经眉弓眶上 “锁孔”入路治疗颅内肿瘤的临床应用研究

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科（100050）

张懋植  王磊  赵继宗  张伟  王嵘  齐巍  韩小弟

摘要  目的  探讨、总结经眉弓切口眶上锁孔手术入路对治疗前颅窝及鞍区病变的意义。方法 对1994年4月-2003年7月间采用此入路治疗的54例患者的手术效果进行回顾性分析，并与经额下入路治疗类似病变的效果进行比较。结果 经眉弓眶上锁孔手术入路治疗前颅窝和鞍区病变的疗效与对照组无 显著性差异，但该入路切口小、手术 创伤小、手术暴露满意、病人术后恢复快。结论  经眉弓眶上锁孔入路治疗前颅窝和鞍区病变方便可行、将会成为一种“经典的”微创手术入路。

关键词  眉弓切口 眶上入路  锁孔开颅  颅内肿瘤

随着显微神经外科技术的日臻完善，神经麻醉技术的提高，手术器械的不断改进和发展，以及患者对手术效果要求的日益增高，自20世纪90年代开始锁孔手术入路作为治疗颅内病变基本的微创措施逐渐应用于神经外科临床，尤其是在颅内动脉瘤的治疗方面。但对颅内肿瘤的锁孔手术治疗报道相对较少。作者（前两位）自1994年4月开始采用经眉弓切口眶上锁孔手术入路治疗前颅窝和鞍区肿瘤的临床探索，至1995年8月共积累了16例；但因当时的手术器械和国内对此入路的认识不深等原因曾一度停止，1999年接受北京市科委基金资助再次开展锁孔等相关微创手术入路治疗颅内肿瘤的临床研究，截止到2003年7月，共采用经眉弓切口眶上锁孔手术入路治疗前颅窝及鞍区病变54例。本文主要对此入路的手术技巧、适应症和效果进行总结。

方法

一般资料

经眉弓切口眶上锁孔手术入路治疗前颅窝及鞍区病变54例，其中男性24例，女性30例，年龄18-62岁，病变直径2-6cm。鞍结节脑膜瘤21例，垂体瘤19例，颅咽管瘤5例，额极胶质瘤5例，鞍区生殖细胞瘤1例，其他3例（右额极包虫性炎性肉芽肿、右额眶部骨纤维结构不良致视神经管狭窄、脑脊液鼻漏各1例）。对照组（经额下入路）40例，其中垂体瘤21例，脑膜瘤16例，颅咽管瘤3例，。

手术方法

手术均在全麻下进行，采用仰卧位，头向对侧旋转10-20度并后仰10-15度。头架固定，手术膜封闭睑裂防止消毒时灼伤角膜，手术铺巾时暴露前额和上睑。为减少术后短期内对患者容貌的影响可不剔除眼眉，皮肤切开前用0.1%普鲁卡因局部浸润麻醉。沿眉弓皮肤纹理方向切开皮肤至骨膜，切口长度以不出眉毛为准。为不损伤眶上神经和血管，切口的内侧以起自该神经的外侧为宜。将骨膜向发际方向推开，并将切口处皮肤用弹性皮钩向发际方向牵开；于额骨颧突处用微钻钻一骨孔，此孔称为“标准孔”。用铣刀沿此孔平眶顶和向发际方向铣开成一半月型骨瓣、约3cmX2cm大小，骨瓣无菌保留备用，若额窦开放，应严密修补。骨窗形成后，沿眶上弧型或Y型剪开硬脑膜，轻抬额叶底面，放出侧裂池脑脊液使脑压下降，可配合使用甘露醇等脱水药物；脑压下降后向颅底方向探查。由于骨窗相对较小，病变切除的过程中应先行瘤内分块切除、减压，最后处理肿瘤的边界。关颅前应严格止血。关颅时严密缝合硬膜，骨瓣可用粗线或钛钉固定。常规缝合皮下组织，用可吸收性细线缝合皮内，伤口表面不见缝线，减少缝线反应，利于伤口的愈合，并避免拆线。

