认识MM  改变战略  和平共处

不可怕 

       任何事物都有其规律性，当您认识它、了解它，摸清其规律后，就会迎刃而解。遵循其规律，或者是利用、发展它；或者是控制、消灭它。违反其规律，根据主观愿望，一意孤行，必将失败。众所周知，MM（多发性骨髓瘤）目前是不能根治的恶性肿瘤，但它病情进展相对缓慢、对药物相对敏感，易于控制，实际上是一种慢性病。如果单纯从杀死MM细胞的角度出发，用大剂量放、化疗，其结果是患者也被杀死。既然不能杀死MM，就得改变战略，深刻地认识它、了解它，摸清其规律，与患者的个体情况相结合，吸取中医灵活多变、对症下药的理念，争取和平共处，才能长期共存。

认识多发性骨髓瘤（MM）

      多发性骨髓瘤（MM）又称浆细胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起。主要侵犯骨髓，也波及淋巴组织和其它组织，能产生单克隆球蛋白，称为M蛋白（免疫球蛋白）。发病年龄多在40岁以上，50—70岁占75%，男：女=3：1。病变常为多发，单发者少见。多发于颅骨、脊柱、盆骨、肋骨、胸骨等。四肢长骨很少发生。本病属中医“骨痹”、“骨蚀”等范畴。

一. 临床表现  主要由浆细胞浸润骨髓并分泌的M蛋白引起。

   1.  骨痛：   骨痛是最常见的症状，占70%—90%。最初疼痛轻，呈间歇性和游走性；晚期疼痛剧烈，呈进行性和持久性。多发部位依次为下部胸椎、腰椎、肋骨及锁骨。四肢及关节较少见。骨痛多由溶骨性损害引起。病理性骨折常为多发性，可导致神经根和肋间神经疼、截瘫、胸廓畸形、脊椎后突等。

   2.  骨骼肿块：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下额骨等处多见，局部骨骼隆起、触之坚硬或橡皮样软韧，按之有弹性或响声，局部有压痛。瘤组织常见浸润附近软组织，半数患者可见出现胸骨、肋骨、额骨连接处呈串珠状改变。

   3.  反复感染：   骨髓瘤病人的肺部、呼吸系、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染的易感性增加，病程中常反复发生感染，在疾病晚期或化疗过程中尤为多见，呈顽固性，不易被药物控制，也可发生败血症，常常成为致死的主要原因。多为细菌和病毒（带状疱疹）感染。

   4.  贫血及恶病质：   常见，随病情进展呈进行性加重。主要原因是瘤细胞占据正常骨髓空间。随即出现恶病质，出血是由于血小板减少，血管损害及凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主，晚期有内脏、颅内出血。

   5.  高粘滞综合症（免疫球蛋白异常症）：   大量单克隆免疫球蛋白引起血液粘滞性增加，血流减慢及微循环障碍，称为高粘滞综合症。患者可见毛细血管渗血或出血，肢体麻木、脑功能障碍。多见于IgM型，其次是IgG和IgA。表现为头晕、乏力、视力障碍及手足麻木，严重者意识障碍，甚至昏迷。部分病人有雷诺现象。眼底镜检查见静脉扩张、渗血和出血。肾浓缩和稀释尿功能不全。

   6.  高钙血症：   见于10%—30%的病人，表现为头痛、嗜睡、恶心、呕吐及心率失常，甚至昏迷。

   7.  肾脏损害：   常为起病时即发，是MM的主要损害，占病人的40%—70%。表现为蛋白尿、管型尿及肾功能障碍，严重者可有尿毒症。20%发生肾衰竭，尿毒症为本病常见死因。

   8.  神经系统损害：   瘤组织浸润和压迫神经及病理性骨折压迫脊髓，也有脑神经损害，常表现为外周神经病和神经根综合症。如神经疼、肢体麻木、尿潴留、截瘫及运动障碍等。欧美病人约30%，我国约10%。

   9.  面神经炎 面瘫9性：   占病人的5%—10%，M蛋白的轻链与多糖的复合物沉积于组织器官，引起相应的表现，如舌肥大、腮腺肿大、皮肤苔藓样病变、心脏扩大、腹泻或便秘、外周神经病、肾功损害、肝脾肿大。可在牙龈、直肠或其它部位做病理活检而确诊。

   10.  肝脾肿大   一般为轻度肿大。超过50%的病人有肝肿大，约20%的病人有脾肿大。

   11.  其它少见的表现：

    孤立性骨髓瘤: 占全部多发性骨髓瘤的2%—3%，短则数月，长则数年，可发展为典型的MM。

     髓外浆细胞瘤: 占全部多发性骨髓瘤的2%—4%，是发生在骨以外其它器官的浆细胞瘤上呼吸道和口腔是常见部位，也见于肺、淋巴结、纵隔、皮肤、胃肠道及脾等处。手术切除或局部放疗后可复发或在其它部位再出现髓外浆细胞瘤，十年或十余年后可发展为典型的多发性骨髓瘤。

