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系统性红斑狼疮
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系统性红斑狼疮﹙ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ,ＳＬＥ﹚:是一种病因未明的,自身免疫介导的炎症性结缔组织病。由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床上可出现各个系统和脏器损害的症状。好发于育龄妇女，男女之比约为１：７～９。我国的患病率为７０／１０万左右。
一.病因:病因未明,可能与与遗传﹑环境和性激素有关。
(一)遗传素质：ＳＬＥ存在遗传的易感性，如①.同卵双胎者发病率约为４０％～５０％，而异卵双胎者仅约３％；②.串者家族中患ＳＬＥ者,可高达约１３％,比一般人群高１００多倍;③.有色人种的发病率可能高于白种人;④.ＳＬＥ与易感基因,如ＨＬＡ﹣ＤＲ﹑﹣ＤＱ的某些基因位点相关，在患者中的发生频率明显高于正常人;一些基因位点还可能与自身抗体的类型有关,如ＨＬＡ﹣ＤＱＢ１与抗ｄｓ﹣ＤＮＡ抗体有关,ＨＬＡ﹣ＤＱＷ６与抗Ｓｍ抗体相关等。这说明它们可能与疾病的严重性相关。
(二)环境因素：下列因素提示ＳＬＥ与环境因素相关：
１. 紫外线:日光照射不但可使皮疹加重,亦可引起疾病复发或恶化,这是ＳＬＥ的一个重要特征,称为光光敏感现象。其机制是紫外线可使上皮细胞核的ＤＮＡ解聚为胸腺嘧啶二聚体，后者有很强的抗原性，可刺激机体的免疫系统产生大量自身抗体。
２. 物性狼疮的临床表现和部分血清学特征酷似ＳＬＥ。因此，ＳＬＥ患者应慎用这类药物。另一些药物，如四环素﹑磺胺类可能增加ＳＬＥ病人对紫外线的敏感性，加重光敏感现象。药物性狼疮：含有芳香族胺基团或联胺基团的药物（如肼苯达嗪﹑青霉胺﹑磺胺等）可诱发药物性狼疮。药
３. 感染：ＳＬＥ可能与某些感染因素有关，尤其是病毒感染。感染可通过分子模拟或超抗原作用，破坏自身耐受性。因此，ＳＬＥ病人常因感染，特别是上呼吸道感染而诱发疾病复发或加重。
(三)性激素:雌激素会促发ＳＬＥ,其依据是:①.本病育龄妇女与同龄男性之比为９：１,而绝经期后女性与男性之比仅３：１;②.女性非性腺活动期﹙＜１３岁,＞５５岁＝﹐ＳＬＥ发病率显著减少;③.ＳＬＥ患者不论男女,体内的雌酮羟基化化产物皆增加;④.妊娠可诱发ＳＬＥ,与妊娠期性激素水平改变有关;⑤.阉割后的雄性ＳＬＥ小鼠病情加重；⑥.ＳＬＥ患者在妊娠后期和产后哺乳期常出现病情加重可能与体内的雌激素和泌乳素等有关。
二.发病机制：免疫系统紊乱贯穿了ＳＬＥ的整个发病过程。内在的易感因加上外在的环境因素﹙如感染或其他抗原的剌激等﹚，导致免疫系统发生生异常的免疫应答，特续产生大量的致病性自身抗体引起组织损伤。其中Ｔ﹑Ｂ淋巴细胞和细胞因子网络起重要的作用。Ｔ细胞的异常，过多的产生对Ｂ细胞剌激的细胞因子，导致Ｂ细胞高度活化，产生大量自身抗体。免疫应答异常还有赖于细胞因子网络的失衡﹑细胞凋亡异常﹑免疫复合物清除能力下降等多方面的因素。
本病自身抗体的相应抗原是：细胞核的不溶性﹙组蛋白﹑ＤＮＡ﹚或可溶性﹙多种核糖核蛋白﹚成分，细胞膜成分﹙红细胞﹑血小扳的表面抗原﹚，细胞内其他成分﹙磷脂等﹚。其中部分对人体有损伤性，如抗ｄｓＤＮＡ，当与循环中相应抗原结合成ＣＩＣ后，可沉积于肾小球；或ＤＮＡ与肾小球基底膜结合后再与与循环中抗ｄｓＤＮＡ抗体结合形成原位免疫复合物，两者均可引起炎症反应，在炎症细胞及其产生的介质参与下，发生狼疮肾炎。免疫复合物亦可沉积在小血管壁，引起血管炎，导致各组织和器官发玫病变。故免疫复合物的形成及沉积是ＳＬＥ发病的主要机制。
二. 病理：
1.本病的基本病理变化是:①.结缔组织的纤维蛋白样变性:是免疫复合物和纤维蛋构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织所致;②.结缔组织的基质发生粘液性水肿;③.坏死性血管炎。2.对ＳＬＥ的诊断具有特征性的病理表现：①.苏木素小体:由ＡＮＡ与细胞核结合,使之变性形成嗜酸性团块;②.“洋葱皮样”病变:小动脉周围出现向心性的纤维组织增生。心包﹑心肌﹑肺﹑神经系统等器官均可出现上述基本病理变化。
