄豆大小的水肿性淡红、鲜红或紫红色斑，逐年增多扩大至鼻梁，当鼻梁与双侧颊部皮疹相连时，状似蝴蝶，故称之为蝶形红斑。颊部红斑形状可不规则，皮疹有的边缘清楚/不清楚，有的皮疹可伴有表面糜烂、渗出、鳞屑和结痂；皮疹通常可完全消退而不留痕迹，也可在皮疹部位出现色素沉着或不同程度的毛细血管扩张，较少出现萎缩现象。有部分系统性红斑狼疮病人可出现盘状红斑，多位于暴露部位，如面部、颈部、耳、手臂和前胸部，呈散状分布或片状分布。另外还可以出现红色斑丘疹、丘疹、毛细血管扩张等，可单独出现其中一种皮损，也可几种同时发生或先后发生，全身部位均可受累。

SLE患者有脱发，在前额上常有短、断发，称为狼疮发，并可出现斑秃、稀发。约20%的病人有血管炎，表现为指(趾)尖有小的梗塞，可引起溃疡甚至坏疽，手指末端和指甲周围皮肤红斑。1/5病人有雷诺现象。活动期可出现无痛性溃疡，见于口腔黏膜、牙齿、硬腭、软腭，类似的溃疡也偶见于鼻隔和阴道。 

(4)关节、肌肉表现：关节受累是最常见的首发症状之一。90%以上的患者有关节受累表现，表现为关节红肿，但关节畸形不多见； 25%患有肌痛，但无肌萎缩、肌无力。关节肿痛可在本病多系统损害发生前6个月至5年即存在，但常与皮损、鼻腔鼻窦癌1和其他内脏损害同时发生，且常在疾病活动期加重。常累及近端指 (趾)间关节、膝关节、腕关节和掌指关节，其次是踝关节、肘关节、肩关节，一小部分病人还可累及跖趾关节及髋关节，呈发作性、对称性关节疼痛、肿胀，并常伴有晨僵，检查时能发现关节有肿胀、压痛和活动时疼痛，与类风湿关节炎相似，在疾病早期可引起误诊。

(5)肾脏病变：大部分患者有狼疮性肾炎(75%)，其严重程度与疾病预后关系密切。其表现类似肾炎和肾病综合征，主要表现有蛋白尿、血尿、管型尿，高血压、浮肿及氮质血症，最终出现肾功能衰竭。按照WHO制定的标准，其病理分型为：①正常或微小病变型；②系膜增殖型；③局灶节段增殖型；④弥漫增殖型；⑤弥漫性膜性肾小球肾炎；⑥进行性肾小球病硬化型。后两种类型最为严重，预后不良。

(6)心血管系统病变：发生率70%，以心包炎最常见。多数情况下SLE的心肌损害不太严重，SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。50%患者可出现主要有血栓性静脉炎、动脉炎等，部分患者可有周围血管病变。

(7)呼吸系统病变：40%～50%的SLE患者出现肺和胸膜受累。胸膜炎或者胸腔积液常为双侧性，是常见的临床表现。也可见间质性肺炎。X线可出现肺纹理增强，双肺片状浸润，胸膜增厚或者胸腔积液等。

(8)消化道病变：消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛，腹泻或便秘，活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症。

SLE引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。SLE合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常，严重肝损害者较少见。

SLE可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎)，多发生于年轻的女性，临床上可表现为乏力、关节痛、鼻腔鼻窦癌1、肝脾肿大、黄疸等。

(9)神经系统损害：SLE病人中2/3有神经精神性症状，又称狼疮性脑病，常在急性期或者终末期出现。狼疮性脑病的表现多样化，轻者仅有偏头痛、性格改变，记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。

(10)血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb´s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。

(11)单核巨噬细胞系统表现：约50%患者有局部或者全身淋巴结肿大，一般无压痛，质较软，多见于颈部和腋下。病理显示慢性非特异性炎症，脾脏可中度肿大。

(12)其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常也可同时与其他结缔组织病并存，如干燥综合征，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。

(1)血常规：

多数病人可出现不同程度贫血，一般是正色素性或正常细胞贫血，少数病人可发生自身免疫性溶血性贫血。半数病人白细胞减少，低于4×109/L，淋巴细胞绝对计数降低，常有血小板减少。