   少数冷球蛋白血症患者出现继发雷诺现象。

二.  常用检查

   1.  血液检查：   血色素降低，血沉加快，可大于100mm/小时。白细胞和血小板可正常或减小。白细胞分类中有时可见瘤细胞。

   2.  血清免疫球蛋白定量及电泳：  高球蛋白血症为骨髓瘤之主要特征，95%病人血清总蛋白超过正常，其中白蛋白正常或减少，球蛋白增多（原因是M蛋白增多），白球比倒置。根据M蛋白的特点，可将M蛋白分成8型，各型个有其临床特点：

    （1）IgG型：最常见，占50%—60%，有典型的MM表现。正常免疫球蛋白可聚合存在，常发生感染。中数生存期29个月，5年生存率30%。

   （2）IgA型：占20%。除有MM的一般特点外，还具有浆细胞胞浆经瑞氏染色后呈火焰状、高脂血症及髓外浆细胞瘤等特点。常见出血高血钙及面神经炎 面瘫9性。中数生存期21个月，5年生存率0%。

   （3）轻链型：占12%—20%。因瘤细胞只合成轻链，不合成重链，故血清蛋白电泳不出现M蛋白，但血及尿免疫电泳可检出大量单克隆轻链（κ或λ），本周蛋白尿常阳性。骨质破坏明显，常有肾功能损害。常见骨损伤、高血钙、浆细胞增生、肾衰竭及面神经炎 面瘫9性。预后较差，生存期＜3年。

   （4）IgM型：占0.5%。因IgM分子量大，易发生高粘脂综合症。

   （5）IgD型：占1-2%。特点为：1）发病年龄轻（小于50岁），预后差。2）绝大部分有肾功能损害，本周蛋白尿阳性，85%以上λ轻链。3）一般无高球蛋白血症和白球比倒置，在血清蛋白电泳上也不一定出现明显的单株高峰。4）髓外侵袭多见；肝、脾、淋巴结髓外肿块。常见高血钙，肾衰竭及面神经炎 面瘫9性。预后差，平均生存13.7个月。

   （6）双克隆和多克隆型：较少见（约占1%—2%）。最常见的双克隆型是IgM+IgG或IgM+IgA，轻链常相同，偶尔不同。

   （7）不分泌型：较少见（约1%）。有典型的MM表现，但血尿中无M蛋白或其亚单位。用荧光抗体法可进一步分为两个亚型：不合成型和不分泌型。前者瘤细胞内无M蛋白或轻链。后者则相反，但不能分泌到瘤细胞之外。查不出单克隆Ig成本-琼斯蛋白。

   （8）IgE型：罕见，＜0.1%。衰竭和贫血明显，易发生浆细胞白血病，受累较少，本周蛋白呈阴性。

  3.  尿常规：血尿、蛋白尿、肾功能降低。约半数人尿蛋白呈阳性。40%病人尿中M蛋白的轻链（κ或λ型）称为本周蛋白，又名凝溶蛋白。

  4.  骨髓检查：   骨髓大多增生活跃，可见大量浆细胞，一般超过10%，其特征可见为数不等的骨髓瘤，细胞一般直径为15—30μm，外型不规则，可有伪足，胞浆呈均匀蓝染，核大、核旁淡染区不如成熟浆细胞明显，胸浆中可有葡萄样空泡。

   5.  X线检查和放射性核素骨显象（ECT，即全身骨扫描）：   有4种X线表现：1）大小不等的多发性圆形、卵圆形穿凿样溶骨性骨缺损，依次常见于颅骨、骨盆、肋骨、椎骨、股骨和肱骨等处。2）弥漫性骨质疏松长见于脊椎、骨盆及肋骨等部位。3）病理性骨折见于胸腰椎、肋骨及锁骨等部位。脊椎多为压缩性骨折。4）骨质硬化较少见，多发生在溶骨性病变周围。弥漫性骨质硬化更少见。值得注意的是，约10%的病人骨骼X线检查正常。ECT具有灵敏度高，并可一次性检查全身骨骼的优点，且比X线片溶骨征象早3—6个月出现。

   6.  血钙、磷、尿酸测定：   约30%的病人有高钙血症，血钙大于等于2.99mmol/L（大于等于12mg/dl）。除晚期病人外，血磷一般正常。放化疗使瘤细胞大量破坏，细胞核酸分解形成尿酸，导致高尿酸血症，严重时引起尿路结石。

 常 规 治 疗

    如果不治疗，MM的自然病程仅6个月。目前化疗的平均生存期为3年，约25%可达到或超过5年，仅5%超过10年。

 1.辅助治疗

  （1）适度活动：以减轻骨质脱钙、高钙血症和肾功能损害，绝对卧床会加重这些病变。溶骨损害严重者可能导致病理性骨折，应特别注意或有保护措施（拐杖等）。

  （2）肾功能保护：预防肾功能损害的措施有：1）输液、利尿，保证每天尿量在2升以上。2）口服或输注碳酸氢钠，以碱化尿液。3）口服别嘌呤醇（0.1克—0.2克，3次/日），以预防或治疗高尿酸血症。4）降低血钙：降钙素、肾上腺糖皮质激素（40mg—100mg/日）、血浆交换及透析等。5）慎用对肾脏有损害的药物，如庆大霉素等。