结果

本组采用经眉弓切口眶上锁孔手术入路治疗前颅窝及鞍区病变，对照组采用冠状切口单侧额下入路，两种肿瘤的切除程度见表1。

经眉弓切口眶上锁孔手术入路治疗前颅窝及鞍区病变54例中，有2例术后出现较为明显的脑水肿，但经脱水等保守治疗后恢复正常；除1例脑脊液鼻漏术后需卧床外，其余绝大部分患者术后1-2天均能下地活动；无手术死亡和去骨瓣减压者。术中均未输血。术后切口瘢痕细微，眉毛生长良好，容貌外观基本正常。平均随访4年5月，本组复发3例（其中垂体瘤2例、颅咽管瘤1例）；对照组复发复发5例（其中垂体瘤4例、脑膜瘤1例）。本组平均住院日16.2天，对照组23.4天。将本组和对照组的肿瘤切除程度及术后肿瘤复发率进行比较，经卡方检验P>0.05，既两种手术入路间肿瘤切除程度及术后肿瘤复发率无显著性差异；经配对t检验，两组间平均住院日的差异有显著性意义（P<0.05）。因此，可以认为经眉弓切口眶上锁孔手术入路能获得与冠状切口单侧额下入路相同肿瘤的切除效果，但因其创伤小，患者术后反应轻，缩短了术后住院日。

讨论

对于前颅窝和鞍区病变已有许多的手术入路，这些手术入路的共同特征是手术切口长、暴露范围较大、软组织损伤大、对脑组织的牵拉较重，导致术后与病变本身无关的并发症增加。随着显微神经外科技术的提高和设备条件的改善，如内镜和神经导航技术的应用，逐渐形成了以手术暴露简便、迅速，开关颅出血少和尽可能保存正常脑组织完整性为核心的“锁孔”手术理念，并不断应用于临床8，9。经眉弓眶上锁孔手术入路是其中具有代表性的术式1，3，5，7。Frazier 在1913年采用切除眶上嵴的方法经前颅窝治疗垂体瘤2，Jane 等3（1982）采用眶上入路治疗眶内肿瘤。由于受设备条件和认识水平的限制，该入路并未得到广泛的接受和普及。自20世纪90年代中期，该入路被逐渐应用于前交通动脉瘤、垂体瘤和颅咽管瘤的手术治疗。但文献多集中于前交通动脉瘤1，5，7，对颅内肿瘤的报道相对较少。

锁孔手术理念的核心是利用依据头皮的体表标志，充分利用颅内自然存在的脑沟和脑裂，设计相对小的手术切口和骨窗并达到与常规手术入路相同的治疗效果5，9。虽然这种入路切口和骨窗较小，但其对病变的显露具有“门镜”效应，即病变部位离骨窗远的显露反而广，病变对侧的结构也能得到充分的显露5。Linder 等5认为鞍区及前颅窝的正常解剖使得自前方眶上锁孔入路切除此部位的肿瘤更为方便，因为鞍上区域的后方为中脑，两侧为颞叶，经眶上入路无需牵拉上述脑组织即可暴露肿瘤。作者认为经眉弓切口眶上锁孔入路治疗前颅窝和鞍区病变具有以下优点：①不需剃头，剃头对病人尤其是女性病人具有较大的心理负担。②手术切口短，骨窗小，开关颅时间短，脑组织无效暴露少，有利于伤口的愈合。降低了与入路相关的并发症，缩短了住院日。③尽管是小切口开颅，术野暴露尚属满意，能保证手术的顺利进行。④额、颞肌的血供和神经营养得以保护，短小的手术切口与皮肤纹理一致并藏于眉弓，骨窗小，对病人术后容貌无大碍。个别患者因术后瘢痕明显的可采用纹眉处理，尤其是女性患者，可纹成半月型黑细假眉加以掩盖10。

本手术入路的适应症包括：垂体瘤、鞍结节或嗅沟脑膜瘤、颅咽管瘤、额极脑内肿瘤、视神经胶质瘤等的手术治疗；还可用于终板造瘘术、视神经管减压术、脑脊液鼻漏修补术等。但对于巨大侵袭性垂体瘤如侵犯海绵窦等仍以其他手术入路为宜。立体定向导航技术和神经内镜的应用，使手术时探入角度和深度得到较为充分的保证，术野也得以扩大，该入路的适应症会更加广泛4，6。

总之，经眉弓切口眶上锁孔手术入路治疗前颅窝和鞍区病变是可行的，其手术效果是可靠的。该入路创伤小，有利于患者术后身体的恢复。选择该入路切除前颅窝和鞍区病变时，应具有扎实正规的显微神经外科技术，并积累丰富的手术经验，尚需有较为完善的手术设备。

参考文献：

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10  Yong Ko.Eyebrow incision using a tattoo for anterior fossa lesions.Poster program book of American Association of Neurological Surgeons.Annual meeting 2000,56:1151-1152.