3.ＷＨＯ将狼疮肾炎分型如下：①.正常或轻微病变型:光镜下正常或轻微病变,免疫荧光和电镜检查系膜有有异常;②.系膜病变型:轻至中度弥漫性系膜细胞增生,免疫荧光见系膜有免疫球蛋白和补体沉积;③.局灶增殖型:在弥漫性系膜细胞增生的基础上,少数肾小球有节段性细胞增生,常伴有纤维素样坏死;④.弥漫性增殖型:多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生,且可见膜增生性病变,新月体形成等;⑤.膜性病变型:基底膜增厚,免疫荧光见基底膜周围有Ｉｇ和补体沉积;⑥.肾小球硬化型:晚期病变,肾小球间质常有炎症﹑坏死和纤维化病变,免疫荧光可见Ｉｇ和补体沉积。
美国报告２４６例ＳＬＥ患者肾活检结果发现系膜型２４％﹑局灶增殖型１５％﹑弥漫增殖型４３％﹑膜型１５％﹑肾小球硬化型３％；系膜型与局灶增殖型的疗效与预后较好，弥漫增殖型常伴高血压与明显肾功能损害预后差，肾小球硬化型最为严重。
四.临床表现：起病多隐匿，临床表现复杂多样，变化多端。早期仅侵犯１～２个器官，表现不典型，容易误诊。逐渐出现多脏器损害，亦可由轻型突然变为重症狼疮。大多数患者呈缓解与发作交替出现。
一. 全身表现：活动期患者大多数有全身症状。
1. 鼻腔鼻窦癌1:约９０％患者有病程式中有各种热型的鼻腔鼻窦癌1,以长期低﹑中度热为常见。它常可提示疾病处于活动期，高热常是疾病急进期的表现。凡有鼻腔鼻窦癌1者需常规作细菌学检查，特别是在免疫抑制治疗中，更应考虑到感染的可能性。
2. 疲乏：狼疮疲乏现象很常见，常是狼疮活动的先兆。
二. 皮肤与粘膜：约８０％有皮肤损害，面部蝶形红斑﹑光过过敏现象与脱发分别各占４０％；约３０％曾有口腔溃疡；此外还可出现手足掌面和甲周红斑﹑盘状红斑﹑结节性红斑﹑雷诺现象等。皮疹多无明显瘙痒，有明显瘙痒者提示过过敏；免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹或口腔糜烂，要注意真菌感染；口腔和口唇粘膜糜烂伴有明显水肿者，往往是ＳＬＥ进行性加重的先兆；治疗中的ＳＬＥ患者，如出现原因不明的皮肤灼痛，应警惕是带状疱疹的先兆。
三. 关节和肌肉表现：约８５％～９０％有关节痛,最常见于指﹑腕﹑膝等关节,多呈对称性,也可有晨僵,但非侵蚀性,多不引起骨质破坏。如出现髋关节隐痛不适，需注意无菌性股骨头坏死。４０％有肌痛，５％可有肌炎，表现肌无力，ＡＳＴ﹑和ＬＤＨ常增高，少数ＣＰＫ可明显增高。
四. 肾脏损害：几乎所有的患者肾脏组织均有病理变化,但有临床表现者多在５０％～７５％之间,以表现为慢性肾炎和肾病综合征者较常见。早期多项式表现为无症状的尿异常，隋着病情的发展，患者可出现大量蛋白尿﹑血尿﹑氮质血症﹑水肿和高血压等，晚期发生尿毒症，是ＳＬＥ死亡的常见原因。西安四军大西京医院免疫科吴振彪等报告45例临床上无肾炎表现的SLE患者,肾脏穿检查证实有肾炎病理改变者占40例(89%)。按WHO病理分型：Ⅱ型占60%、Ⅲ型30%、Ⅳ型10%。肾损害与病情活动、ANA滴度、抗dsDNA抗体不一定相关，但与CH50、C3降低、CIC升高可能有关。神经系统损害：以ＣＮＳ受累为最多见，约占１２％～５０％。表现为癫痫和精神症状。轻者仅有偏头痛﹑性格改变﹑记忆力减退或轻度认知障碍；重者为狼疮危象的一部分，可危及生命脑血管意外﹑昏迷﹑癫痫持续状态等是预后不良的指征。若神经精神症状属主观指标，如头痛﹑认知障碍﹑情绪波动等，则需结合ＥＥＧ﹑脑ＭＲＩ或脑脊液检查才能诊断。ＳＬＥ患者如出现头痛伴颅高压者应警惕脑血管病8，特别是隐球菌或结核感染。
五. 血液系统：ＳＬＥ活动期约６０％有慢性贫血，仅１０％属自身免疫性溶血性贫血，４０％左右可出现白细胞减少，约２０％的患者有血小扳减少。贫血与红细胞生成抑制因子﹑ＲＢＣ寿命缩短﹑ＬＮ等有关；白细胞减少是由ＳＬＥ疾病本身或免疫抑制剂治疗所致；血小扳减少与血小板抗体﹑抗磷脂抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。激素对ＳＬＥ的血液系统损害的治疗多数有效，顽固性血小板减少可静脉滴注ＶＣＲ，极少需要脾切除。
六. 浆膜炎:包括胸膜炎﹑心包炎和腹膜炎。浆膜腔积液为渗出性，粘稠度较大；其蛋白和ＬＤＨ含量明显高于血浆；细胞计数显示白细胞增高，急性期以分叶核细胞为主，１～２周后逐渐变为淋巴细胞为主；胸水ＩｇＧ或ＩｇＭ增高，补体下降，ＡＮＡ阳性，若滴度高于血清更具特异性。胸膜病理显示非特异性淋巴细胞和浆细胞浸润﹑纤维化。年轻人﹙尤其是女性﹚的渗出性浆膜腔积液，除考虑结核外还应注意ＳＬＥ的可能，最好要作相应的血清学检查。
