【摘要】　目的　探讨垂体腺瘤经蝶窦的手术途径和处理策略。方法　回顾性总结1992-2004年68例垂体腺瘤经蝶手术的临床资料和疗效，术前行蝶窦断层X片、CT及MR检查，充分地了解蝶窦的气化程度和蝶窦的分隔。其中经唇下-鼻中隔-蝶窦入路7例；经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路53例；经单鼻孔-蝶窦直接入路8例。结果　全切除48例（70.6%），大部分切除18例（26.5%），部分切除2例（2.9%）。无脑脊液漏和脑血管病8发生；暂时性尿崩症2例，无永久性尿崩；未发生神经功能缺损，无手术死亡。随访13年内分泌症状56例中，28例恢复正常,20例改善,8例同术前。结论　经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路显露理想，适应于各种类型垂体腺瘤；经单鼻孔-蝶窦直接入路省时、简捷，尤其适应于中小型垂体腺瘤；经唇下-鼻中隔-蝶窦入路显露理想，但有创伤大、耗时长等缺点。术前熟悉蝶窦的分隔是预防经蝶手术“迷途”的关键。

【关键词】　垂体腺瘤；经蝶手术；显微手术

  【中图分类号】R739.41   【文献标识码】   A   【文章编号】

Clinical study of trans-sphenoidal sinus microoperation on pituitary adenoma   ZHANG  Yong ,QU Wenjun,LI Zhichao ,LIN Jingzhi.CAI Jun.   Department of Neurourgery ,Second People Hospital of Guangdong Province, Guangdong  510315,China

[Abstract]    Objective  To study the operative method and disposal strategy of pituitary adenomatrans-sphenoidal sinus on pituitary adenoma.Methods  to review the clinical data and effect of 68 cases pituitary adenoma by trans-sphenoidal sinus microoperation during1992-2004 years. we comprehend adequately the gasification degree and partition of sphenoidal sinus by X-ray、CT and MR.   total resection   Total removals of tumors were achieved in 106 cases, and subtotal removal in 6 cases, greater part removal in 4 cases. Results  Total removal of tumors were achieved in 48（70.6%）cases, the big part 18（26.5%）, part2（2.9%）.        Without cerebrospinal fluid leak、intracranial infeion、permanency diabetes insipidus、neurologic impairment and death, temporary diabetes insipidus2 cases. 28 cases. recovery、20 cases amelioration and 8 cases iso- preoperative with endocrine symptom follow-up 13 years. Conclusion  Trans-sphenoidal sinus microoperation is the first selection of pituitary adenoma operation with micro-trauma and low complication The key of Trans-sphenoidal sinus microoperation is familiar with the gasification degree and partition of sphenoidal sinus.

[Key words]  pituitary adenoma;  trans-sphenoidal sinus microoperation  microoperation

    垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的10-15%。现将我院1992年1月～2004年12月，经蝶窦显微手术治疗68例垂体腺瘤的临床资料进行回顾总结，探讨经蝶手术的疗效。

一、临床资料

1. 一般资料：本组经蝶窦显微手术治疗垂体腺瘤患者68例，男性31例（45.6%），女性37例（54.4%），病程7天～13年。年龄16～78岁，平均37.8岁。本组所有患者均经术后病理切片证实诊断，平均住院14.5天。

2. 肿瘤分级：根据术前鞍区CT及MRI，按Hardy分级，Ⅰ级7例(10.3%)，Ⅱ级10例(14.7%)，Ⅲ级26例(38.2%)，Ⅳ级25例(36.8%)。

3. 主要症状：头痛42例；视力下降48例，视野缺损43例，多数呈不典型的双颞侧偏盲；女性患者月经改变（包括月经量少，经期不准，停经等）20例，泌乳17例，不育6例；男性患者出现皮肤细嫩、胡须稀少16例；性欲减退21例；肢端肥大15例；Cushing综合症2例；甲状腺机能减退2例；尿崩4例；垂体卒中表现3例。

4. 术前内分泌检查结果：本组患者术前抽血做完整的血清内分泌检查的有49例，内分泌检查指标包括：三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）、泌乳素（PRL）、生长素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、血清皮质醇（P）、促卵泡激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）。其中多激素腺瘤13例；PRL腺瘤15例；GH腺瘤结果的12例；ACTH腺瘤2例；FSH腺瘤2例；LH腺瘤1例；无激素腺瘤4例。

5. 手术入路及技巧：本组均采用显微外科技术，其中经唇下-鼻中隔-蝶窦入路7例；经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路53例；经鼻孔-蝶窦直接入路8例。

①经唇下-鼻中隔-蝶窦入路：在上唇-齿龈皱壁下做4-5cm长横切口，骨膜下分离暴露犁状孔下缘，剥离两侧鼻腔底部粘膜，经右侧鼻中隔骨膜下剥离鼻粘膜达右侧蝶窦前壁，然后，向左折断鼻中隔软骨与筛骨垂直板接合部，进入左侧筛骨垂直板下分离粘膜达左侧蝶窦前壁，置入宽约1.6 cm双瓣窥镜，剪断垂直板备用，找到左右蝶窦开口后，凿开蝶窦前壁，进入蝶窦后推开蝶窦粘膜，仔细辩认鞍底将之凿开。