  （3）骨损害的治疗：止痛药、止痛药+化疗、低计量（20—30Gy）局部姑息放疗，可止痛。化疗很少能使骨损害愈合。溶骨损害再钙化极少见。研究表明，钙、氟化物、雄性激素对骨损害无效。现在有效的药物是第三代二磷酸盐—伊班磷酸钠（Ibandronate，商品名-艾本），该药能有效的对骨质进行修补，减轻疼痛，减少止痛药物的应用，提高生存质量。

  （4）外科治疗：脊柱病变有脊髓压迫时，可作肿瘤切除、脊髓减压术。四肢长骨的单发性骨髓瘤，可行瘤块截除术，将肿瘤连同其所在的一段骨一并切除。

  （5）高粘脂综合症的治疗：血浆置换术后立即抗肿瘤治疗。

  （6）贫血、出血及感染的治疗：输全血、成分输血、止血药物等。血象抑制时积极预防感染。一旦并发感染，须及早控制。

  2.  化疗  

 化疗是该病的主要治疗方法，化疗的主要目的是杀伤肿瘤细胞，降低其成分以缓解和控制症状，延长生存期。年龄小于65岁准备做自体外周血干细胞移植的病人，应在首次化疗前收集外周血干细胞。

   （1）初治病例的治疗：

          1）MP方案：  马法兰每日0.15mg/kg，口服7日（或每日.25mg/kg，口服4日），同时口服强的松60mg-80mg/日。因食物影响吸收，马法兰应空腹口服。服强的松时，应服用制酸剂（硫糖铝片，1天3次每次4片；或/和雷尼替丁，1天3次，每次1片）。每7日（或4日）为1疗程。如合并有肾功能不全，马法兰的剂量应减少25%左右。根据血象变化，即时调整马法兰的用量。MP方案每6周重复一次，至少3次。

          2）M2方案：  第1日静注环磷酰胺（10mg/kg）和卡氮芥（0.5mg-1.0mg/kg）；第1-7日口服马法兰（每日0.1mg/kg）或第1-4日口服马法兰（0.25mg/kg）；第1-7日口服强的松（每日1mg/kg），第8日开始减量，至第21日停服；第21日静注长春新碱（每日.03mg/kg，相当于2mg/日）。21日一个疗程，间歇14天后再进行下一个M2方案。尽管M2方案的有效率（约70%）高于MP方案（50%—60%），但中位生存期均为30—36个月。其它联合化疗方案与上述结果相似。

干扰素有抗肿瘤作用，单用有效率为10%—13%；与MP或M2合用，有效率可达80%（是有效率的叠加）。但对生存期无显著影响；2—3个月才能判断疗效。

化疗至少持续一年或直到病情处于平稳状态（血清及尿M蛋白稳定，且无疾病进展证据）。但如不停止化疗，可能导致骨髓增生异常综合征或白血病，因此化疗时间不易超过2年。复发后再给予相同的化疗方案。

  （2）难治病例的治疗：初治病例和复发病例接受上述化疗方案2个疗程以上，不能达到有效标准（血清M蛋白或尿本周蛋白减少50%为有效）者，分别称为原发性难治性骨髓瘤和继发性难治性骨髓瘤。难治的原因是肿瘤细胞对化疗药物产生了耐药性。对于难治性病例，可选用VAD、VBAP、CBV、EADP等联合方案。VAD；长春新碱（0.4mg/日），阿霉素（每日10mg/平方米，静滴，第1-4日），地塞米松（40mg/日，口服，第1-4日、9-12日、17-20日）。28日为一个疗程，有效率45%-65%，少数病人完全缓解，中位生存期为11-16个月。同时使用耐药逆转剂，对部分病人疗效更好。由于地塞米松剂量大（40mg/日）可致严重感染，有人把地塞米松剂量减为20mg/日，也有较好疗效。

由于目前的化疗只能杀死1—2个数量级的骨髓瘤细胞，经过化疗达到完全缓解后，再继续化疗并不能有效延长生存期。

  3. 放疗  

   骨髓瘤对于放射治疗较为敏感，局部病变可采取局部深度X线照射。累计照射20—30Gy后疼痛可消失。全身照射用于骨髓移植前的预处理，结合化疗进行，以抑制移植物的排斥反应。放疗和化疗的骨髓抑制作用是叠加的，因此最好在开始化疗的3周前完成放疗。对难治复发的MM病人半身或全身放疗，对部分病人有效。

  4.  造血干细胞移植  

   同种异基因干细胞移植适合于年龄偏小（65岁以下）且有合适供者的病人。自体干细胞移植适合于年龄偏大或无合适供者的病人。总体而言，异体移植>自体移植>化疗，但长期无病生存率有待进一步提高。

  5 .  干扰素治疗  

    α干扰素有抑制肿瘤及增强免疫杀伤肿瘤细胞的作用，与化疗合用可提高疗效，也可用于化疗后的维持治疗。疗效至少2—3个月才能判断。

6.靶向治疗

  反应停、万珂、亚酸砷 都属于靶向治疗，目前已大量应用于临床，取得了很好的进展。

  7.中医治疗  

     目前，中医治疗MM还达不到化疗的效果。但它在调剂毒副作用、不良反应等辅助治疗中有不可忽视的作用。

 