七. 肺部表现：ＳＬＥ的肺部浸润是临床上鉴别诊断的难题。肺间质浸润有时在胸片上酷似粟粒性肺结核，应加以鉴别。其肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广﹑易变﹑非阴影部位的肺纹理较粗。与感染性肺炎相比，ＳＬＥ的肺部损害，其咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咳黄色粘稠痰，但伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可咯血。ＳＬＥ所引起的肺部慢性病变主要是间质性肺炎所致的慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促﹑轻度干咳﹑低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。
八. 心脏表现：约３０％的ＳＬＥ患者有心血管表现，其中以心包炎最常见，可有心包积液，但多无明显症状，大部分经超声心动图﹑胸部Ｘ线检查发现。临床表现有胸骨后疼痛，严重者可有呼吸困难﹑心动过过速等症状。８％～２５％的病人可有心肌炎，表现为休息时也有心动过速，且与体温不成比例,心电图异常，心脏肥大等。心肌损害多不太严重，但重症的ＳＬＥ常伴心功能不全，这是ＳＬＥ预后不良的重要指征。
九. 消化系统：非特异性表现有食欲不振﹑恶心﹑呕吐等，约可见于３０％的患者。狼疮性肠系膜血管炎可致腹痛﹑腹泻﹑血便等，肠镜检查可见肠粘膜下血管炎。血管炎严重可致肠穿孔，甚至死亡。此外，约有４０％的患者血清转氨酶升高，肝脏不一定肿大，常无黄疸。
十. 眼睛改变：约１５％有眼底必变，包括出血﹑视乳头水肿﹑视网膜渗出等，病因是视网膜血管炎，影响视力，严重者可突然致盲，如及时抗狼疮治疗，多数可逆转。
十二继发性干燥综合征﹙Ｓｊｏｇｒｅｎｓｙｎｄｒｏｍｅ,ＳＳ﹚:主要表现口干﹑眼干等.主要是外分泌腺﹙唾液腺与受累所致,常伴有血清抗ＳＳＡ﹑ＳＳＢ抗体阳性。
实验室检查：
一. 自身抗体：
1. 抗核抗体﹙ＡＮＡ﹚：对ＳＬＥ的敏感性为９５％，是目前最隹的ＳＬＥ筛约６５％。血清效价≥１：８０者对结缔组织病的诊断有很大的意义。选试验，如多次阴性，则ＳＬＥ的可能不大，目前它己取代了ＬＥ细胞检查。由于可见于多种结缔组织病和其他慢性炎症，故对ＳＬＥ的特异性较差，仅
2. 抗双链ＤＮＡ﹙ｄｓＤＮＡ﹚抗体：特异性高达９５％而而敏感性仅７０％,它与疾病的活动性及预后有关,本抗体高滴度者常驻机构有肾损害。
3. 抗Ｓｍ抗体：特异性高达９９％，但敏感性仅２５％左右，与疾病的活动性无明显关系，可作为回顾性诊断的重要根据。
4. 抗组蛋白抗体：组蛋白是核小体的主要成分,它可分为５个亚单位,即Ｈ１﹑Ｈ２Ａ﹑Ｈ２Ｂ﹑Ｈ３和Ｈ４。约４６％的ＳＬＥ患者可同时出现３个以上组蛋白亚单位，以Ｈ１抗体为最常见，它是ＳＬＥ的高度特异抗体，其特异性＞９８％，在狼疮活动中中敏感性亦可达４５％。活动性ＳＬＥ和ＬＮ患者抗Ｈ２Ｂ抗体的阳性率可达１００％。如抗组蛋白抗体阳性而ＡＮＡ阴性可能为药物性狼疮。
5. 抗核小体抗体﹙ＡｎｕＡ﹚：对活动性狼疮和狼疮肾炎﹙ＬＮ﹚诊断的敏感性可达６９﹒９％～７１％，特异性达９７﹒３％～９９％，尤其在抗ｄｓＤＮＡ﹑抗Ｓｍ抗体阴性时具有重要意义。
6. 抗ＳＳＡ﹙Ｒｏ﹚抗体：阳性率约３０％，特异性低，在ＡＮＡ阴性ＳＬＥ﹑继发发干燥综合征者﹑老年人或新生儿狼疮本抗体均可阳性。
7. 抗ＳＳＢ﹙Ｌａ﹚抗体：阳性率约１０％，与继发性干燥综合征有关。
8. 抗Ｕ１﹣ＲＮＰ抗体：阳性率约３０～４０％，对ＳＬＥ特异性不高，其他结缔组织病亦可阳性，如ＭＣＴＤ﹑ｐＳＳ﹑ＳＳ﹑ＰＭ等，其中ＭＣＴＤ的检出率可高达９５％～１００％，且呈高滴定度，是诊断ＭＣＴＤ的必备条件。仅Ｕ１﹣ＲＮＰ阳性而抗ｄｓＤＮＡ抗体阴性，较少出现肾损害；抗Ｕ１﹣ＲＮＰ／Ｓｍ的比例与雷诺氏现象呈正相关，与肾损害频率呈负相关。
9. 抗核糖体Ｐ蛋白抗体［抗Ｒｉｂ﹣Ｐ﹙ｒＲＮＰ］抗体］与抗神经元抗体﹙抗Ｈｕ抗体﹚:有助于中枢性狼疮的诊断,尤其在脑脊液中以上上两种抗体阳性更具有诊断意义.
