“微创”是个好东西

访中华医学会神经外科学分会主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学系主任赵继宗教授

通讯员 曹勇

2007年12月26日中华医学会官方网站发布了2007年中华医学科技奖获奖名单。由中华医学会神经外科学分会主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学系主任赵继宗教授主持的“微创神经外科技术平台建立及术中神经功能保护研究”课题项目荣获2007年中华医学科技奖一等奖。看到这则消息，赵继宗教授倍感欣慰。的确，一路走来，万千感慨。重要的是通过近七年艰苦的努力，建立了中国自己的神经外科微创技术平台，并且获得医学界同行的认可。

应该说尽可能减少组织的手术损伤，最大程度地解除病人的病变，最大程度保留病人的生理功能的理念一直是外科治疗追求的理想。在二十世纪九十年代计算机信息技术的飞速发展，神经生物学研究不断进步，人类基因组计划和神经干细胞的研究和应用，材料科学不断出现新的发现，都为微创理念的提出提供了理论基础和技术保障，微创概念比以往任何时候都更具有现实可能性。

赵继宗教授在出国访问中发现国外开展的以Key-hole（微骨孔）手术为代表的微创手术。他们通过Key-hole（微骨孔）外科观念，经过颅内一些自然间隙（脑沟、裂）入路，治疗脑血管病和脑肿瘤等颅内病变。患者在保证在最小的手术创伤下，获得了满意的治疗效果，平均住院时间缩短三分之一，住院费用减少四分之一。他敏锐地意识到这一新兴技术亟待发展。在中国神经外科界推广微创理念，采用神经导航和微骨窗入路等技术，不仅能够提升和充实当时国内正在开展的显微神经外科技术，把神经系统疾病的诊断和治疗提高一个新水平，而且能够带动整个国内神经外科的学科发展，使我国的神经外科学科步入国际先进行列。

从2000年开始赵继宗教授带领课题组率先从以下4个方面开展神经外科微创手术的探索。

1. 以建立微创神经外科技术平台为手段，推广微创理念，加强具有微创理念的人才培养。

2．研究设计各部位微小创伤入路术式，治疗脑内深部肿瘤、血管畸形、颅底动脉瘤和深部结构损毁，同时保护神经血管结构的完整性和正常的脑功能。最终达到高质量治疗颅内病变和患者术后早期康复的目的。

3．以规范的显微神经外科技术为主体，结合神经影像、超声技术及神经电生理技术，进行颅内病变微创性操作技术的研究，借助于影像和功能定位技术，在完成微创手术入路设计与脑内病变精确定位后，探讨三维立体导航系统与微创入路的最佳结合方式，指导术中定位，经微创入路抵达靶区，保证既能定位精确，又不损伤正常结构。

4．通过微创神经外科的研究，同时借助虚拟设备和人工智能系统，加快培养具有现代神经外科新观念的临床神经外科医师队伍，特别是掌握先进诊断和治疗技术的学科带头人及技术骨干。建立微创神经外科人才资料数据库，将神经外科及其相关学科人才资料数据库加以整理，便于人才交流和管理。

在赵继宗教授领导下，研究团队经过近7年的努力获得累累硕果。

一．设计改良翼点和个体化手术入路

   将显微手术翼点入路改良为翼点微骨窗入路，降低了开颅难度，避免损伤面神经，适用鞍区占位和前循环动脉瘤。结合导航定位，提出个体化手术入路概念，对脑组织创伤小，缩短手术时间，适用于大脑内各种的深浅部肿瘤。截至目前“微骨窗”入路手术累计完成手术809例，其中改良翼点微骨窗入路439例，经自然脑裂、脑沟微骨窗入路110例，眶上眉弓微骨窗入路62例，枕下乙状窦后微骨窗入路7例，其它微骨窗入路191例。治疗疾病包括颅内动脉瘤378例、脑血管畸形67例、颅内肿瘤356例。其它病变 8例。与同期常规传统手术相比，微骨窗手术术后平均住院天数由14.63天降低到10.46天，并发症发生率由18.61％降低到5.44％，术后死亡率由2.54％降低到0.25％，疗效和经济效益明显。

二．影像引导定位和确定脑自然沟、裂入路，扩大神经导航的作用，避开功能区降低神经功能损伤。

1. 累计完成各种导航手术665例。包括AVM 102例，动脉瘤 48例，海绵状血管瘤151例，胶质瘤 120例，神经鞘瘤 24例，垂体瘤 29例，转移癌 58例，脑膜瘤9例，淋巴瘤5例，其他颅内病变 67例，脊髓病变 52例。

2．导航下经蝶垂体瘤切除术取代了传统"C型臂"X光照像，定位准确，使用方便，无放射性辐射，且可以实现实时动态监测。

3．导航下脊髓病变手术：国内首先引进脊柱导航系统，开展导航下脊髓病变的手术，迄今为止已完成了脊髓导航手术52例。

4．三维彩超的应用：术中超声可协助克服神经导航影像漂移，对于一些MRI不增强的病变（如星形细胞瘤），或增强边界不清的病变（如AVM），术中实时彩色超声显示的可以比MRI更清晰，并能对于病变的血流等可做出动态评价。术中彩色超声结合神经导航系统可明显增加脑深部病变定位的准确性和范围，从而使正常脑组织的损伤更小。