利用西医技术  中医思想  辨证施治    

实体肿瘤切除后可能根治；白血病移植后可能根治，而多发性骨髓瘤还没有根治的报道。但它是一种不传染、不遗传的慢性病，患者不会突然死亡，对放化疗敏感，是最好控制的恶性肿瘤。既然不能治愈，就应根据它的这些特点、规律，利用现有的治疗手段，以和平共处的思想、保存病人的方式来控制它。

反应停的老药新用，其长期效果、不良反应远远优于化疗，而且没有骨髓抑制的毒副作用，不损害内脏功能，具有逆转对化疗的耐药性，增强目前各种治疗效果的作用；它的不良反应停药即可消失[除胎儿致畸和周围神经炎（总量50克以后有可能发生）外]，可以反复使用。一次误服几克、十几克都没生命危险，是世界公认的安全药物。

有文献报道，第三代二磷酸盐，还具有靶向治疗作用，可以阻断MM细胞与BMSC的粘附，克服细胞粘附介导的耐药（CAR-DR），并直接导致MM细胞的凋亡，达到治本的目的。使IL-6分泌减少，从而减少骨的丢失，减少骨骼并发症，缓解溶骨症状，对骨病和止痛的作用强度是帕米磷酸钠的500倍，具有极强的修复骨质的作用。且用量小（2mg—4mg/次/月）、输注时间短（2小时/次），不良反应极微（只是第一次用后,有几天骨较输注前更痛一些，随着骨质的修复，这种症状将很快缓解，以后输注时，疼痛会大大减轻，直至消失；个别患者有轻微的鼻腔鼻窦癌1），停药即可消失不良反应。伊班膦酸钠是对肾损害最小的双磷酸盐类药物，一般不考虑减量，只有肌酐清楚率小于12ml/min时才考虑减量。

了解以上方方面面，对辨证施治的疑虑就会迎刃而解。

“反应停+艾本”，特别是我这种小剂量、间断性服用反应停的有效方法，结合上述传统的治疗法辨证施治，以及中药调理其不良反应，会给很多适应反应停的MM患者（60%-70%）带来光明的前景。即使初次服用不适应者，用逐渐适应的方法反复试用，大部分也会逐渐小剂量适应的。为患者与MM和平共处、长期共存奠定了基础。通过与病友的答疑，结合以上常规治疗方法进一步探究，遵循中医辨证施治的思想，从而制定出MM辨证施治的方案，在理论上和实际上都是可行的。

一. 指导思想    患者与MM和平共处，长期共存。任何过分地治疗、过分地用药，都是不利于病人的。

    1. MM是一种慢性病，不能根治，也不会突然死亡。因此，战略上应该是保证患者长期优质生活。治疗、用药不应以主观想杀死MM而加大药量、不停地治疗。用药剂量应该适可而止，波浪式地治疗。

2. 不重指标，重症状： 指标是判断疗效的标准，达到指标即可停药或减量。但很多MM病人是指标没有达到，而症状很好，这证明MM是控制住了，再加大剂量或继续化疗也不会把MM指标降到正常值，而只是在加大毒副作用，所以也可停药。下次症状加重、指标上升时，再重新用药控制MM，这样波浪式控制MM，也可延长病人的寿命。如：最大免疫球蛋白正常值的两倍（IgG型在30）以内，一般可稳定病情。虽然指标不正常，但症状很好、病情很稳定，对这种病人来说就是正常指标，也可停药（就象很多正常人的白细胞、血色素不到正常值，不用治疗照样正常生活一样），这样就可缓解患者的不良反应、延长用药时间，从而延长生存时间。

3. 辨症施治，因人而宜：只要症状能够缓解、稳定，MM患者无须大剂量放化疗；无须大剂量、长期口服反应停。目前放化疗的剂量和服用反应停的方法、剂量，是由个大体肥的欧美国家制定的，不应该照搬外国的剂量、方法治疗我国的MM患者。我国癌症死亡中约1/3死于放化疗，特别是老人和体弱者，是否跟剂量过大和不停地化疗有关？我国应该根据实际情况减量。如：个大体肥、身强力壮的病人，按目前剂量放化疗；中等个减少1/10；小个减少1/5。具体减多少？需要通过实验决定。未定之前，是否可先给老、弱、小个患者或根据患者要求而减量？因为目的不是消灭MM，而是控制MM，缓解病人症状，维持病人生命。反应停，主要注意防止周围神经炎，它是不可逆的（总量达到50克后，有可能发生），同时应缓解不良反应。所以，应该小剂量、间断性地服用反应停。有文献报道两例MM患者，不间断地服用反应停，一年后复发，也提示反应停应间断性服用；我的试验也证实连续服用5个月以后，MM指标开始上升。

4. 无须大剂量的激素药来提升放化疗及反应停的疗效：激素药有溶骨作用，免疫力下降，使患者易感染。只要治疗有效，就不用或少用激素药。否则，对患者来说，是弊大于利。有的医学专业书刊也建议减少激素药（地塞米松由40mg/日减到20mg/日）。强的松也应在40mg-60mg/日之间。

