难治性肾综的治疗问题

一：难治性肾综的定义

n        激素治疗8周无效

n        8周治疗有效，停药复发，再治无效

n        6月内复发>2次，12月内>3次

n        加用免疫抑制剂治疗无效

二：难治性肾综的原因

n        感染

n        高凝状态

n        严重低蛋白血症

n        肾脏病理类型的转变

n        病人未遵从医嘱

n        用药不正规

n        其他   如高脂血症等

三：难治性肾综的治疗

n        调整肾上腺皮质激素的使用

n        细胞毒药物

n        CsA的使用

n        MMF的使用

n        抗凝、抗血小板和纤溶药物

n        调脂药的使用

n        NSAIDs的使用

四：影响预后的因素

n        持续性血肌肝上升，Cr>4mg/dl

n        高血压、尤其是难于控制的

n        持续性重度血尿

n        大量蛋白尿

n        年龄>45岁，病程长>6月

n        尿FDP持续阳性

五：重症肾病综合征

重症肾综的临床特点

n        全身性水肿；

n        Ccr<50ml/min/1.73m2

n        尿蛋白>5g/24h

n        血清白蛋白<20g/L

n        高脂血症(正常值的2倍以上)

n        其他：如高血压、左心衰等

六：重症原发性肾小球疾病

（一）微小病变肾病

n        部分病人可出现自发缓解

n        2/3成人MCD激素治疗可完全缓解

n        反复发作者可应用CTX2mg/kg·d

或CsA 3-5mg/kg·d

   微小病变肾病治疗的建议方案

n        首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d)×4-8w然后40mg/m2×4-6w

n        复发病人 60mg/m2 （最大可达80mg/d)，直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2×1月

n        常复发的病人在使用激素的基础上使用8周羟化物长程，小剂量激素可减少NS复发。

n        激素抵抗病人CsA可能有效

（二）局灶节段性肾小球硬化

n         无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%,常伴有高血压及肾功能不全

n         1/3病人，伴有镜下血尿

n         治疗后完全缓解者病情稳定

n         未缓解病人，肾功能常下降30-63%发展至肾功能衰竭

n         治疗无效病人与未经治疗病人结局相似

n         未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好

n         不利预后指标与其他肾小球疾病相似

n        约20%的FSGS可经激素治疗后缓解

n        激素无效者应用CTX或氦芥可上升20%

n        2/3的病人应用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现进行性损害

n        CTX 2.5mg/Kg/d*8w的治疗与CsA 5mg/kg.d*6M相似，前者肾功能稳定

n        NSAIDs可使部分病人尿蛋白减少，但是,部分病人出现肾功能损害

n        ACEI目前未有肯定的依据

       FSGS一些治疗原则

n        病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d

n        大剂量（>60mg/d）3月以上，                       剂量可逐渐减至0.5mg/kg/d

n        治疗6月以上才可判断是否激素抵抗

n        CsA浓度150-300ng/ml可有效，停药后复发  要保持缓解须长期治疗

n        细胞毒药物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤）

n        血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发

       FSGS的临床病理联系

n        多数有大量蛋白尿或肾病综合征

n        常有镜下血尿，高血压和肾功能损伤

n        细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见

n        肾间质纤维化是预后不良的病理指征

n        病理类型与预后关系的排序

顶部病变 < 经典型 < 周缘型

<系膜增生型<细胞型和塌陷型

（三）膜性肾病

  膜性肾病的一般情况

n        是成人NS的常见病因

n        1/3的患者将发展成终末期肾病

n        大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用

n        CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效

n        高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素

n        10年存活率达83%

n        肾静脉血栓形成的发生率达5-16%

   影响膜性肾病的因素

n        遗传因素

n        年龄

n        肾组织学改变

n        蛋白尿

n        肾功能

n        高血压

持续性大量蛋白尿，是影响MGN病人预后最重要因素

      MGN进展危险的评价指标

n        轻度进展危险

尿检异常

肾功能正常

尿蛋白<4g/d

n        中度进展危险

肾功能正常

持续性蛋白尿4~8g/d

n        高度进展危险

肾功能异常和/或

持续性蛋白尿>=8g/d

   膜性肾病的一些争议

n        是否需要免疫抑制治疗？

n        免疫抑制治疗的指征？

n        合理的治疗方案

MGN的治疗措施和策略
低度进展危险病人，有5%左右的病人进展至肾衰竭
     1、减少尿蛋白        
     2、将血压控制至靶目标值
     3、使用ACEI或ARB
    4 、密切追踪观察

中度进展危险

n        单用皮质激素治疗无效

n        激素+细胞毒药物有效

n        环孢素有效

高危进展危险的病人(10%~15%)

n        尿蛋白

单用皮质激素治疗无效

n        延缓慢性肾脏疾病进展

环孢素A有效

激素+细胞毒药物有效

（四）膜增生性肾炎：是最少见的肾综类型，预后较差

膜增生性肾小球肾炎的处理原则

n        MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一

n        肾功能正常而无大量尿蛋白者，无需治疗

n        随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压

n        NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物Pre40mg/m2，qod*6-12月。无效则停用随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等

n        成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用： 阿斯匹林（325mg/d）、潘生丁（70-100mg tid）或两者合用，

疗程12个月，无效则停用。

肾综合并急性肾衰竭

n        多见于成人MCD或轻度MesPGN

n        年龄大、NS重、血压高者易发生

§       发生率约4.1%

MCD占25%，MepGN占9%

肾综合并ARF的发生机制

n         血浆胶体渗透压下降，容量不足

n         肾间质水肿

n         蛋白管型堵塞

n         严重感染

n         间质性肾炎，如利尿剂

n         ACEI的使用

n         疾病进展或病理类型改变

n         肾静脉血栓形成

常无典型的ATN改变

治疗

n        有效循环血容量的补充

n        加强利尿治疗

n        皮质激素治疗

n        慎用胶体扩容

重度水肿病人的处理

n        限制饮食中水钠的摄入

n        轻度水肿可口服利尿剂

n        胃肠道水肿需静脉给药

n        重度水肿可持续滴呋塞米

n        利尿剂抵抗可考虑单超

利尿剂引起的肾损害

n        肾脏组织学改变

n        血液动力学异常

n        急性间质性肾炎

n        肾小管堵塞（结石或结晶）

n        低钾性肾病