(2)尿常规：

在SLE病程中，几乎全部病人的肾脏均有不同程度受累。可见蛋白尿、血尿、管形尿。

(3)血沉：

约90%以上的活动期系统性红斑狼疮病人的ESR增快，并随病情好转与恶化而减慢或增快，因此血沉检查可作为观察病情变化的一项指标。

(4)病理学检查：

① 肾活检：对鉴定肾脏病的类型、确定治疗方案很重要。

② 狼疮带试验：约90%病人皮损组织LBT阳性。此外，60%～70%病人在未累及的皮肤也可显示LBT阳性。

(5)蛋白质与补体测定

多数病人γ球蛋白增高，约1/3病人有低蛋白血症。总补体可反映系统性红斑狼疮的临床活动程度。当疾病活动，尤其是肾炎时，总补体降低，病情改善后总补体上升。血清补体降低见于急性病人、活动性狼疮性肾炎，以及累及中枢神经系统、广泛累及皮肤的病人，其中以补体成分中C3水平最敏感，可随病情控制或恢复，逐步亡升至正常。

(6)自身抗体检测

①ANA：是系统性红斑狼疮的标准筛选试验，它能反映抗各种核成分的抗体。其特异性不强。90%以上系统性红斑狼疮病人出现抗核抗体阳性。抗核抗体的滴度与疾病活动性不一定完全平行。抗核抗体阳性还可见于其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、硬皮病、慢性活动性肝炎等。

②抗dsDNA抗体：50%～80%的病人可出现阳性，并且滴度较高时仅见于该病，故对此病的诊断特异性较高。

③抗Sm抗体：抗Sm抗体阳性几乎仅见于系统性红斑狼疮病人，具有特异性，故称之为标记性抗体，但阳性率仅为20%～30%。此抗体常不因病情好转而转阴，故可作为系统性红斑狼疮的回顾性诊断。

④抗核糖体抗体：是SLE少数细胞浆抗原的抗体，有一定的特异性。阳性率约为10%～25%。

⑤其他：SLE病人还可出现抗SSA、抗SSB，SLE抗 RNP、抗组蛋白、抗白细胞、抗血小板及抗心磷脂抗体。

(7)皮肤病理学检查：

组织病理类似DLE。但基底细胞液化好真皮浅层水肿明显，真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润较少；免疫病理检查见皮损区LBT(表皮与真皮交界处IgG、IgM、IgA 和C3沉积的颗粒状荧光带，约80%～90%)阳性，正常皮肤区约60%～70%LBT阳性。

青年女性、面部红斑、低热、乏力、关节酸痛、WBC减少等，结合免疫学、病理学检查可诊断。本病要与其他自身免疫性疾病等鉴别。

自20世纪60年代以来，人们一直在探讨、寻找一个对SLE诊断敏感、特异，且能反映其病情的诊断标准。

美国风湿病学会1997年修订了的SLE诊断标准，11项中具备4项即可诊断SLE。

1985年，我国第二次全国风湿病会议后，制订出新的系统性红斑狼疮诠断标准，并经国内27个不同地区医学院校或省级医院验证。该标准不仅与美国标准的敏感性及特异性十分近似，而且对早期或不典型系统性红斑狼疮的诊断更优于美国标准。1986年，中华医学会风湿病学专题学术会议制订了我国SLE诊断标准，符合下列13项中任何4项或4项以上者，可诊断为系统性红斑狼疮。

(1)治疗原则：系统用药物为主，需要长期用药。避免日晒、劳累、寒冷刺激。勿用光感性药物。女性尽量避免妊娠。

(2)一般治疗：活动期每日卧床12小时。避免无花果、芹菜、豆荚、苜蓿类食物。劳逸结合、心情开朗、充满信心、器具避孕、注意防晒。由于感染可诱发或加重SLE，因此要避免感冒等。活动期患者不注射疫苗，避免使用半抗原药物。磺胺及含碘药物可增加光敏感，亦应避免。

(3)糖皮质激素是主要治疗药物。对炎症和免疫细胞的许多功能都有抑制作用。

轻型病人0.5mg/kg/d 强的松即可有反应。有脏器损害的患者需用1.0 mg/kg/d以上的剂量，分次服用。重症病人如急进性肾炎、狼疮性脑病、重度溶血性贫血和血小板减少性紫癜等可采用大剂量冲击治疗。甲基强的松龙1.0 g/ d静脉冲击连用3天的方法，只应酌情用于重症患者，不应滥用，以免给患者带来心脏并发症和水电解质紊乱等。如病情仍无实质性改善时，应加用免疫抑制剂或其他更有效的措施。

经过4周足量治疗后或一旦活动性得到控制时就应逐步减量，一日多次服法改为一次顿服。开始减量可每周减2.5～5mg，减至30mg/d时减量宜更慢并密切观注SLE的活动指标，如病情有反复可考虑再度暂时增加剂量。在一些长期缓解的病人，可考虑停药观察。