5. 毒副作用、不良反应：减少剂量的目的就是减小毒副作用、不良反应，从而延长用药时间和病人寿命，超出有效剂量的药物是有害无益的。除此之外，用一般的中药方剂调理毒副作用、不良反应，在很多方面都远远优于西药。西医大夫应鼓励患者用中医方剂，不能把中医拒之门外。对于治疗MM的目的来说，中医与西医是相辅相成的，不应有门派之争。相对来说，治疗MM，西医好；解除、缓解不良反应、毒副作用，中医好。

6. 干扰素：有教授建议不用（要用就用罗扰素）：1）即使有很小的疗效，也须2-3月后才见效（病人极难坚持），比反应停还慢；2）干扰素对生存期无显著影响；3）有降低白细胞的作用；4）使病人发烧、鼻腔鼻窦癌1。总之，弊多、利少。

7.慎用砷剂化疗。有教授说效果不太好。也有病例显示，由它引起的水肿、恶心呕吐等，将一发不可收拾。

二.  治疗方案 （不分初治和复发、难治）

    Ⅰ期患者可以不治疗，或单用反应停，即可望长期优质生活。Ⅱ期患者单用反应停，或反应停＋地塞米松。Ⅲ期患者瘤负荷都很高，如果用反应停，有10％的可能性，用MP、M2或VAD方案2个疗程左右，把指标降到Ⅱ期水平以下，再用反应停 （Ⅱ期方法）治疗，可以有效地缓解或防止血栓的发生。

原则上化疗、反应停、万珂这三种单用有效的药物不同时用，就可保证有效的药物始终有效。

1、 单用反应停：治疗MM的一线药物。一般用于MM指标不是很高（Ⅱ期以下，包括Ⅱ期）、年老体弱、或虽然MM指标很高而不能化疗的患者。

用药前，先化验血常规、肾功（白球比和肌酐）、免疫球蛋白定量（IgG、IgA、IgM、……）或浆细胞（不分泌型和轻链型），留底，以观疗效。反应停有个逐渐适应的过程，适应后可大大降低不良反应，所以，反应停服用前期，以适应为主。

起始剂量25mg/天，以后每周或者没有不良反应时递增25mg/天，早晚分服。达到100mg/天（第4周）时，停止加量（有的100mg/日就有效了），6周后化验上述指标。有效者继续以100mg/天服用，1月时复查；无效者再加25mg/天，两周后化验。依此类推，直至有效。病情稳定后，应考虑停药。停药2-3个月或自我感觉MM开始活跃时，可以先检查指标，再从50mg/天或100mg/天的起始剂量，每周加25mg/天或50mg/天，直至有效剂量。这样周而复始，即可达到控制MM、长期共存的目的。间断性地服用反应停1、2年后，应考虑化疗1、2次代替反应停，主要是预防反应停的周围神经炎。如果服用反应停期间效果变差、病情加重时，停服反应停，用VAD方案或MP方案化疗1－3次后，再重复上述方法服用反应停。

同时长期输注艾本（伊班磷酸钠，或其它双磷酸盐类药物）：第一次输注10天左右时间骨最疼，所以第一次2ml（或1ml），以后至少3月一次2ml或4ml；最多每月一次4－6ml，每次4ml时，可改用唑莱磷酸或择泰（佐莱磷酸钠，补骨作用是伊班磷酸钠的2倍，但对肾的影响比大，肾不好的患者选用伊班磷酸钠）。根据病情决定剂量和时间，但至少应该3个月1次2ml的艾本。

脊柱疼痛较重患者，建议用钴60设备、低剂量（1野200）放疗15-19次。是减轻局部骨痛最有效、最长久的方法。同时避免骨折、瘫痪。

反应停的不良反应，能耐受则不用停药，可用普通中药方剂对症调理。不能耐受时，停药即可消失。不良反应稳定一段时间后，再重复上述方式服用反应停。这样反复数次，很多患者都可能适应，适应了反应停并能达到有效剂量，就可以长期优质生活了。

2. 反应停联合化疗：适宜于复发难治的患者。

1） MP方案化疗（马法兰剂量减少10%，强的松每日剂量40mg-50mg，其它与上述MP方案相同）：适宜于年老体弱患者。止痛、降低MM指标比反应停快。若化疗疗效不理想，再加反应停提高化疗的疗效，从50mg/天（早晚分服）起，每周加25mg/天。每天总剂量100mg/天即可(不超过200mg/日)。如果疗效仍不明显，MP方案原剂量还原；同时也可加大反应停的剂量。这样可减轻或避免由化疗引起的意想不到的严重后果。

长期输注双磷酸盐类药。

2） M2方案化疗（化疗药物的剂量减少10%，强的松40mg-50mg/日，地塞米松20mg/日以下，其它与上述M2方案相同）：止痛、降低MM指标比MP方案快。第一次化疗若疗效不明显，再加反应停提高化疗的疗效，从50mg/天（早晚分服）起，每周加25mg/天。每天总剂量100mg/天即可。如果疗效仍不明显，M2方案原剂量还原；同时也可加大反应停的剂量。这样可减轻或避免第一次化疗引起的意想不到的严重后果。