10. 抗磷脂抗体﹙ＡＰＬ﹚：阳性率约５０％，包括狼疮抗凝物质﹑抗心磷脂抗体﹑梅毒血清学试验假阳性，其抗原均为磷脂。有此抗体者，容易发生动脉与静脉血栓形成﹑习惯性流产﹑血小板减少，称抗磷脂抗体综合征。
11. 膜相关ＤＮＡ抗体﹙ｍ﹣ＤＮＡ抗体﹚：对ＳＬＥ诊断的的敏感性较高﹙６６％～９０％﹚，特异性较强﹙９８﹒８％～９９﹒５％﹚，认为是ＳＬＥ的标志性抗体之一。
12. 其他自身抗体：如抗红细胞膜抗体﹙与溶血有关﹚﹑抗血小扳抗体﹙与血小板减少有关﹚﹑此外,抗中性粒细胞胞浆抗体﹙ＡＮＣＡ﹚﹑基质金属蛋白白酶３﹙ＭＭＰ３﹚也被认为是狼疮活动的参考指标;抗单链ＤＮＡ﹙ｓｓＤＮＡ﹚抗体﹑ＲＦ也可出现于ＳＬＥ的血清中,但特异性低,亦可见于其他自身免疫性疾病.
二. 免疫病理检查:
1. 皮肤狼疮带试验﹙ＬＢＴ﹚:免疫荧光染色可见ＳＬＥ患者皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白﹙ＩｇＧ﹑ＩｇＭ﹑ＩｇＡ等﹚和补体﹙Ｃ３ｃ﹑Ｃ１ｑ等﹚沉积,呈颗粒状﹑球状或线条状排列的明亮蓝色荧光带,故称狼疮带试验。它对ＳＬＥ的诊断有较高的特异性，且阳性率高，皮损处达９０％以上，正常暴露皮肤的阳性率约７０％。狼疮带的强度与病情活动度相关。它还可预示肾损害，有人报告３２例ＬＢＴ阳性的ＳＬＥ患者，有８例出现蛋白尿；另２６例有肾损害的ＳＬＥ患者有１８例﹙７０％﹚ＬＢＴ阳性。
2. 肾脏活检：
⑴﹒ＷＨＯ病理分型：﹙见表1.﹚这对估计预后和指导治疗有积极意义，一般认为Ⅰ型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。但其病理类型是可以改变的，Ⅰ型和Ⅱ型可能转变为较差的类型，Ⅳ型和Ⅴ型经免疫抑制治疗，也可以有较好的预后。
狼疮性肾炎的ＷＨＯ病理分型
ＷＨＯ分型 光镜 免疫荧光 电镜
﹙Ｉｇ或补体沉积﹚ ﹙电子致密物沉积﹚
微小病变型 Ⅰ型 正常 ﹙－﹚ ﹙－﹚
系膜增殖性 Ⅱ型:Ⅱａ 正常 系膜区﹙＋＋﹚ 系膜区﹙＋＋﹚
狼疮性肾炎 Ⅱｂ 弥漫性系膜区增殖 系膜区﹙＋＋﹚ 系膜区﹙＋＋﹚
局灶节段增殖 Ⅲ型 弥漫性系膜区增殖伴局 系膜区﹙＋＋＋﹚ 系膜区﹙＋＋＋﹚
性狼疮性肾炎 灶节段性加重,节段性 内皮下﹙＋﹚ 毛细血管袢﹙＋﹚
坏死,透明栓子 内皮下﹙＋﹚
弥漫增殖性 Ⅳ型 弥漫性系膜细胞﹑内皮细系膜区﹙＋＋＋﹚ 系膜区﹙＋＋＋﹚
狼疮性肾炎 胞增生,系膜细胞插入到基 内皮下﹙＋＋＋﹚ 毛细血管袢﹙＋＋﹚
膜与内皮细胞之间,新月体 上皮下﹙＋＋＋﹚ 内皮下﹙＋＋＋﹚
形成﹑还可见金属圈﹑苏木 上皮下﹙＋＋＋﹚
素小体﹑透明血栓等 肾小管和间质﹙＋﹚
膜性狼疮性 Ⅴ型 肾小球基底膜增厚 系膜区﹙＋＋＋﹚系膜区﹙＋＋＋﹚
肾炎 上皮下﹙＋＋＋﹚ 上皮下﹙＋＋＋﹚
肾小球硬化性 Ⅵ型 Ⅳ型,Ⅴ型的表现,伴肾小球 系膜区﹙＋﹚ 系膜区﹙＋﹚
狼疮性肾炎
狼疮生间质性 显著的肾小管及间质的损害, 小管基质膜 小管基质膜
肾炎 而肾小球损害较轻 ﹙＋＋﹚ ﹙＋＋﹚
⑵﹒美国ＮＩＨ的狼疮性肾炎病理指数: 包括活动指数﹙见表２﹚和慢性指数﹙见表３﹚活动指数高者,肾损害进展快,但积极治疗可以逆转;慢性指数,提出来示肾脏不可逆损害的程度,药物治疗只能阻止慢性指数的继续升高,而难以以使 慢性指数降低。
表2. 狼疮性肾炎肾脏活指数﹙０～２４﹚
病理所见 无 轻 中 重
肾小球异常
细胞增殖性改变 0 1 2 3
纤维素样坏死，核碎裂 0 2 4 6
细胞新月体 0 2 4 6
透明栓子,金属环 0 1 2 3
白细胞浸润 0 1 2 3
肾小管间质的异常
单核细胞浸润 0 1 2 3
表3. 狼疮性肾炎肾脏慢性指数
病理所见 无 轻 中 重
肾小球异常
肾小球硬化 0 1 2 3
纤维性新月体 0 1 2 3
肾小管间质的异常
肾小管萎缩 0 1 2 3
间质纤维化 0 1 2 3
三. 与ＳＬＥ活动性相关的实验室检查:
1. ＳＲ﹑ＣＲＰ﹑血常规﹑尿常规:血沉﹙ＳＲ﹚在活动期常增高;ＳＬＥ的ＣＲＰ通常不高,合并感染或关节炎较突出者常可增高;活动期ＳＬＥ的血细胞三系中可一系或多系减少,但需除外药物所致的骨髓抑制;尿中出现蛋白﹑ＲＢＣ﹑ＷＢＣ和管型等提出来示有肾损害。
