术后痛是机体对组织损伤，内脏牵拉刺激或疾病本身的应答生理反应。具有痛并存情绪上不愉快的感觉, 以及心理行为反应。至今仍有不少医务人员忽略术后疼痛治疗的意义。随着患者自我保护意识提高, 医务人员的人道主义精神及对疼痛的流行病学和病理生理学研究的深入,术后镇痛治疗仍的是当今的热点。                
一. 急性疼痛的不良影响
    术后疼痛对人体有许多不良影响及危害人体重要器官已逐渐被认识，人们已视术后镇痛为提高病人安全性，促进术后早日康复的必要治疗手段。其不良影响如下:
     1.术后疼痛对神经内分泌系统影响 
    术后痛, 创伤后应激可产生持续的代谢改变, 机体在应答反应中伴随释放一系列神经-内分泌激素和细胞因子, 已有不少研究报道: 例如:儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素II和抗利尿激素增高外，应激反应促使肾上腺皮质激素、ACTH[ 6 ]、生长激素（GH）和胰高血糖素的升高; 另一方面，应激反应使促进合成代谢激素的降低, 如睾酮和胰岛素。肾上腺素、皮质醇 、胰高血糖素提高对胰岛素的抵抗，增加糖元异生而产生高血糖症。蛋白质分解和脂肪分解又是提供糖元异生的基质。因此，应激反应导致术后负氮平; 醛固酮、皮质醇、抗利尿激素的升高使机体潴钠排钾，影响水电解质重吸收，而增加了外周和肺间质的血管外液; 严重创伤使局部组织释放的细胞因子：如IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)，儿茶酚胺等使外周伤害感受神经末梢更为敏感，加重疼痛。
    2.术后疼痛对心血管系统的影响
疼痛对心血管的影响主要与下列因素有关：(1)交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；(2)肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；(3)下丘脑释放抗利尿激素；(4)激活肾素—血管紧张素系统。这些激素直接作用于心肌和血管，促使水钠潴留而更大地增加心血管系统的负担。因此，导致术后病人血压升高、心动过速、心律失常等不良反应。对有心血管危险因素的病人，因增加氧需致心肌缺血；交感神经系统激活在冠状动脉粥样硬化病人易诱发冠心病发作，甚至冠脉血栓形成。
3.术后疼痛对呼吸系统的影响
肺泡血管外间隙液体增加,引起通气/血流比例异常。胸、上腹部手术的病人，疼痛反射性引起胸腹肌肉张力增加，而降低肺的总顺应性，通气功能下降，咳嗽，排痰能力降低，是产生肺不张的主要原因。
复杂性大手术, 高危患者，术后疼痛使肺的功能残气量明显减少（约为术前25%~ 50%）。肺通气降低常导致肺不张和肺炎。因此，术后疼痛对原有肺部疾病、胸, 腹手术、肥胖、高龄病人的影响尤为明显。
4.术后疼痛对胃肠道和生殖泌尿系统的影响
疼痛使交感神经兴奋性增加，反射性抑制内脏平滑肌与胃肠道功能，常是引起术后恶心、呕吐、腹胀、绞痛，延长胃肠道功能恢复的时间; 此外, 疼痛也降低膀胱肌张力，导致尿潴留及泌尿道感染等并发症。
5.术后疼痛对免疫系统的影响
疼痛的应激反应抑制细胞及体液免疫功能。导致淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮系统抑制（某些麻醉剂降低中性粒细胞的趋化性，并可能降低单核细胞的活动力）。很多应激反应的介质是免疫抑制剂，减低机体抵抗力，增加围术期感染并发症发生的机率。肿瘤病人术后应激反应减弱杀伤性T细胞功能; 应激引起的儿茶酚胺、糖皮质激素、前列腺素增加可改变体内免疫机制，导致术后残余肿瘤细胞扩散等。
研究表明，创伤性疼痛可引起机体的免疫抑制，其程度与手术创伤所致的应激反应程度密切相关，而免疫抑制持续时间越长，术后并发感染和脓毒血症的病死率就越高(3)。资料还表明，手术应激可以引起免疫抑制性激素和血清IL-1活性增高；而免疫增强性激素、淋巴细胞、CD3、CD4则明显降低。
6.术后疼痛对凝血机制影响
疼痛的应激反应增加血小板的粘附性，降低纤溶功能，使机体处于高凝状态; 此效应与儿茶酚胺的微血管效应叠加，使卧床的病人易产生深静脉血栓与栓塞的机会增加。
疼痛对机体的不良影响归纳如 表1.