(4)非甾体类抗炎药可用于肌肉关节症状、轻度浆膜炎、鼻腔鼻窦癌1等。可使用低剂量的阿斯匹林(80～325mg/d)用于坐骨神经痛5的预防治疗。此类药因能抑制前列腺素的合成而影响肾血流，不宜用于有肾损害者。布洛芬可引起无菌性脑膜炎，应注意与狼疮性脑病相鉴别。

(5)抗疟药羟氯喹、氯喹是处理狼疮皮肤病变的基本用药，对关节、肌肉症状也有效。有报道羟氯喹可减低SLE患者血脂、减低静脉血栓和冠心病的危险。可使用氯喹0.25/d，每周服5天停2天，1～2月作用可达高峰。总量不宜超过450g。本药有视网膜毒性，及时停药可以逆转，用药前及用药6～12个月应进行视力检查。

(6)免疫抑制剂：用于重症或不适宜大剂量糖皮质激素的患者。

环磷酰胺(CTX)：间歇性大剂量冲击治疗是减少肾组织纤维化、防止肾功能衰竭的有效方法，也可以用于SLE其他重症表现。可与大剂量糖皮质激素冲击联用。用法为0.5～1.0g/m2体表面积，3～4周一次，国内也有人建议2周一次，以提高疗效，但需要定期监测白细胞计数。大多数病人在应用糖皮质激素的基础上，经CTX冲击6～12个月疾病可达到完全缓解。此时可改为3～6个月冲击一次，连用2～3年后可停药观察。冲击时应嘱患者多饮水以增加尿量，减少其代谢物丙烯醛对膀胱的损伤。约30%的患者有胃肠道反应，严重时甚至需用镇吐药。 CTX有潜在的致畸性，用药期间应控制生育。对性腺的抑制也不容忽视。

硫唑嘌呤：可作为狼疮肾炎时CTX的替补及其他症状时减少激素的用量。其口服1～3mg/kg/d效果较IV-CTX略差，但毒性减少。少数顽固性狼疮肾炎可在密切监视下采用口服强的松、硫唑嘌呤和IV-CTX三联疗法。胃肠道反应及骨髓抑制是其常见的副作用，亦可有肝酶升高。

甲氨喋呤：对控制皮疹、浆膜炎、关节炎及其他一些症状是有效的。用法：MTX每周一次(7.5～15mg)。注意肝毒性及白细胞减少、粘膜炎等副作用。该药多以原形在肾小球滤过、肾小管排泌，狼疮性肾炎的病人应注意。

环孢素A：CsA是具免疫抑制作用的真菌性环状多肽，可选择用于其他药物治疗无效的患者。但我国人耐受性较差，宜从小剂量3～3.5mg/kg/d开始，4～8周无效可逐渐增加剂量，最大不超过5mg/kg/d。用药时要监测血肌酐水平，若血肌酐水平较前升高30%应减量或停药。

(6)其它疗法：

血浆置换：主要用于药物治疗无效、病情严重者。

大剂量丙种球蛋白静脉输注：用于重症狼疮患者，尤其严重血小板减少以及伴有严重感染者。

性激素：达那唑(Danazol)、溴隐停(Bromocriptine)、脱氢表雄酮(Dehydroepiandrosterone,DHEA) 等可用于轻、中度活动的患者。

中药：雷公藤对缓解蛋白尿、关节痛、肌炎都有一定效果。

近十年来，SLE的预后明显改善，10年生存率达90%以上。早期诊断与合理治疗是提高本病生存率和改善病人生活质量的重要环节。由于感染、中枢神经系统受累、肾功能衰竭是本病的三大死亡原因，因此要重点注意。

1.LEP：又称红斑狼疮性脂膜炎。典型皮损为皮下结节、斑块，表面皮肤基本正常。好发于面部，一般无全身表现，少数低热、关节疼痛。治疗首选氯喹，疗效不理想时加小剂量糖皮质激素。 NLE DIL

2.NLE：是由于母体以内的自身抗体通过胎盘进入新生儿体内并引起自身免疫反应所致。表现为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞。有自限性，可不治疗。

3.DIL：又称类狼疮综合征。表现为面部碟性红斑、关节炎、鼻腔鼻窦癌1等，常与普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪等药物有关，停药后逐渐好转。ANA、抗ssDNA抗体可为阳性。处理本病时，要停用可疑药物，并使用适量糖皮质激素。