2. 血清补体水平：总补体﹙ＣＨ５０﹚﹑Ｃ３﹑Ｃ４降低有助于ＳＬＥ的诊断并与ＳＬＥ的活动度呈负相关。血清补体极度低下，是示疾病处于进展期，常伴有严重的系统损害，是应用激素和免疫抑制剂的指征。如治疗３个月，血清补体仍无明显回升，要考虑治疗方案是否合理。
3. ＡＮＡ：在ＳＬＥ疾病控制后，抗ｄｓＤＮＡ抗体滴度下降或转阴，但抗Ｓｍ抗体与ＡＮＡ不一定转阴，因此，抗Ｓｍ抗体或ＡＮＡ阳性不代表疾病处于活动期。
诊断与鉴别诊断：
一. 诊断ＳＬＥ的线索：本病的误诊率高，一般从开始出现症状至确诊的平均时间是３年，它常被误诊为面神经炎 面瘫6﹑ＲＡ﹑慢性肾炎﹑皮肤过敏﹑ＩＴＰ﹑疣子9与顽固性感染等。ＡＮＡ应被列为关节炎﹑肾炎﹑长期鼻腔鼻窦癌1﹑顽固性皮过过敏﹑胸膜炎﹑各种血细胞减少﹑脱发﹑口腔溃疡等的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前应先排除ＬＮ。对有二个以上系统的症状者，如关节炎＋口腔溃疡，关节痛＋蛋白尿，关节痛＋脱发，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋关节痛等，应警惕狼疮。
二. 诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会１９８２年修订的ＳＬＥ分类标准﹙见表４.﹚,１１项中符合≥４项者,可诊断ＳＬＥ。其敏感性和特异性均较高，分别为９３﹒１％和９６﹒４％。
由于１９８２年ＡＣＲ制定的诊断标准中的梅毒血清试验假阳性,狼疮细胞检查的的敏感性较差,１９９７年ＡＣＲ的诊断标准中将其去掉,改为抗磷脂抗体阳性,从而提出来高了诊断的敏感性。
三. ＳＬＥ病情活动性评价：国际上有多个ＳＬＥ活动性判断标准，其中ＳＬＥ疾病活动指数﹙ＳＬＥＤＡＩ﹚积分是最常用的一个ＳＬＥ活动性判断标准：癫痫﹑精神病﹑器质性脑病﹑视觉异常﹑颅神经病变﹑狼疮性头痛﹑脑血管意外﹙卒中﹚﹑血管炎每项８分，关节炎﹑肌炎﹑管型尿﹑血尿﹑蛋白尿﹑脓尿每项４分，新发红斑﹑脱发﹑粘膜溃疡﹑胸膜炎﹑心包炎﹑低补体血症﹑ＤＮＡ抗体滴度增高每项２分，鼻腔鼻窦癌1﹑血小扳减少﹑白细胞减少每项１分。分值越高，活动性越高。
四. ＳＬＥ疾病慢性损害的评价：系统性狼疮国际临床合作组﹙Ｓｙｓｔｅｍｉｃ Ｌｕｐｕｓ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｎｇ Ｃｌｉｎｉｃｓ﹚与美国风湿病学会﹙ＡＣＲ﹚于１９９６年制定了ＳＬＥ累积损害指数，其中包括了１２个脏器或系统的损害﹙表５﹚，每项损害必须出现至少６个月才能记分。
表４. 美国风湿病学会１９８２年修订的ＳＬＥ分类标准
１.颊部红斑马 固[定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位
２.盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱悄和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
３.光过敏 对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到
４.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性
５.关节炎 非侵蚀性关节炎,累及２个或更多的外周关节,有压痛﹑肿胀或积液
６.浆膜炎 胸膜炎或心包炎
７肾脏病变 尿蛋白＞０﹒５ｇ／２４ｈ或＋＋＋,或管型﹙红细胞﹑血红蛋白﹑颗粒或混合管型
８.神经病变 癫痫发作或精神病,除外药物或或己知的代谢紊乱
９.血液学疾病 溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少
１０.免疫学异常 狼疮细胞阳性,或抗ｄｓＤＮＡ抗体阳性,或抗Ｓｍ抗体阳性,或至少持续６个月的梅毒血
清试验假阳性
１１.ＡＮＡ 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,ＡＮＡ滴度异常
表５. 系统性红斑狼疮累积损害指数
１. 眼睛﹙最高２分﹚:任何原因的白内障１分,视网膜病变或视乳头萎缩症１分