②经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路：显微镜下在右侧鼻前庭-鼻小柱处，做2.5 cm长的“L”形切口，经右侧鼻中隔骨膜下剥离鼻粘膜达右侧蝶窦前壁，然后，向左折断鼻中隔软骨与筛骨垂直板接合部，进入左侧筛骨垂直板下分离粘膜达左侧蝶窦前壁，置入宽约1.4 cm双瓣窥镜，剪断垂直板，找到左右蝶窦开口后，凿开蝶窦前壁。

③经单鼻孔-蝶窦直接入路：显微镜下经右侧鼻孔，用肾上腺素盐水棉片湿敷，即可使中鼻甲粘膜退缩，用探针可找到蝶窦开口，在距蝶窦1 cm的筛骨垂直板处切开粘膜，并将垂直板折断，然后剥离两侧蝶窦前壁粘膜，置入叶片宽约1.2 cm的细长双瓣窥镜牵开两侧粘膜，暴露蝶窦前壁后将之凿开。

6.蝶窦的解剖及变异：术前行蝶窦断层X片、CT及MR检查，充分地了解蝶窦的气化程度和蝶窦的分隔。本组均选择蝶窦气化程度较好者，半鞍型30例，全鞍型38例（蝶窦气化程度不佳的甲介型或鞍前型，改行开颅手术）。蝶窦左右呈对称型者32例，不对称者36例。蝶窦中隔形态复杂多变，位于中线者21例，仅占26.5%；中隔的厚度0.5～2.5 mm；根据中隔的形状及有无偏斜，将蝶窦中隔分为矢状正中、偏向一侧、钭型、S型、C型等，其中发现有两个中隔（3个气房）3例；存在横隔者（4个气房）2例。

二、结果

1.垂体腺瘤治愈的标准：除肿瘤全切除外，还应包括临床症状显著改善或完全消失，血清激素降至正常水平。术中“全切除”的标准为：肿瘤完全刮除，被膜样组织剥离切除，鞍隔下降至蝶鞍内，甚至完全充填蝶鞍。本组全切除48例（70.6%），大部分切除18例（26.5%），部分切除2例（2.9%）。对大型或巨大型肿瘤；有鞍底硬脑膜和骨质破坏，呈侵袭性生长的肿瘤者，术后1～2月内辅助放射治疗。

2.并发症：无脑脊液漏和脑血管病8发生；暂时性尿崩2例，无永久性尿崩；未发生神经功能缺损，无手术死亡。

3.随防：随诊13年，内分泌症状56例中，20例恢复正常,28例改善,8例同术前。

三、讨论

1.如何选择到达蝶窦的途径：目前垂体腺瘤手术主要是经蝶窦显微手术[1]，而选择到达蝶窦的途径，有经唇下-鼻中隔、经鼻前庭-鼻中隔、经单鼻孔-蝶窦直接入路等。Das等[2]借助手术显微镜在14具尸体头颅上比较上述入路显露的空间体积，发现经唇下入路显露最大，其次是经鼻前庭-鼻中隔，经单鼻孔-蝶窦直接入路最小。随着经蝶窦手术经验的积累和显微手术器械的改进，在保证良好地显露前提下，更应当注重减轻鼻腔结构损伤、缩短手术和住院时间、降低费用和术后并发症。

我院1992年1月始，开展垂体腺瘤经蝶窦手术，早期选择经唇下-鼻中隔-蝶窦入路，治疗垂体瘤7例，手术显露均满意，但有下面几个缺陷：1.手术剥离面广、创伤大，尤其鼻底部骨嵴出血多，止血耗时、费力；2.术后必需作双侧鼻腔填塞，鼻腔填塞后不能呼吸，部分病人难以忍受，自行将填塞的油纱拨出；3.口腔污染重，增加脑血管病8的机会；4.术后有口唇麻木的并发症。

自1995年后改用经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路53例，占本组病例78%。具有创伤小、出血少、暴露佳、康复快等优点，适应于各种类型垂体腺瘤。我们体会在手术开始，做鼻小柱切口时就应当在显微镜下操作，镜下直视剥离鼻粘膜，折断鼻中隔软骨与筛骨垂直板接合部，可预防剥破鼻粘膜和减少出血。

2002年我们尝试对直径<2cm的中小型垂体腺瘤，选择经单鼻孔-蝶窦直接入路[3]切除垂体瘤。镜下经右侧鼻孔，肾上腺素盐水棉片湿敷，使中鼻甲粘膜退缩，找到右蝶窦开口，在距蝶窦1 cm的筛骨垂直板处切开粘膜，将垂直板折断，剥离两侧粘膜，术中选用叶片较窄，宽约1.2cm的细长双瓣窥镜，牵开两侧粘膜暴露蝶窦前壁。共完成病例8例。体会此入路鼻腔组织损伤最小，不必分离鼻中隔及两侧粘膜，省时、简捷、出血很少，蝶窦粘膜切开处只需填塞一小块油纱，但蝶窦前壁的暴露范围，不如前二种术式，所以，针对大型或巨大型垂体瘤，因切除肿瘤时需要暴露蝶窦前壁及鞍底范围大，不主张使用此入路。另外，患者鼻腔太小、鼻中隔弯曲、筛骨垂直板明显肥厚者，将会影响窥镜的撑开幅度，导致手术暴露不足，应当改做经鼻前庭-鼻中隔手术。