表1.疼痛的不良生理反应
     器官系统                      临床效应______________________________________________________________________
呼吸系统：                骨骼肌张力增加              低氧血症   肺总顺应性减少             高碳酸血症、通气／血流比失调、肺不张、肺 炎
内分泌系统：  促肾上腺皮质激素增加        蛋白分解  皮质醇增加                  脂肪分解  胰高血糖素增加              高血糖  肾上腺素增加  胰岛素降低  雄激素下降                  蛋白质合成减少  胰岛素降低  醛固酮增加                  水钠潴留  抗利尿激素增加  皮质醇增加                  充血性心衰  儿茶酚胺↑                  血管收缩  血管紧张素↑                心肌收缩增强，HR↑  
心, 脑系统：  心肌作功↑                  心律失常，心绞痛  儿茶酚胺、血管紧张素介导    心肌梗塞、充血性心衰, 诱发血压增高,或脑血管意外.
免疫系统：  淋巴细胞减少                免疫功能下降  网状内皮系统抑制  白细胞增多  杀伤性T细胞毒性降低
凝血系统：  血小板粘附性增高            血栓栓塞发生率增高  纤维溶解下降  凝血过程激活
胃肠道系统、泌尿生殖系统：    肠麻痹,梗阻;   尿潴留   

二 术后镇痛治疗药理学
   1.非甾体类抗炎药（NSAIDS）
非甾体类抗炎药具有镇痛效能还有抗炎症反应作用,理论上有其优越之处. 这些药物作用主要是通过抑制前列腺素合成，从而抑制组织损伤的炎症反应产生镇痛效应。由于不能特异性地阻断伤害性刺激的传导通路，镇痛效能有限.作为术后镇痛仅限于中小手术和外伤镇痛。而且这类药对某些病人有引起胃肠道不适, 甚至导致出血、溃疡及影响血小板功能等副作用. 用于胃肠道术后镇痛可能不合适.
近年来推荐可用于术后镇痛的非甾体类抗炎药, 氯诺昔康(Lornoxicam),商品名可塞风(Xafon) , 是一型非甾体类抗炎药, 具有平衡抑制COX-1,COX-2作用, 对胃肠道影响较少. 镇痛作用为非甾体类抗炎药中较强之一. 用于术后静脉镇痛的用量16-20 mg/天, 可达到良好镇痛作用 [ 7-9 ]、 与阿片类药物合并使可减少阿片类药的用药量镇痛效果更佳. 常用的抗酸药及雷尼替丁对可塞风的药代动力学无显著影响, 但西米替则降低可塞风口服后的清除率,升高可塞风血清浓度 [ 8 ].因此,对它应用于胃肠道手术作镇痛的用量及其优,缺点尚需临床更多的实践证明.
近有报道 Rofecib (罗非昔布)于术前应用有超前镇痛作用, 并发现在脊髓背角传入冲动电流密集,提示可能与脊髓冲动传入有关.
    2.阿片类镇痛药
自70年代阿片受体[ 5 ] (1976年大脑中枢阿片受体, 1978年脊髓背角神经细胞阿片受体)的发现及阿片受体拮抗剂纳洛酮(Naloxane) [10] 的合成之后, 阿片类镇痛药是目前临床上应用最广最多的术后镇痛药.
此类药物主要是吗啡及其衍生物, 常用的阿片受体激动药有吗啡,哌替定(pethidine), 芬太尼(fentanyl), 阿芬太尼(alfentanil)、舒芬太尼(sulfentanil)；阿片受体激动-拮抗剂丁丙诺啡等。 吗啡和相应的激动剂作用于中枢神经系统中的阿片受体产生一系列生物效应。曲马多（Tramadol）是可待因的类似物，作用于中枢，对u阿片受体有轻微亲和力，通过激动阿片u受体及羟色胺受体, 抑制单胺重摄取产生镇痛，呼吸抑制甚微，无成瘾性，也适用于术后镇痛。
阿片受体分五类：μ、δ、κ、ε、σ。μ受体分μ1、μ2亚型。阿片受体分型和作用见 表2。
表2. 阿片受体分型和作用
分型 激动剂  主要作用
Mu(μ) mu1(μ2) 大部分阿片类药物 脊髓以上镇痛、催乳素分泌、欣快感
 mu2(μ2) 吗啡类药物 呼吸抑制、生长素分泌、胃肠道运动、逆转脑内多巴胺作用、大部分心血管作用
Delta δ 脑啡肽 脊髓镇痛、镇静、瞳孔缩小、进食、抑制抗利尿激素释放
  Kappa  Epsilon κε Dynorphineβ-内啡肽 轻微镇痛、呼吸抑制、镇静激素释放
Sigma σ 镇痛新 致幻作用

阿片受体激动剂的全身效应 包括:
    (1)中枢神经系统效应  阿片类药作用于中枢神经系统的阿片受体。作用部位位于导水管周围灰质和脑室旁、灰质、网状核、中丘脑、中脑网状结构、外侧下丘脑和脊髓脊角。不仅镇痛、镇静、提高情绪，还包括意识朦胧、烦躁和幻觉。
(2)呼吸系统效应  所有的μ受体激动剂均可减少中枢对CO2的反射引起的呼吸抑制。呼吸抑制由μ2受体亚型介导，是术后镇痛的严重并发症。纳络酮最常用于逆转阿片类引起的呼吸抑制药物.