长期输注艾本：方法同“MP方案”。

3） VAD方案化疗（化疗药物减少10%，地塞米松20mg/日以下，其它与原VAD方案相同。VAD是唯一不伤肾的化疗方案）：止痛、降低MM指标比M2方案快。

其余同“M2方案”。

注意：马法兰用多了，可能引起继发性白血病；VAD（长春新碱）方案用多了，它的神经毒性将与反应停的神经毒性叠加。一般化疗2个疗程就足以把MM降下来，即使降不下来，再化疗也是降不下来，所以，最多三次化疗结束后，再用反应停＋地塞米松的方案，把很高的瘤负荷降下来后，按照“二.1.单用反应停”的方式服用反应停，长期控制MM。

3. 联合放疗。建议化疗后，在骨痛严重（或骨折）处，用钴60设备、低剂量（1野200以下）放疗15-19次。避免骨折，长期缓解或消除放疗处的骨痛。慎用外科手术（骨折、骨痛外科处理后的效果，不会比自然恢复的效果好）。

4. 心理作用很重要。心情放松，对症下药的治疗就会达到理想的疗效；心情放松，神经方面的不良反应就会很快消失或大大缓解（比如我好几次的小腿肚肌肉象抽筋一样疼，无法忍受，越紧张、越管它就越疼，我思想上、全身肌肉马上放松，想到一边去、不理它，马上就不疼了，这时我才慢慢地敲敲、揉揉，就完全好了）。到处玩玩，多做做、多想想自己感兴趣、高兴的事情，分散精力，心情舒畅，真的就会“大病化小、小病化了”。      ————2006.06

 

附：我的“反应停+艾本”治疗记录

2001年4月6日腰椎骨折、截瘫，四川武警总医院骨穿确诊为MM（以后4次骨穿均未看出MM，以后就查M蛋白、血常规、白球比、肌酐），转入四川大学华西医院肿放科，化疗3次（3个月）；“钴60”1野200，放疗腰椎17次、骨盆15次。[03年试用了1瓶（500mg）反应停。]

2003年，MP化疗开始失效。12月底，VAD方案化疗一次后，输艾本（2ml），几天后（04年1月初）截瘫、第二次病危。由于该医院没用过、也没有反应停，04年3月9日，在四川大学华西医院血液科住院，开始反应停单药治疗MM。

04.3.10：口服反应停100mg/日（早晚分服）

04.3.15：200mg/日  分型为IgG型

04.3.21：300mg/日

04.3.24：400mg/日  开始轻微便秘（口服麻仁丸）。

04.3.27：500mg/日  出现头屑、面部轻微脱皮（檫蛇油SOD蜜）。

04.3.30：600mg/日

04.4.04：出院。04.6.11：停服反应停，决定试验小剂量、间断性服用反应停。（92天共服用反应停49克）

表1.  第一次服用反应停前后指标对照表

时间 IgG（7.6-16.6） Alb（35-55） Glob（15-32） A/G（1.2-2.5）血色素（110-160）

3.10   45.4          29.8          51.7          0.58 91

6.17   17.17         40.4          43.8          0.9  127

大剂量（600mg/日）服用反应停3个月，MM指标明显改善，贫血纠正。骨痛很轻，有时看书写字眼花（总剂量49克，可能有点周围神经炎），IgG未降到正常值。

8月22日骨头开始轻微疼；9月4日输艾本，6日骨痛好转；9月16日中耳炎（化脓）、咽喉化脓、大便黑，小便泡多。估计MM开始活跃，M蛋白开始升高。输了7天头孢、病毒脞，炎症好转（未完全好，可能因MM较重）。9月26日前常头痛（吃两片扑炎痛即好）、耳鸣；29日有好转。决定开始试验“小剂量、间断性服用反应停”。

 

一. 第一次试验服反应停（参见表2）

表2.  血象变化记录表

    血     象

时间   剂量

M蛋白（IgG）

(7.6-16.6g/L)

血色素HGB

(110-160g/L)

白细胞WBC

(4—10g/L)

血小板PLT

(100-300g/L)

04年3月10日，服药前验血

45.4g

91g

3.98g

212g

6月11日停药验血（3月10日起100mg/天，3月30日加到600mg/天）

17.17

127

3.6

173

9月28日，第一次试验前

33

119

4

243

 

（6.8-14.45）

 

 

 

11月9日验血（9月30日100mg/天，10月14日后150mg/天）

17.74

137

3.5

192

12月7日验血（11月9日后125mg/天）

15.23

148

3.3

195

05年3月8日验血（125mg/天）

10.59

147

4

150

4月19日验血 （125mg/天，4月20日后150mg/天）

16.32

143

4.4

174

05年6月8日验血（150mg/天）

15.677

156

3.4

154

06年8月1日验血（6.26－7.25， 150mg/日）

13.46

154

5

266

10月12日（7.26至今停药；10.2输艾本）

14.99

153

4.6

219

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（05年6月至06年7月没有检查，指标仍然正常，说明凭感觉服用反应停是可行的；06年8月1日至10月12日，70天期间没有用反应停，IgG上升了1.53，只比正常范围高出0.54，证明MM进展缓慢。10月12日检查，是为了试验更小剂量的反应停，详见《反应停（50－75）mg/日试验》）