5．脑沟入路结合EcoG：利用自然脑沟、脑裂探查深部病灶，结合术中皮层脑电监测行皮层电灼，治疗继发癫痫，保留功能区皮层功能。

三．神经内镜等设备辅助脑血管外科手术

1．有些直视下死角部位的动脉瘤，在手术显微镜下很难夹闭。不同角度的神经内镜下可以获得清晰的术野，神经内镜直视下夹闭动脉瘤，取得良好的效果。

2．内镜辅助手术：完成内镜辅助微创手术84例。借助于神经内镜，可以扩展手术视野，在"微骨窗"效应的基础上进一步减少手术盲区。在累计84例手术中，动脉瘤76例（夹闭79个动脉瘤），胆脂瘤5例，神经鞘瘤3例。全部病例均采用"微骨窗"入路，改良翼点73例，眶上眉弓入路3例，枕下乙状窦后及其他入路8例。术后并发症仅5例（5.95%），术后死亡率0。

3.在国内首先采用术中造影39例，减少病人痛苦，彻底切除动静脉畸形和保证最佳的动脉瘤夹闭位置。

4．术中血流监测:激光血流监测：监测病变外周皮层血流变化，间接证实了正常灌注压突破的存在。多普勒超声监测下的微创手术，监测手术前后相关血管血流情况，主要用于“微骨窗”入路动脉瘤夹闭手术，及时调整动脉瘤夹，减少术后梗塞的发生。

在进行研究探索的同时，赵继宗教授深知微创技术平台的建立不应只是一家或几家中心医院买一些前沿的新设备新技术，做一些新手术。在王忠诚院士以前的中国神经外科在世界神经外科界是没有声音的。让中国神经外科在世界神经外科占有一席之地，让中国的普通百姓能够享受到世界神经外科发展的最新成果，获得和发达国家人民一样的治疗是王忠诚院士等老一辈中国神经外科医生的理想和几十年艰苦卓绝不懈奋斗的缘起和实践。同样赵继宗教授这一代中国神经外科医生继承了老一辈中国神经外科医生的理想和传统，把推动整个中国神经外科的学科发展，跨入国际先进行列作为历史使命和义不容辞的责任。赵继宗教授认为在初步掌握微创相关技术以后，在全国范围内开展微创理念的推广、微创技术人才的培养，技术的规范和培训至关重要。培养一批具有现代神经外科新观念的临床神经外科医师队伍，特别是掌握先进诊断和治疗技术的学科带头人及技术骨干至关重要。在中华医学会的领导和支持下，以首都医科大学附属北京天坛医院为基地，以“微创神经外科技术平台建立及术中神经功能保护研究”课题项目依托，自2001年以来课题组举办共11次微创、导航研讨会及学习班，其中全国性会议3次，学习班9次。参加培训的医师近2000人次。目前,国内可以进行导航手术的单位由1998年的2家，增加到25 家。同时，通过举办讲习班、进修、在国内建立示范点等方法，将微创治疗技术向国内一些有条件的神经外科单位推广。近7年来，国内大约600名神经外科医生在天坛医院进修，部分微创手术技术（如微骨窗开颅等）已普及到我国东部地区的大部分三级医院。微创神经外科技术正向青海、重庆、广西、云南、甘肃等西部省区推广。预计五年后，在西部的省（自治区）医院将能独立开展微创神经外科手术。在课题组工作的基础上，出版发行了一系列包括微创神经外科学书籍在内的多媒体资料。制定的标准改良翼点和眉弓微骨窗开颅的技术规范，已经正式出版，并在天坛医院及数十家协作医院和技术推广单位执行。2001年编辑出版课件教学光盘2套：“现代微创神经外科手术技术”和“鞍区颅底内镜解剖”。并通过网络教学扩大接受培训人员的范围。出版发行了“鞍区及后颅窝显微内镜解剖”光盘。

微创神经外科技术平台建立，推动我国微创神经外科学到达国际先进水平，缩短了与世界先进神经外科的差距，扩大我国神经外科的国际影响。课题组累计发表论文27篇，经检索证实被SCI引用11次；在第12届世界神经外科大会(2000),美国神经外科年会(2000,2001年),国际脑血管病外科治疗(2002)报告导航手术和微创技术论文6篇；研究成果多次应邀到美国哈佛大学和英国剑桥等大学报告展示；在第12届（2001年悉尼）、13届国际神经外科大会（2005年摩洛哥），第一届亚太脑卒中大会（2004年香港），日本17届颅底研讨会和第二届冬季国际神经外科大会（2006年）等重要国际学术会议上报告论文；在2007年中华医学会神经外科学分会成功承办了第七届国际微创神经外科大会，赵继宗教授被选举为此次大会的主席。

中华医学会官方网站发布的新闻每日都在滚动更新，2007年中华医学科技奖获奖名单这则新闻相信很快会被替换和消失。赵继宗教授深知“微创神经外科技术平台建立及术中神经功能保护研究”课题的研究可能刚刚是一个开始。同时，赵继宗教授深信“微创”是一个好东西。微创理念蕴涵着无限的发展空间。在可预见的神经外科发展领域，如基因治疗、神经干细胞研究和纳米技术等都将是微创理念的体现和应用。展望中国神经外科的未来，有理由相信微创神经外科的明天将会更美好。