２. 神经精神系统﹙最高６分﹚:认知能力障碍﹙包括记忆力缺损,计算困难,不能集中注意力,讲话或书写的表达困难,操作水平障碍﹚或明显的精神病１分,癫痫需要治疗≥６个月１分,脑血管意外１分﹙如果不止１次,则记２分﹚,脑神经或外周神经病变﹙除外视神经﹚１分,横贯性脊髓炎１分
３. 肾脏﹙最高３分﹚:估计的或测量的肾小球滤过率＜５０％１分,尿蛋白≥３﹒５ｇ／２４ｈ１分,如果出现终末期肾病﹙透析或肾移植＝则本系统为３分
４. 肺脏﹙最高５分﹚：肺动脉高压﹙右心室扩大或Ｐ２亢进﹚１分,手足多汗症2﹙临床或Ｘ线诊断﹚１分,肺不张﹙Ｘ线诊断﹚１分,胸膜纤维化﹙Ｘ线诊断﹚１分,肺梗塞﹙Ｘ线诊断﹚或非肿瘤所致的肺段切除手术１分
５. 心血管﹙最高６分﹚：心绞痛或冠状动脉供血不足１分,曾有心肌梗塞１分﹙如果不止１次,则记２分﹚,心肌病﹙心功能不全﹚１分,心瓣膜病﹙舒张期杂音或收缩期杂音＞３／６﹚１分,心包炎持续６个月或心包切除术１分
６. 周围血管﹙最高５分﹚：跛行持续６个月１分,小块组织丧失﹙指肉质体表器官,如耳廓﹑鼻尖﹑乳头等﹚１分,明显的组织永久性丧失或切除﹙如指﹑趾或肢体丧失﹚１分﹙若超过１个部位记２分﹚,伴有肿胀﹑溃疡形成的血管栓塞或血管郁积１分
７. 胃肠道﹙最高６分﹚：肠道﹙十二指肠以下﹚﹑脾脏﹑肝脏或胆囊的梗塞或切除１分﹙若超过１个部位记２分﹚,肠系膜供血不足１分,慢性腹膜炎１分,狭窄或上消化道的外科手术１分,胰腺功能不全需要酶替代治疗或假性囊肿形成１分
８. 肌肉骨骼﹙最高７分﹚：肌肉萎缩或无力１分,变形或浸蚀性关节炎﹙包括可复位的畸形,除外血管性坏死﹚１分,伴有骨折或脊椎压缩的骨质疏松﹙除外血管性坏死﹚１分,缺血性坏死１分,﹙若超过１个部位记２分﹚骨髓炎１分,肌腱断裂１分
９. 皮肤﹙最高３分﹚：慢性瘢痕性秃发１分,除外头皮和体表肉质器官的广泛性瘢痕形成或脂膜病变１分,超过６个月的皮肤溃疡﹙除外血栓形成﹚１分
１０. 性腺﹙最高１分﹚：过早的性功能衰竭１分
１１. 内分泌﹙最高１分﹚：需要治疗的糖尿病﹙不管用什么治疗﹚１分
１２. 恶性肿瘤﹙最高２分﹚：需要病理诊断１分﹙超过１个部位则记２分﹚
四. 鉴别诊断:ＳＬＥ的早期表现不典型,例如有６％仅表现为肾损害,易被误诊为原发性肾小球病。此外尚需与以下疾病鉴别：ＲＡ﹑各种皮炎﹑癫痫病﹑精神病﹑ＩＴＰ﹑和原发性肾小球病等。也需与其他结缔组织病鉴别。此外，尚需与肼苯达嗪等药物引起的药物性狼疮鉴别，药物性狼疮极少有神经系统症状和肾炎，抗ｄｓＤＮＡ抗体和抗Ｓｍ抗体常阴性，血清补体正常，可资鉴别。
治疗：
一. 一般治疗:１﹒加强宣教:由于确诊后病人常表现出害怕和失望,宣教的目的是要消除病人的恐惧心理,明确规律用药的意义,强调长期随访的必要性以及自我保键和避免不良剌激,如过敏原,阳光等紫外线照射。
２﹒对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如控制高血压，防治各种感
染。
二﹒药物治疗：目前尚无根治办法，但多数仍通能控制病情，达到完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，因为组织器官的活动性损害往往可以逆转。
１. 轻型ＳＬＥ和治疗： 约占２５％。虽有轻度活动性，但症状轻微，仅表现光敏感﹑皮疹﹑关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。以关节肌肉疼痛为主可用ＮＳＡＩＤｓ；控制皮疹和减轻光光敏感主要用羟氯喹２００ｍｇ，每日１～２次。也可用小剂量肾上腺皮质激素，必要时加用硫唑嘌呤﹑ＭＴＸ或ＣＴＸ等免疫抑制剂。
２. 重型ＳＬＥ的治疗： 己累及内脏，应积极治疗。主要分为诱导缓解与巩固治疗二个阶段：
⑴﹒诱导缓解：目的是控制病情，阴止或逆转内脏损害，力求完全缓解﹙包括血清学﹑症状和受累器官功能的恢复﹚，但需注意免疫抑制剂的剂量不宣过大，以免引起感染﹑性腺功能抑制等并发症。多种病人需经半年至１年的治疗才能达到完全缓解。
①﹒糖皮质激素：能缓解急性期症状,逆转病情.剂量一般采用泼尼松１ｍｇ／ｋｇ,每天１次,病情稳定后２周或疗程达８周后,开始以每２～４周减１０％的的速度缓慢减量,病情稳定后尽可能改为隔日给药１次,维持剂量最好＜１０ｍｇ／ｄ。在减药中如请帖情反复，可再增加激素剂量，并考虑加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤等，作为激素的助减剂，以减少激素的副作用。此外，为保护下丘脑﹣垂体﹣肾上腺轴，应避免免使用对该轴影响较大的地塞米松﹑康宁克通﹑得宝松等长效激素。