 

 

一. 第一次试验服反应停（参见表2）

04.9.28.   化验血象留底：IgG：33；血色素：119。（服用反应停后，白细胞、血小板，开始略有下降，但均在正常范围，以后就不降了，所以省略。）

04.9.30.   服用反应停100mg/日（分服）。开始试验，如果症状没有恶化的表现，计划以此剂量，一月后查IgG、血色素，若有好转，继续此剂量；若无好转，加至150mg/日，半月后查IgG、血色素。

04.10.14.  150mg/日。因感觉病情在加重，以加快疗效。

04.11.9（试验第41天）   查血：IgG：17.74；血色素：137。与第一次试验服药前（9月28日）比较，IgG大大降低；与服用600mg/日（3个月）后相比，IgG相近，说明达到有效剂量后，小剂量与大剂量的疗效一样；而小剂量的不良反应已微乎其微，周围神经炎的发生时间将大大推迟。因是从100mg/日直接加到150mg/日，所以减到125mg/日，试此剂量是否有效。

04.11.9.   125mg/日。减少了25mg/日，试有效剂量；因不到3个月骨就开始痛，计划2个月一次艾本。

04.12.7（试验第69天）  125mg/日。查血：IgG：15.23；血色素：148。MM指标第一次进入正常值，进一步证明小剂量的疗效至少不比大剂量差（时间都是3个月）；而小剂量的不良反应基本消失（大剂量有便秘、脱皮、头屑）。11月21日输艾本后，骨痛好多了。

05年2月16日输2ml艾本。

05.3.8（试验第160天）    125mg/日。查血：IgG：10.59；血色素：147。MM还在好转，说明125mg/日（服用4个月）还是有效剂量。计划：IgG降到0时，稳定一个月开始逐渐减量，直至停药。

05.4.19（试验第202天）   125mg/日。查血：IgG：16.32；血色素：143。IgG回升明显（虽然仍在正常范围内），几种可能：1）125mg/日是临界值；2）化验前几天是一次服的125mg/日，说明顿服效果明显低于分服效果；3）我的IgG不可能降到0，反而用药时间长了IgG还要回升（有报道2例MM患者连续服用反应停一年后复发），提示反应停不能长期连续服用。明天升到150mg/日（分服），观察结果。

05.4.20.   150mg/日。

05.6.8     150mg/日。查血（第一次试验最后一次查血）：IgG：15.677；血色素：156。说明150mg/日剂量的反应停仍然在起效，但力度明显减小，应该停药了。今天输艾本。

05.7.8    停服“反应停”。周围神经炎有表现：早上醒来后，有时小腿肌肉象抽筋一样疼（甚至无法忍受，越在乎越疼；思想、肌肉、全身放松即可缓解）；其它能忍受。停药几天后，有所缓解。

二. 第二次试验服反应停

05.9.1    100mg/日。前几天头疼（MM的问题，吃两片扑炎痛即好，MM的问题）、大便深色。

05.9.7    150mg/日。服用反应停后，有轻微不良反应。

05.12.26    停服反应停。因有点眼花、头昏时间较前长。05.12.30输艾本（输艾本前后，骨不痛）。停药后，精神状态好一点。计划服药4个月，停药2个月；艾本3月一次2ml。

  未检查。

三. 第三次试验服反应停

06.2.26    100mg/日。隔了62天，比以前间隔时间长，MM的不适应感也比以前好。

06.3.5      （150-125）mg/日，即1瓶（500mg/20片）服用3.5天（最后50mg/2片0.5天）。

3.31输艾本

06.4.8    停服反应停。感觉眼花（周围神经炎）较重，停药即缓解。未检查。

四. 第四次试验服用反应停

06.6.26   开始服用反应停。停了79天，MM症状比以前重点，本想等指标高点，去成都办理特殊门诊（半年以上须重新检查），但考虑到正是盛夏，经常去拿药人受不了，所以从新开始服用反应停。计划9月份去办理特殊门诊。

06.7.26    没有反应停了，停药。MM症状比6.26前好。

06.8.1    IgG：13.46（6.8－14.45）；肌酐：91.2（45－136.2）；白细胞WBG：5（4－10）；血红蛋白HGB：154（110－160）；血小板PLT：266（100－300）。全部正常。（括号内是正常范围）

服用反应停总量：

1、大剂量（600mg/日）          总量： 49克。（04年3月10日－6月10日）

2、小剂量、间断性（150mg/日）  总量： 64.35克。（04年9月30日至06年7月26日）

            合计： 113.35克

五. 输注艾本记录（每次2ml/2支）

服用反应停前，最后一次输注艾本的时间是2003年12月底。从04年3月10日开始服用反应停至现在（06年7月2日，共28个月）共输艾本9次（2ml/次），平均3.1个月1次。

