涂平 北京大学第一医院

日光角化症发生侵袭性鳞癌的几率甚至高于Bowen病。 　　 　　鲍温病(Bowen’s disease)属于 　　A.原位鳞癌 　　B.侵袭性鳞状细胞癌 　 　　一、日光角化症 　　日光角化症是皮肤科癌前性病变(或早期癌变)中最常见的一种。因长期日光照射而诱发。多见于老年人。 　　[病因] 　　本病的发生与日光中的紫外线长期照射有密切的关系。紫外线可损害DNA，尽管正常人对紫外线的损伤有修复功能，但长期反复损伤，最终可引起角质形成细胞DNA的突变，从而诱发皮肤癌的发生。 　　[临床表现] 　　皮损好发于老年人的暴露部位，如面部、前额、下口唇、手背和前臂。早期皮损为淡红色斑疹，数毫米大小，表面有薄鳞屑。无明显症状或有轻度痒痛感。皮损长期不退，逐渐扩大，形成不规则的角化性丘疹，境界清楚，剥去鳞屑后，露出红色湿润基底。部分损害表面高度角化，呈疣状或皮角状。皮损常单发，但也可多发。本症如果未得到治疗，约20%可能发展成侵袭性鳞癌。皮损处皮肤可见萎缩、干燥、弹性减退、毛细血管扩张和日光雀斑样痣等皮肤光老化的表现。 　　[组织病理] 　　共同特点是表皮角化亢进，伴交替出现的角化不全；表皮基底细胞层增生，皮突可呈芽蕾状向真皮内突起，基底细胞排列紧密、紊乱，部分基底细胞核大，深染，有非典型性，真皮乳头层见日光弹力纤维变性，可伴带状淋巴细胞浸润。 　　组织病理可分为下列几种类型： 　　1. 肥厚型 角化亢进非常明显，角质层高度明显大于宽度，呈皮角样。表皮中度增厚。 　　2. 萎缩型 表皮萎缩，皮突变平，但基底细胞层增生，基底细胞排列紧密、紊乱，部分基底细胞核大，深染，有非典型性。 　　3. Bowen样型 表皮全层均有异型细胞增生，类似于原位鳞癌。但基底层具有日光角化症的基本特点。一般末端毛囊和汗腺导管不受累。 　　4. 棘突松解型 主要特点为基底层上方与棘层间有棘突松解，形成不规则裂隙。 　　5. 色素型 除本病的基本特征外，在表皮中有明显黑素颗粒增加。真皮浅层亦有噬黑素细胞。 　　[诊断] 　　根据老年人，暴露部位角化性红斑，长期不愈，组织病理显示表皮基底细胞有非典型性增生。一般可诊断。 　　[鉴别诊断] 　　临床应与老年疣、脂溢性皮炎、红斑狼疮等鉴别。对可疑者应当尽早活检组织病理检查，以明确诊断。 　　1. 老年疣 剥除角质物后一般基底不红，生长更缓慢。 　　2. 脂溢性皮炎 一般境界不很清楚，表面黄色薄痂屑，角化不明显。常为多发性损害，有特殊分布。 　　3. 红斑狼疮 浸润性红斑，面积可较大，表皮常萎缩，有角栓。组织学有基底细胞液化变性。真皮全层血管、附属器周围淋巴细胞浸润。 　　[治疗] 　　本病属早期癌变，所以如果皮损部位允许，应当首选手术切除。特别是单发性损害。对不宜手术的部位，或多发性皮损，可采用液氮冷冻、CO2激光等物理治疗的方法。术后定期随访。 　　[预后和预防] 　　日光角化症从组织学上讲只是癌前病变，程度比Bowen病轻；但其发生侵袭性鳞癌的几率甚至高于Bowen病，所以应当积极治疗，注意随访。 　　本病预防方法与基底细胞癌的预防相似，注意使机体避免过多的紫外线照射，经常采用适当的防晒措施，如涂防晒霜、使用遮阳伞等。 　　二、原位鳞癌 　　原位鳞癌中最常见的是鲍温病(Bowen’s disease)，临床表现为皮肤或黏膜处持续存在的角化性红斑，易误诊成慢性皮炎或银屑病。 　　[病因] 　　由于长期接触某些理化致癌因子，如X线、砷剂等引起，亦可能与感染HPV有关。 　　[临床表现] 　　本病多见于中老年人。可发生在身体各处，但多见于躯干和四肢。起病隐匿，皮损初发为红色斑丘疹，长期不消退，用各种外用药物治疗无效，并逐渐扩大。就诊时常已有2-3毫米大小。