②﹒环磷酰胺：是目前治疗重症ＳＬＥ最有效的药物之一。多采用冲击疗法：０﹒５～１﹒０／ｍ２，每月１次。多数病人６～１２个月后病情可获得缓解而进入巩固治疗阶段。亦有主张每２周冲击１次，但其风险性相对较大。主要副作用有白细胞减少及继发感染﹑性腺抑制﹑脱发和肝功能损害等。
“关节炎与风湿病（中文版）”2003；2：45～51报导应用大剂量CTX（50mg/kg，连用4天），接着使用G-CSF 5μg/kg直至连续2天中性粒细胞计数降到1×１０９／Ｌ，而不进行干细胞移植治疗14例中-重度、经糖皮质激素和一种或多种免疫抑制药物治疗无效的SLE，结果发现它可使造血系统快速重建，对难治性SLE（弥漫性增殖性肾小球肾炎5例、膜型肾小球肾炎4例、CNS-SLE3例、严重的难治性皮肤狼疮2例；其中，经CTX与麦考霉酚酸酯治疗失败各占5例、硫唑嘌呤治疗失败7例）有明显疗效。14例中有5例达到完全治疗反应，另6例达到部分治疗反应（此6例当有疾病活动性时再用免疫抑制剂都能获得控制）。对大剂量CTX的耐受性是好的，常见的不良反应包括一过性脱发、短；暂的骨髓再生障碍和中性粒细胞减少性鼻腔鼻窦癌1没有出现卵巢功能早衰，亦没有死亡、真菌感染或1级以上的粘膜炎。
③﹒硫唑嘌呤：疗效不及ＣＴＸ冲击疗法,尤其对控制肾脏和神经系统病变的效果较差，而对血液系统﹑浆膜炎与皮疹等较好。剂量每日口服５０～１５０ｍｇ。副作用包括：骨髓抑制﹑胃肠道反应及肝功能损害等，少数在用药４周左右可出现严重脱发和造血危象，但血象多在２～３内恢复正常。
④﹒ＭＴＸ：疗效亦不及ＣＴＸ冲击疗法，但长期用药耐受性好。剂量１０～１５ｍｇ，ｑｗ。主要用于以关节炎﹑肌炎﹑浆膜炎及皮肤损害为主的ＳＬＥ。主要副作用有胃肠道反应﹑口腔粘膜糜烂﹑肝功能损害与骨髓抑制，偶见ＭＴＸ肺炎。
⑤﹒雷公藤多甙：疗效不及ＣＴＸ冲击疗法。剂量１０～２０ｍｇ，每天３次。主要副作用是性腺毒性，可引起女性卵巢功能衰竭。国内多中心研究显示，连续用药６个月以上，闭经率超过５０％，其他副作用有胃肠道反应﹑肝功能损害和粒细胞减少等。
⑥﹒环孢素：是一种非细胞毒免疫抑制剂，对自身免疫性风湿病有效。适用于足够剂量和疗程的ＣＴＸ﹙８～１０ｇ﹚仍不能控制病情的顽固性ＳＬＥ，或病理显示为Ｖ型的ＬＮ。剂量为３～５ｍｇ／ｋｇ／ｄ，分２次口服，用药期间要注意肝﹑肾功能及高血压﹑高尿酸血症和高血钾等。停药时需缓慢减量，并在停药前１～２个月开始用ＣＴＸ冲击疗法，以巩固疗效，防止病情反跳。
⑦﹒吗替麦考酚酯﹙骁悉﹚：对ＳＬＥ与ＬＮ有效，剂量为１０～３０ｍｇ／ｋｇ／ｄ，分２次口服。这尚有待于临床上进一步验证。
⑧.来氟米特(leflunomide,爱若华):对早期免疫介导的肾小球肾炎有明显疗效,这可以降低肾小球毛细血管壁免疫球蛋白和补体C3的沉积.狼疮鼠(MRL/lpr)经来氟米特治疗后,也发现自身抗体明显下降,蛋白尿减轻甚至恢复正常,肾小球免疫复合物的沉积减少。哈医大二附院报导用来氟米特治疗LN 13 例有9例取得较满意的疗效，且副作用不明显。
⑵﹒巩固治疗：目的是防止复发尽可能维持在“无病状态”。常用泼尼松５～１０ｍｇ，ｑｏｄ；有些病人需硫唑嘌呤５０～１００ｍｇ／ｄ，才能维持。重症和顽固的病例常需用ＣＴＸ定期冲击治疗。
3.狼疮危象的治疗：狼疮危象是指ＳＬＥ出现严重的系统损害，并可危及生命，如急进性ＬＮ﹑严重ＣＮＳ损害﹑溶贫﹑血小扳减少性紫癜﹑粒缺﹑严重心脏损害﹑严重狼疮性肺炎﹑严重狼疮性肝炎﹑严重血管炎等。此期治疗的目的是挽救生命﹑保护受累脏器﹑防止后遗症。
⑴甲基泼尼松龙冲击疗法:对狼疮象常显著疗效,疗程间歇期应初见视病情而定。用法：０﹒５～１﹒０ｇ／ｄ，静脉滴注 ｑｄ，３天为一疗程，间歇期需５天以上，冲击后每日口服泼尼松０﹒５～１ｍｇ／ｋｇ，应避免过分用药。常见的副作用有脸红﹑失眠﹑头痛﹑乏力﹑血压升高﹑短暂的血糖升高；严重副作用包括感染﹑上消化道大出血﹑水钠钠潴留﹑诱发高血压危象﹑诱发癫痫大发作﹑精神症状与心律失常等；亦有因注射速度过快导致突然死亡的报道。这种疗法只能解决急性期症状，疗效不能持久，需与ＣＴＸ冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。
