神经外科患者术后抗生素相关性肠炎的诊治

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科

王磊  张懋植  赵继宗

       抗生素相关性肠炎是一组应用抗生素后引起的肠道二重感染，是近年来常见的发生于肠道的院内感染类型。患者可以表现为不同程度的腹部和/或全身症状，严重者可以导致死亡。本文总结了于2001年10月—2002年3月间，因行神经外科手术后出现抗生素相关性肠炎的15例患者临床表现及应用万古霉素治疗效果。结果如下：

临床资料：

一般资料：全部15例中，男性9例，女性6例；年龄35—65岁；患大脑半球胶质瘤6例；脑膜瘤6例；垂体瘤2例；动脉瘤1例。术后当天开始常规应用抗生素预防颅内感染，其中应用头孢三代抗生素（头孢三嗪、头孢他啶）13例，应用青霉素2例。

临床表现：除表现出与颅内病变术后相关的症状外，此15例患者均于术后应用抗生素5-8天后出现腹泻，每日10-20次不等，每次大便量不等。大便呈稀汤样；其中3例便中可见“膜状”漂浮物，5例表现为单纯性腹泻；其余10例尚有腹痛、肌紧张、腹部压痛、高热（体温38-40度）；4例患者晚期出现腹水、胸水。

辅助检查：

大便检查：所有病人均反复多次行便常规、便潜血、便培养等检查。便常规显示便中WBC 0-30个/HP，RBC 0-5个/HP。便潜血可疑阳性6例；每一例患者均行3次以上霉菌检查，均未发现便中存在霉菌。反复多次便培养未见阳性致病菌。

血液学检查：13例患者血WBC 18-25x109/L ，2例患者血WBC大于25 x109/L ；血球蛋白小于3mg/dl 4例；12例行血培养检查均为阴性。

腹部和胸部B超：10例行此检查，均显示肠管扩张、积气；有4例发现腹水和胸水。

治疗结果：

初期因对本病认识不够，有4例患者仅给予培菲康及止泻药治疗。有2例经上述治疗3日后仍无效、遂停用止泻药，并试用万古霉素口服，400mg/次，每日3次服药，改为万古霉素口服3天后患者腹痛、腹泻症状缓解，7天后腹泻症状消失，便常规检查正常。另外2例患者分别在出现腹泻、腹胀、发烧、并有感染中毒症状后的第7天和第9天才开始应用万古霉素治疗，但因中毒症状较重，死于感染中毒性休克。后期11例在证实便中无霉菌和普通便培养阴性后，即采用万古霉素口服，剂量同上。服药后平均3-4天腹泻及腹部症状缓解，7-10后腹泻及腹部症状消失。便常规正常。体温正常、均康复出院。

讨　　论：

抗生素相关性肠炎是指患者在接受抗生素治疗后引起肠道菌群失调，使肠道内常住的菌群或过路的菌群定植于肠粘膜、并迅速繁殖，引起腹泻。是抗生素治疗后常见的并发症。依症状的轻重不同分为：单纯性腹泻、自限性肠炎、急性结肠炎、中毒性巨结肠、伪膜性肠炎等7,8。几乎所有的抗生素均可引起腹泻，尤其是青霉素和头孢类抗生素14。Gorenek等3报道克林霉素和氨苄青霉素易引起腹泻。头孢菌素类易引起腹泻的包括：头孢三嗪类、头孢呋肟类、头孢他啶类等。因此Zadik PM等5建议使用窄谱抗生素、并间断性使用。

伪膜性肠炎占抗生素性肠炎的15～25％13；是由艰难梭状芽胞杆菌（兼性厌氧菌）或金黄色葡萄球菌的毒素所致，表现为小肠和结肠粘膜变性、坏死，严重者形成伪膜。文献报道4,7：艰难梭状芽胞杆菌可以产生Ａ、Ｂ两种毒素，造成肠粘膜损伤而出现症状，包括：轻度腹泻、血性腹泻、可以伴有发烧、腹痛、结肠炎、中毒性巨结肠、结肠穿孔、严重者可引起脱水。易引起伪膜性肠炎的抗生素首推洁霉素、氯洁霉素。

典型的伪膜性肠炎表现为14：①90％以上的患者有腹泻，多在应用抗生素后４～10天出现；大便呈水样、蛋花样，便中可见到伪膜；②腹痛、腹胀；③毒血症表现；④水、电质异常。实验室检查结果包括：血常规显示中性白细胞增多；便厌氧菌培养可见到艰难梭状芽胞杆菌，但阳性率低。Bartlett JG等8认为诊断艰难梭状芽胞杆菌引起的伪膜性肠炎的金标准是细菌毒素检查。该作者报道96例明确符合伪膜性肠炎的患者中，艰难梭状芽胞杆菌毒素检查阳性阳性率为45％，并认为那些艰难梭状芽胞杆菌毒素检查阴性的患者，其腹泻常与所用的抗生素剂量较小有关，停用该抗生素后腹泻症状即能缓解。但毒素检查需要的时间长、费用高2。国内此项检查尚不普及。

伪膜性肠炎的治疗：对于怀疑为抗生素相关性肠炎、尤其是伪膜性肠炎的患者，应立即停用原来所用的抗生素；并给予甲硝唑250mg／次口服，每日３～４次；或用万古霉素400mg／次口服，每日３～４次。Wenish C等9报道甲硝唑、或万古霉素对本病的有效率在94％以上。但服用甲硝唑的费用明显低于万古霉素6。本组１５例均采用万古霉素治疗，２例死亡，其余13例痊愈。对本病出现的腹泻不宜使用止泻药物，因为止泻药物有诱发中毒性巨结肠的可能14。Friedberg等1建议对因腹胀明显、或出现肠梗阻而不适合使用口服药物的患者，可用甲硝唑500mg／次静点，每日３次。口服或静点药物一般每疗程10天左右。Rubin MS等10认为伴有低蛋白血症（小于３mg／dl）、血WBC大于25 x109/L或小于15 x109/L的患者预后差，可适当延长对其治疗的时间。

其他治疗包括：调整肠内菌群，纠正低蛋白血症，出现中毒性巨结肠的可考虑手术治疗。由于本病有10～20％的复发率，故经治疗症状缓解后仍有必要延长一段治疗时间，尤其是伴有低蛋白血症或免疫力低下者7。

为防止本病的流行或交叉传染，医护人员在处置完此类患者后应仔细洗手、并注意病房的环境消毒，对防止本病的流行非常重要12。

本组15例患者由于检查条件的限制，未能行细菌毒素检查以明确病原学因素；但依据临床症状及应用万古霉素治疗后临床症状消失、患者康复等表现分析，临床上诊断为抗生素相关性肠炎是成立的，其中10例考虑为伪膜性肠炎；2例因未能及时准确治疗，出现感染中毒性休克而死亡。其余13例随访1—5个月未见到复发者。

Klingler PJ等11认为对症状典型，尤其是发病前２月内曾用过抗生素、便中有WBC、普通便培养未见到病原菌的，应高度怀疑伪膜性肠炎的可能。有条件的最好能行细菌学检查以明确诊断，

结　　　论：

抗生素性肠炎是目前常见的发生于肠道的院内感染类型；广谱抗生素的应用是导致本病出现的原因；增加了医疗费用。因此，对于术后预防性应用抗生素以窄谱抗生素为宜。对于可疑伪膜性肠炎的患者，有条件的医院最好能行细菌毒素检测以确诊；不具备检验条件的／或高度怀本病的可能，应及时停用原来的抗生素，并试用甲硝唑或万古霉素治疗。