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脉冲射频治疗慢性疼痛临床效果评价
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慢性疼痛是一种疾病，患者常常丧失生活的希望和信心，产生焦虑和抑郁，严重影响患者的生活质量。最近Joho在论述疼痛治疗时指出慢性疼痛病人都涉及外周或中枢神经系统结构或功能性的改变。神经源性疼痛是一种常见的慢性神经病理性疼痛，但其发病机制尚不完全清楚，临床上缺乏有效的治疗手段。
慢性疼痛的治疗除常用的药物治疗（包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI、加巴喷丁、GABA-B受体激动剂、NMDA受体拮抗剂、阿片类药物、左旋多巴）外，还可采用神经阻滞疗法。神经阻滞可阻断疼痛的恶性循环，阻断疼痛传导，改善血液循环及神经营养状况。射频疗法属于物理性神经阻滞法，通过电流致神经纤维治疗性热损伤，破坏神经纤维而阻断神经冲动的传导。
神经性疼痛的机制
正常情况下，疼痛刺激引起冲动沿伤害性传入纤维向脊髓传导，而这些传入纤维主要分为两种类型：快传导的有髓Aδ纤维和慢传导无髓C纤维。Aδ和C纤维主要终止于背角Ⅰ、Ⅱ层，后者主要与外周神经性疼痛有关。在病理状态下， Aδ纤维在疼痛刺激的传导和痛觉超敏的维持中都发挥着重要的作用，近来有学者研究认为Aβ纤维在疼痛的传导中也有作用。
神经性疼痛(neuropathic pain)指由中枢或外周神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合症。以自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)和痛觉超敏(allodynia)为特征。神经源性痛的发病机制包括中枢机制和外周机制。中枢机制包括脊髓背角神经元的敏化、脊髓抑制性中间神经元功能下降以及传入脊髓的Aβ纤维出芽和脑中枢的敏化。外周机制包括损伤的外周传入纤维异位放电、神经元的交互混传现象和交感神经对损伤的感觉神经元的兴奋作用[1]。
射频的机制
1. 传统射频热凝毁损
不同神经纤维对温度耐受性存在差异：传导痛觉的Aδ、C纤维在70～75℃时发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维Aβ则能耐受更高的温度。温控射频仪产生连续的射频电流，作用于组织产生热量[2]，使局部神经组织温度达到70～75℃，从而选择性地阻断传导痛觉的Aδ、C纤维，达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的，此即传统的射频热凝毁损。因高温效应由电流连续产生，故亦称为连续射频(Continuatinal Radiofrequency, CRF)。CRF在国内多家医院得到应用，疗效明显，但射频是一种对组织的温度创伤，其伴随的危险就包括对邻近神经组织的破坏，及长期或永久的感觉和运动功能丧失。文献报道在[3] 在3700例三叉神经痛CRF患者中出现咬肌瘫痪、复视、神经麻木性疼痛、听力减退、后组颅神经损伤、视神经损伤、肢体偏瘫等并发症共计855例。不少学者对CRF的临床应用进行了积极的探索，比如在腰交感神经节的射频治疗中提出了应用“退针法”，增加操作的成功率，减少操作的并发症[4,5]。
2 脉冲射频
Sluijter于1997年首次提出脉冲射频(Pulse Radiofrequency, PRF)的概念：使用短时、间断性的、300～500 kHz的射频，控制电极的最高温度≤42℃。PRF的镇痛机理目前还不十分明确。传统观点认为射频电流通过生热致神经组织损伤而达到神经阻滞，Kleef和Slappendel的研究却认为是射频电流而不是热在起作用[6,7]，后者的研究发现40℃的射频电流和67℃的射频电流同样有效。
Higuchi [8]利用成年SD大鼠，在进行左侧半椎板切除术后暴露C6脊神经节，将带有监测温度变化热电耦的射频电极（直径0.5mm）放置在暴露的脊神经节上，分成PRF组、CRF组、假治疗组。PRF组用500-KHz、20ms的PRF电流进行放电，120s后局部组织温度达到38。C。CRF组局部组织温度亦为38。C。假治疗组将射频电极与脊神经节接触120s，却不进行射频放电。在治疗后3小时PRF组大鼠的背侧角表面的脊髓神经节的c-Fos免疫反应活性神经元的数量显著增加，而CRF组没有增加。Van Zundert[9]将19只雄性Wistar 大鼠在切除颈椎椎板后，暴露颈神经背根神经节(dorsal root ganglion, DRG)，随机进行分组：假干预组；CRF组(67。C)；PRF组1，放电120s；PRF组2，放电8min。7天后大鼠被处死，并将脊髓进行c-Fos标记。与假干预组比较，所有干预组脊髓背侧角的c-Fos免疫反应活性细胞显著增加，而在射频模式不同的三组动物中没有显著差别。证实脊髓脊神经根暴露于不同射频模式时，存在迟发的神经活动且不依赖于温度。我院实验室的前期实验结果显示PRF对DRG超微结构和邻近的脊神经前根没有破坏性影响，PRF使背根节P物质水平下调和脊髓P物质水平上调，PRF可以引起脑组织β-内啡肽的升高。推测PRF可能通过DRG外周突抑制周围神经C纤维伤害性传入和刺激DRG中枢突激活脑干下行抑制系统而产生内源性镇痛作用[10]。