2. 了解蝶窦的气化程度和熟悉蝶窦的分隔是经蝶手术的关键：术前借助蝶窦断层X片、CT及MR显示蝶窦的气化类型及中隔的状态，是顺利完成手术，预防术中“迷途”的关键。本组均选择蝶窦气化程度较好的病例，实施经蝶窦手术。手术开放蝶窦前壁时，两侧的蝶窦开口是识别蝶窦的标志，蝶窦前壁凿开后即进入蝶窦。一般情况下，蝶窦有一中隔将窦腔分成左右两房，常发现左右气房不对称，蝶窦中隔常见有偏向一侧、钭型、S型、C型等[4]，本组资料显示蝶窦中隔在大小、形态、数目、厚度、位置及完整性均有很大变异，蝶窦中隔位于中线者仅占26.5%，尚遇到有两个中隔者3例，两个中隔将窦腔分成3个气房；另有2例存在横隔者，与中隔一起将蝶窦腔分成4个气房。如果术前不熟悉每个病例的蝶窦形态，在识别中线和鞍底时会发生偏差。多个气房者，仅打开1-2个气房，会存在鞍底显露不全，判断失误可导致视神经、颈内动脉损伤。我们的经验是术前借助蝶窦断层X片、CT及MR检查，充分地了解蝶窦的气化类型及中隔的形态，术中以筛骨垂直板来判定中线，将蝶窦所有分隔都打开，充分显露好突向蝶窦内的蝶鞍底。本组病例术中均无需借助床旁X光机来定位，仅依靠术前显示蝶窦的解剖状况，就准确地找到了蝶鞍底，未发生术中“迷途”现象。

3.如何提高肿瘤的切除率：手术显微镜下操作的最大缺点是存在视野盲区，经蝶窦手术对鞍隔上及侧方盲区内的肿瘤需靠术者的经验，属非直视手术切除。我们认为切除肿瘤时应注意先勿急于摘除中央部位的肿瘤，否则鞍隔下降会影响摘除蝶鞍四周的肿瘤，另外，应避免损伤鞍隔，一旦发生脑脊液漏，将严重影响手术操作。术时应先在鞍底四周进行反复搔刮并取出肿瘤，待鞍内四周肿瘤刮净后，再切除鞍中央部位的肿瘤，当术者认为肿瘤已完全切除时，可请麻醉师暂时停用麻醉药并促使患者咳嗽，随着颅内压的增高，可见残留肿瘤从蝶鞍四周或鞍上挤向中央，可进一步切除。

凡肿瘤沿中线生长，不论体积大小，均有可能经蝶显微手术达到肿瘤全切除，尤其以肿瘤最大直径<3.5cm者最适合经蝶手术[5]。对于非侵袭性垂体腺瘤，尤其是肿瘤位于鞍内或向蝶窦内生长者，经蝶手术能最大程度地切除肿瘤，保留正常垂体功能，因此经蝶治疗此类肿瘤几乎已成固定模式。对于向鞍上生长的肿瘤，由于与鞍隔粘连紧，肿瘤上极有可能残留，此类病人可随防3～4月，待残留肿瘤随鞍隔塌陷后，可考虑再次经蝶手术切除残余肿瘤。对向鞍旁广泛侵袭的垂体腺瘤，可先经蝶切除蝶鞍内肿瘤，症状改善后，再开颅切除鞍旁的肿瘤。

由于经蝶手术不直接干扰下视丘、脑组织及脑血管，其创伤和并发症发生率远小于经颅手术。所以经蝶手术为垂体瘤患者的最佳治疗手段。

1                Jho HD.Endoscopic transsphenoidal surgery.J Neuro oncol,2001,54(2):187.

2                Das K,Spencer W,Nwagwu U,et al.Approaches to the sellar and parasellar region:anatomic comparison of endonasal-transsphenoidal sublabial-transsphenoidal and transethmoidal approaches.Neurol Res ,2001,23:51-54

3                Rhoton AL.Endonasal transsphenoidal surgery.J Neurosurg,2000,92:545

4                范静平，廖建春，吴建，等.内窥镜蝶窦及蝶窦区手术应用解剖学研究.中国临床解剖学杂志，1996，2：95-98.

5                赵曜，李士其，周良辅，等.垂体腺瘤经蝶显微手术的疗效分析.中华外科杂志，2003，8：610-613

（收稿日期：2005－07－21）

（本文编辑：尹方明）

作者单位：510315 广东省第二人民医院神经外科,电话号码020-89168096