一般无自觉症状，少数患者感觉皮损有瘙痒。典型损害为暗红色斑块，境界清楚，边界不规则，常呈花边状，表面有角化和鳞屑。病程慢性，皮损持续发展，可达10余厘米。一般皮损单发，但可见多发性损害，此种情况，可能与摄入过多砷剂有关,也可能与HPV感染有关。 　　当鲍温病样的损害发生在男性龟头、包皮或女阴处时，称为Queyrat红斑增生病。也是一种原位鳞癌，但较少见。表现位龟头、包皮或女阴境界清楚的红斑，稍浸润，表面湿润，天鹅绒样，柔软。有些损害表面覆有灰白色鳞屑。长期不消退。用各种外用药物治疗无效，并逐渐扩大。 　　[组织病理] 　　表皮全层细胞排列紊乱, 细胞非典型性明显，常见核丝分裂相和多核瘤巨细胞，并可见角化不良细胞。真皮浅层可有明显淋巴细胞浸润。 　　[诊断] 　　根据长期不退的角化性红斑块，组织病理示表皮全层细胞极性紊乱，核有非典型性，一般不难诊断。 　　[鉴别诊断] 　　临床应当于下列疾病鉴别，但必要时仍需组织病理鉴别。 　　1. 慢性皮炎 一般为多发性，常伴瘙痒，皮疹治疗后可消退，但易复发。 　　2. 银屑病 一般为多发性，好发于四肢伸侧。常有不同阶段的皮损，表面银白色厚鳞屑。治疗后可消退，但易复发。 　　3. 浅表性基底细胞癌 主要为暗红色斑片，中央常有糜烂结痂，无明显角化，常有一隆起性黑素边缘。 　　4. 浅表性黑素瘤 此型黑素瘤也有褐色、黑素斑片，但特点是颜色不均匀，表面无角化。 　　5. 扁平苔藓 一般直径较小，有苇氏纹，口腔常有特征性损害。 　　6. 乳房外Paget病 为肥厚性红斑或有糜烂渗出性损害。表面无角化。 　　7. 浆细胞性龟头炎 与红斑增生症很难鉴别。前者表现为不规则的红斑，表面湿润，发亮，无天鹅绒样表面。外用皮质类固醇激素可暂时缓解，但停药后复发。 　　[治疗] 　　首选局部手术切除，也可采用CO2激光、冷冻等物理治疗。 　　[预后] 　　本病发展缓慢，易彻底治疗，多数预后良好。但如未及时治疗，约5%的损害可发展成侵袭性鳞癌。 　　三、侵袭性鳞癌 　　侵袭性鳞状细胞癌(以下简称鳞癌)，是皮肤科较常见的恶性肿瘤之一。其局部侵袭力较强，且可发生转移，所以对人危害较大。 　　[病因] 　　常继发于日光角化、黏膜白斑、慢性溃疡、放射性皮炎及瘢痕等慢性皮肤病。也常与接触砷剂和HPV感染有关。 　　[临床表现] 　　主要发生于老年人，常发生在日光角化、慢性溃疡、放射性皮炎、粘膜白斑等原有皮肤病的基础上。皮损好发在头面部、耳部、下唇和手背。初为红色结节，逐渐扩大成浸润性肿块，部分表面呈疣状、菜花状或出现溃疡，易出血，经久不愈。因坏死和感染可伴恶臭，肿瘤晚期可有淋巴结转移。 　　在鳞癌中，有一种疣状癌，为低度恶性的鳞癌。主要发生在口腔、外生殖器或肛门附近以及足跖部位。主要表现为疣状、菜花状增生物，生长较慢，晚期可侵犯深层组织，甚至发生转移。 　　[组织病理] 　　表皮角化过度，角化不全，肿瘤细胞向真皮内不规则增生。真皮内有异常增生的角质形成细胞团块，有异形性和不同程度的角化现象。肿瘤细胞团已突破真皮乳头层，侵犯真皮中下层，并破坏皮肤附属器。角化现象越多，分化越好。 　　[诊断] 　　根据老年人乳头状增生物，伴坏死、破溃、出血，经久不愈，组织病理有异形性的角化性上皮细胞团增生，侵犯真皮中下层，可诊断。 　　[鉴别诊断] 　　1.角化棘皮瘤 生长更快，中央有一大角栓。一般数月后可自行消退。 　　2.基底细胞癌 常有明显色素，周边有小珍珠样隆起性边缘。生长相对较慢。组织病理为基底样细胞团增生。 　　3.深部真菌病 也表现为疣状增生，可有溃疡。组织病理为感染性肉芽肿。组织培养有病原体。 　　[治疗和预后] 　　早期手术切除预后较好，不宜手术者可放射治疗。化学治疗适于有转移的晚期患者。