Cahana[11]比较了PRF和CRF对培养的海马层细胞的冲动传播和突触传递的影响及对培养的皮质层细胞存活的影响：PRF对诱发的突触活动产生短暂的抑制，而CRF产生持续的抑制。除此之外，虽然PRF和CRF对电极针下的组织都会产生距离依赖性的组织损伤，但CRF引起的损伤更明显。这些发现提示PRF的急性损伤作用较标准的CRF更可逆、对组织结构破坏性更小，甚至在常温下也一样。
脉冲射频治疗疼痛的临床效果评价
1 三叉神经痛
CRF是特发性三叉神经痛保守治疗失败时最有效的治疗之一，而PRF治疗更安全。Van Zundert[12]报道了最先接受PRF治疗的5位特发性三叉神经痛高危患者的长期疗效。这些患者年龄较大或存在合并症，先前进行过介入或外科手术治疗。患者均经过长时间的药物保守治疗无效，或药物治疗有无法耐受的副作用。患者知情同意后，给予镇静药物，在Ｘ线透视指导下定位电极，唤醒患者通过50 Hz电刺激测试感觉域。然后用45V的发电器发射120s、电极头温度不超过42℃的PRF电流。其后测定面部及角膜的感觉。如有必要可进行第二次PRF。对患者的疗效、副作用(特别是感觉缺失和感觉迟钝)和并发症进行了长期随访，平均随访时间19.2个月(10～26个月)。3位患者疼痛显著缓解(90～100%)并且不需要附加药物或介入治疗。1位患者疼痛部分缓解，15个月后经第二次治疗症状消失，疼痛强度和发作频率均下降，明显提高了生活质量。1位患者仅有短时间的疼痛缓解，附加CRF治疗后仍无改善。未观察到神经系统或其他方面的并发症。
2 慢性颈腰背痛
慢性椎骨关节突病是颈、背痛的重要原因。射频在颈、腰、背、骶尾部疼痛的治疗中得到了广泛的应用[4,13]。目前提倡的一种治疗小平面关节病的方法是用PRF消融内侧支和后支。
1998年Sluijte[14]首次报道对36例腰椎手术失败病人进行了DRG的PRF治疗，86%病人疼痛缓解大于50%，且无感觉及运动缺失并发症发生。1999年Munglani[15]对四例难治性神经痛的病人于DRG或脊神经根处行PRF，疼痛完全减轻或减轻90%，最长随访时间7个月，仍保持治疗后即刻效果。2003年Van Zundert[16]对18例使用PRF治疗的慢性颈源性疼痛综合征（CEH）患者调查结果显示，疼痛缓解大于50%的时间为2~30个月（9.2±11.2）。其中13例（62%）获得8周，6例（33%）获得超过1年的满意效果。Mikeladze G[17]对114例经PRF治疗的慢性腰背痛患者进行回顾性分析，其中女性82例，男性32例，平均年龄52.8±12.6岁，疼痛平均持续时间7.52±5.26年。PRF成功的标准是疼痛缓解超过50%（VAS评分），并且缓解时间超过1.5个月。方法是在局麻下对内侧支诊断性阻滞阳性后，对脊神经后支的内侧支进行PRF120s，温度42℃。46例患者疼痛缓解<50%，68例患者PRF治疗成功，疼痛缓解时间达到3.93±1.86个月。18名患者在再次PRF治疗时获得了与初次PRF一样的疗效。先前的手术治疗、疼痛持续的时间、性别、疼痛的节段（腰或颈）及疼痛的强度对结果没有影响。国内学者[18]对68例保守治疗无效的神经根性腰腿痛病人在影像学引导下定位穿刺后行背根神经PRF治疗，在病人治疗前及治疗后2个月进行活动时VAS评分，随访2个月后活动时VAS改善≥75%者20例（29.4%），VAS改善50%~74% 29例（42.6%），VAS改善<50% 19例（28.0%），且PRF治疗后无严重并发症发生。
3 其他
因为没有可靠的、标准化的治疗方案，腹股沟痛和睾丸痛对医生来说是个挑战。Cohen[19] 报道在3个腹股沟痛或睾丸痛的患者当中用PRF电流对支配该区域的神经进行治疗，在治疗后的6个月随访过程中，3个病人均获得完全缓解。
射频可以治疗顽固性头痛[20]。创伤后头痛在头部受到创伤的患者中是一种极其普遍的伤残性疼痛综合征，因为慢性头痛可能通过中枢及外周神经介导，常规治疗可能无效或者可能引起不能忍受的副作用。Shah [21]报道对一个将近30岁的男性创伤性头痛患者的蝶腭神经节（SPG）进行了PRF治疗，结果头痛得到了缓解，在17个月后仍然有效。
许多原因可以导致残肢痛和手术后遗留的背痛。少数病人可能与毗邻的神经节段存在病理改变或者是术前存在的解剖学异常复发有关，多数手术失败的原因是在解剖学异常得到矫正之前损伤已经形成。残肢痛归因于神经根病，而感染或者前方的硬膜外腔瘢痕形成在残背痛的原因中占主要方面。传统CRF在这方面的应用受限是因为两个原因：①射频破坏自然结构；② 前方的硬膜外腔受窦椎神经的支配，与主要的神经节段靠得太近。PRF对于暴露于射频电场的组织没有破坏性，因此非常适合用于神经性疼痛及窦椎神经起始部位的病变[22]。初始的临床结果非常有希望，但目前缺少对照研究。
小结
射频疗法借助于电刺激试验和阻抗监测可准确放置射频针；调节射频输出功率的大小，设置作用温度，精确控制损伤灶的范围；正确操作下并发症及副作用发生率低。PRF因其产生温度不超过42℃，不破坏神经结构，不产生任何感觉和运动的缺失，安全性更大。
综上所述，PRF虽因开展时间不长，短期疗效报道较多，缺少长期疗效的追踪且随机对照实验研究少，但PRF具有微创，镇痛迅速、安全和并发症少等其它传统治疗方法无法比拟的优点，为疼痛治疗开辟了广阔的应用前景。 |
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广州医学院第二附属医院疼痛科
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