作者：林焕新 等 发表时间:2009-03-31
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    乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，严重威胁着广大妇女的生命健康，其发病率在世界范围内呈上升趋势。本世纪以来，全世界每年约有130万妇女患乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。在全世界范围内，北美、北欧和西欧属于乳腺癌的高发国家，而亚洲和非洲属低发国家。但近年来我国乳腺癌的发病率也有逐步上升的趋势，尤其在沿海一些大城市，以上海为例，1972年乳腺癌的实际发病率为17.7/10万，而1999年时上升为51.9/10万，高居女性恶性肿瘤发病第一位。乳腺癌的发病在20岁以下者极其罕见，30岁以后逐步增加，在45－50岁时达到最高峰，至绝经期前后略有下降，但在60岁以后又出现第二个高峰。我国的发病高峰年龄在绝经前，较西方国家提前约10年。而男性乳腺癌甚为少见，大约占所有乳腺癌的1％。
    乳腺癌的病因尚未完全明了。但许多流行病学研究支持乳腺癌的发病与生活方式有关，某些因素的存在也会导致乳腺癌发病危险性增加。概括起来大约可分为四大类：遗传因素、内分泌因素、疾病因素和环境因素。如一级亲属中有乳腺癌者，月经初潮早于13岁、绝经晚于55岁、未生育和大于30岁方初次足月产、无哺乳史或哺乳期短、既往有乳腺不典型增生等乳腺良性疾病史者，高脂肪、高蛋白质饮食以及绝经后体重增加等都是乳腺癌发病的危险因素。
    自1882年Halsted医生创建乳腺癌根治术以来，乳腺癌治疗已从单纯的手术治疗发展为包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗在内的综合治疗。在各种恶性肿瘤中其治疗效果相对较好，各期总5年生存率在70%左右。近十年来，西方一些乳腺癌高发国家的乳腺癌死亡率正以每年1.7％的比例下降，这主要应归功于20世纪末在在早期乳腺癌的诊治方面的两大进展。第一，人群乳腺普查，尤其是乳腺X线普查的推广应用，使得大量亚临床的早期乳腺癌得到及时的发现和治疗。第二，对乳腺癌术后患者采取全身辅助治疗（包括合理的化疗、放射治疗和内分泌治疗在内的综合治疗手段）使得乳腺癌的生存率明显提高。此外，通过加强早期诊断和采取合理的综合治疗措施，使早期乳腺癌患者有可能接受保留乳房的手术加上全乳根治性放疗，从而在保障与传统根治术相同局部控制率与长期生存率的基础上大大提高了生活质量。因此放射治疗在乳腺癌治疗中的价值明显提高，占有越来越重要的地位。
    乳腺癌的放射治疗属于局部治疗措施，在各期乳腺癌的治疗中发挥着不同的治疗作用，已成为乳腺癌重要的治疗手段之一。乳房切除术后的胸壁和/或区域淋巴结的放疗临床应用已超过半个世纪，在Halsted的“有序浸润”观点的时期，局部放疗是唯一的手术辅助治疗；而在Fisher的 “全身疾病”理论时期，强调全身治疗的重要性，术后放疗的地位一度有所下降；直到1990年代中期以后，在回顾大量既往临床研究的长期结果以后发现，与对照组相比，术后放疗平均降低了2/3的局部区域复发率，它在控制局部疾病方面的作用是全身化疗所不能达到的。另一方面，乳房切除术后放疗是否具有提高生存率的可能？首先是Hellman的“细胞谱”学说认为尽管部分淋巴结阴性患者可直接发展至远处转移，但仍有相当部分患者局部和区域性疾病的进展成为远处转移的来源，乳腺癌的局部复发与远处转移有关，综合大多数的研究结果肯定了这一理论；其次是1994年Cuzick等发表的荟萃分析对早期研究非乳腺癌死因的调查发现，放疗患者心血管死亡率增高在一定程度上抵销甚至超过了术后放疗带来的生存获益，但如果仅分析1970年代以后开始放疗的病例发现，虽然心血管死亡率仍有轻度增加，然而接受术后放疗患者已获得一定的生存获益。特别是在1997年与1998年，丹麦和加拿大发表了三项大型随机研究的长期随访结果中，在绝经前和绝经后腋淋巴结转移的患者中证实术后放疗加上辅助化疗和/或三苯氧胺不仅降低局部复发率，而且第一次显示提高总生存率达到统计学意义。从而全面确立了乳房切除术后放疗在乳腺癌综合治疗中的地位和价值。
    而随着国外和国内发达地区在早期乳腺癌中保留乳房治疗的广泛开展，国际上发表的6项随访时间超过15年前瞻性随机研究表明，乳房保留手术加上全乳根治性放疗与瘤床加量放疗，获得与根治术相当的长期局部控制率与生存率，同时因保存了患者正常或接近正常形态的乳房、减轻患者的心理障碍，生存质量得到了很大提高。其中放射治疗在保留乳房治疗中加强局部控制减少局部复发作用是不可替代的。
    另外，放射治疗在局部晚期不能手术乳腺癌患者中进行术前放疗提高手术切除率；或是直接行根治性放疗；以及在局部复发或转移的患者中利用姑息性放射治疗缓解症状、减少疼痛、延长生存期，也都发挥一定的作用。