输注艾本时间：  04.6.6（6.17.基本不骨痛了）  04.9.4（9.6.骨痛进一步好转）  04.11.21.  05.2.16  05.6.8   05.9.27   05.12.30（输艾本前后骨不痛）   06.3.31  06.7.2  06.10.2

六. 结     论

多发性骨髓瘤虽然不能根治，但它是一种慢性病，不会象其它恶性肿瘤突然爆发。在知道自己是MM后，无须紧张，它会提前一两个月以上出现预兆，通知您：MM开始活跃，症状开始表现。根据MM的这个规律，我们就可以在它通知我们的时候，开始逐渐加量服用反应停。一个月后，开始显效、MM还没有猖獗时，反应停不费吹灰之力就可以把MM压下去。控制住MM、症状消失后再停药。这样周而复始，MM病友既可以象其他慢性病人一样，长期、优质地生活下去，并且还可以有效地预防不可逆转的周围神经炎。当MM较重，估计反应停起效时间来不及时，可用M2或VAD方案小剂量化疗，一两次。化疗期间应该不用反应停，使反应停休息一下，恢复疗效，从而延长反应停的使用时间。

1.  小剂量与大剂量疗效相同。但不良反应大不相同。

2.  长期不停地服用反应停，对MM的治疗无益，MM指标会上升，有可能一年后复发（有病例）。间断性地服用反应停，可以大大缓解甚至避免不可逆转的周围神经炎，从而达到长期控制住MM的目的。

3.  长期输注第三代双磷酸盐——伊班膦酸钠（商品名“艾本”、“择泰”、“天晴一泰”），在MM控制住的情况下，可以修复骨质，最后从根本上使骨不痛。

小剂量、间断性地服用反应停，与长期输注艾本相结合，能够使MM患者长期、优质地生活。

建议：在上述应用反应停、病情稳定的情况下，服用1年后，用MP、M2或VAD方案代替反应停化疗2次。也是为了延长反应停的使用时间、有效地预防周围神经炎的发生。

七. 我  的  现  状

04年6月后（服用反应停后），一直可以自理。上午买菜、做饭与病友答疑相互调剂；午眠后，答疑与做点家务相对调剂；晚上主要给病友答疑、回邮件。

04年4月3日出院后，一直没去医院治疗过（至今已有两年七个多月）；05年6月9日06年7月31日，没去医院检查过。自我感觉开始打干呕、大便黑、尿泡多、骨痛等，这些MM症状频率加快时，证明MM开始发展，即开始服用反应停，起始剂量100mg/日，一周后150mg/日（是我的有效剂量）；服药后，上述MM的症状逐渐缓解或消失，同时食欲增加。反应停不良反应的症状开始表现时：有眼花、脚趾麻、小腿肌肉痛（中医说是缺钙，吃钙片、B1），即停药。约2个月，MM的上述症状又开始加重或加快时，又重复上述治疗过程。就这样周而复始，波浪式、优质地维持到了今天。出现轻微的症状，过几天能克服就不管它；不能克服，也无须紧张，对症捡一副中药即可（已很少用中药了）；头痛，吃两片扑炎痛即好；炎症严重，口服几天青霉素或捡一副中药，就没事了。总之，了解了MM，就不会紧张，就会心情舒畅、有条有理地对症下药，它发生什么事都可以迎刃而解。

现在（2006.8.20）没有反应停了，须去成都重新检查、办理3个月的特殊门诊，再加上有些症状（中医肿瘤医生把脉说我有点湿气、肾有点弱、血有点稠），8月1日检查是正常的，证实了中医的把脉是对的。准备9月用中药调理把脉说的症状，10月份如果我走得开就去成都办理特殊门诊。（7月26日至今天9月30日都还没用药。上周感冒了5天，是两年半来的第一次感冒，而且不重，说明免疫力也提高了。）

          2006年8月20日星期日

  （2006-11-29修改）

参  考  资  料

1.《新编肿瘤诊疗手册》 中国人民解放军放射肿瘤专业组徐燮渊等主编  金盾出版社。

2.《肿瘤科常见病的诊断与治疗》 周莉雅  张静  李杰主编  中国医药科技出版社。

3.《沙利度胺》 治疗多发性骨髓瘤专辑    常州制药厂有限公司。

4.《常药通讯 》反应停专辑（一）——（五）期    常州制药厂有限公司。

5.《临床医师手册》（艾本——伊班膦酸钠注射液） 河北医科大学生物医学工程中心。

6.《沙利度胺》 在实体瘤中的应用    常州制药厂有限公司。

7.《沙利度胺》 治疗强直性脊柱炎专辑    常州制药厂有限公司。

8.《沙利度胺》 治疗皮肤、口腔疾病专辑    常州制药厂有限公司。

致     谢

     在编写此文期间，得到了MM患者和家属的支持与鼓励。特别是春雨老师帮我把“多发性骨髓瘤病友互助之家”管理得井井有条，并逐字逐句校对、提议发表此文，我才有时间和信心修改此文；庆春先生提出了高度评价和鼓励；随风的云先生对此文的发表奔走、联系。在此一一表示衷心地感谢！