⑵大剂量丙种球蛋白：对ＳＬＥ具有免疫治疗作用，并有非特异性抗感染作用，因此可明显提高狼疮危象治疗的成功率，常需与较大剂量ＣＴＸ联合冲击治疗。用法：０﹒４ｇ／ｋｇ／ｄ，静脉滴注，５天为一疗程。
⑶对症治疗：应据病人的具体情况而定，肾功能不全者需要透析治疗；癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗；严重溶贫者需大剂量甲基泼尼松冲击治疗，并输注红细胞；心功能不全者抗心衰治疗等。
三.特殊治疗::
１. 血浆置换:可去除血清中的免疫复合物和免疫球蛋白,从而可暂时缓解病情,适用于狼疮危象的治疗。新近的观点认为它可剌激狼疮克隆的淋巴细胞更加活跃，使之对环磷酰胺更加敏感，如配合ＣＴＸ冲击治疗，可加快诱导缓解。
２. 干细胞移植﹙ＨＳＣＴ﹚：北京协和医院己有６例ＳＬＥ患者作ＨＳＣＴ后随访满２年，均病情平稳，无狼疮活动表现，疾病活动指数﹙ＳＬＥ﹣ＤＡＩ﹚均低于４分，且无复发。另２例复发后对常规激素和免疫抑制剂治疗反应良好。到目前为止，全国己对５２例ＳＬＥ患者作ＨＳＣＴ，取得不同程度的疗效，但其治疗前景尚不十分明朗。
３. 生物制剂治疗：
（1）IL-10：是一种免疫调节因子，能促进B淋巴细胞增殖活化，抑制T淋巴细胞功能，从而大免疫系统中起核心调节作用。在SLE患者体内，IL-10明显升高并和疾病活动性相关，因此推测IL-10可作为SLE生物治疗的靶目标。
2000年国外首先用鼠源性抗IL-10单抗（B-N10）20mg/d，静注给药21天，试验性地治疗对常规免疫剂疗效不好的SLE患者，结果发现患者的皮肤和关节症状好转，病情活动指标下降。连续观察6个月，发现疗效持续稳定，80%以上患者进入缓解期，激素用量也减少。
（2）LJP394（Abetimus）：是新合成的免疫调节剂，能与B细胞表面抗体结合，诱导B细胞免疫耐受，从而降低体内抗dsDNA抗体。100mg/w，连用16周，间隔8周后改为50mg/w，再用12周，用于治疗LN患者，发现其体内抗dsDNA抗体滴度下降、补体C3水平升高，且复发间隔时间延长、复发者减半，激素及CTX用量减少。
４. 治疗展望：运用针对ＳＬＥ发病过程的某些中间环节靶分子的单抗，如抗ＣＤ４﹑ＣＤ５单抗；阻止Ｔ与Ｂ细胞活化的第二信号途径，阻断ＳＬＥ病变的发展，目前尚处于实验阶段。基因治疗也是未来的研究方向。
五. 妊娠生育:大多数ＳＬＥ在患者在疾病控制后,可以安全地妊娠生育。一般在病情稳定，细胞毒免疫抑制剂﹙如ＣＴＸ﹑ＭＴＸ等﹚停药半年，激素仅需小剂量﹙如泼尼松≤１０ｍｇ﹚时怀孕，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的ＳＬＥ妊娠生育，存在流产﹑早产﹑死胎和诱发母体ＳＬＥ病情恶化的危险。如妊娠后出现ＳＬＥ病情活动时。每日泼尼松≤３０ｍｇ对胎儿影响不大，因为泼尼松或泼尼松龙经过胎盘时可被灭活。但地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。妊娠前３个月至妊娠期应用ＣＴＸ﹑ＭＴＸ，均可能影响胎儿的生长发育。亦有报导，孕妇口服环孢素Ａ﹑硫唑嘌呤仍可分娩出正常婴儿，其安全性尚缺少可靠的证据。对有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服小剂量阿司匹林﹙５０ｍｇ／ｄ﹚防止流产或死胎。
预后：ＳＬＥ的预后己有显著提出来高。１年存活率９６％，５年存活率８５％，１０年存活率己超过７５％。急性期病人的死亡主要原因是多脏器严重损害和感染，尤其是伴有神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎；远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物（尤其是长期大剂量使用激素）的副反应。血肌酐增高﹑尿蛋白≥３﹒５ｇ／２４ｈ持续３个月以上，伴有高血压等是狼疮性肾炎预后不良的临床指征。(叶德富） |
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