(3)循环系统效应  临床剂量的阿片类药物对循环系统无明显抑制作用。吗啡和哌替啶对某些病人引起明显的组织胺释放作用，组胺有轻度的α肾上腺素能受体组滞效应，引起低血压。哌替啶 长时间或大剂量应用时，具有阿托品样抑制迷走神经作用。
    (4)胃肠道系统作用  阿片类药物激动肠道的阿片受体，使肠道推进性蠕动减弱，运动节律改变。阿片类激动药作用于中枢极后区和孤束核，引起恶心、呕吐。阿片类激动胆管平滑肌和Oddis括约肌，收缩, 升高胆总管压力。但微量的阿片类药物影响是很小.
3.局部麻醉药
局部麻醉药是临床麻醉中常用的麻醉,镇痛药. 局麻药用于急性痛,术后镇痛治疗, 基于其在一定浓度下对感觉神经与运动神经阻滞不同的特点；即在高浓度下同时阻滞感(痛)觉与运动神经, 中低或低浓度下主要阻滞感觉神经, 产生无痛感, 而不阻滞或轻度阻滞动神经, 因而不影响运动功能, 后者用于硬膜外腔可达到镇痛而不影肌肉功能之目的。
目前用于临床急性痛及术后镇痛治疗的局麻药物, 主要有布比卡因, 特点是镇痛效能强,持续作用时间长, 其痛觉抑制浓度约为0.15-0.2%左右, 而运动阻滞较轻； 然而其最大危险是毒性大,中枢神经毒性剂量与心脏毒性剂量的差异区间甚窄, 一旦发生心脏毒性, 由于心肌细胞钠(Na+)通道阻滞而难于复苏, 致死率甚高, 因而不能应用高浓度于硬外镇痛. 仅可用0.125%布比卡因与镇痛药(阿片类)合用于硬外镇痛.
新的局麻药 罗哌卡因 (Ropivacaine) [1i],商品名耐乐平(Naropin),其优点是心脏毒性低,感觉与运动分离现象明显； <0.2%罗哌卡因产生明显镇痛作用, 而运动神经不被阻滞。 可单独用于持续硬外阻镇痛。恶心, 呕吐及胃肠道功能影, 尿潴留等副作用少. 是较理想的硬膜外腔镇痛的局麻药。
4.阿片药物加氯胺酮　 Reeves 等一项静脉镇痛(PCIA)对照研究: 一组用吗啡1.0 mg/ml.bolus, 另一组用吗啡加氯胺酮(1.0 mg/ml.bolus), 术中麻醉按常规给药,证明于24h , 48h加氯胺酮组能明显减少吗啡用量。
    5.平痛新 ( nefopam)与propacetamol 用于肝切除术后镇痛。 肝切除术后病人因凝血功能问题及潜在性肝, 肾功能不全与大出血危险。 非甾类药不宜使用. 平痛新与propacetamol两种止痛药, 据说是中枢作用, 非外周作用. 作为肝切除手术后辅助用药安全有效. 作者对120例择期肝切除病者分二组: 一组单用吗啡； 另一组并用吗啡与平痛新/ propacetamol. 结果显示并用二药组的吗啡用量明显减少, 副作用少, 吗啡付作用发生率少, 唯一缺点有少数患者明显出汗.(Minoz O, Incapnoli P, Kuhhlman Let al. (France) Anesthesia 2001,56: 520-525) 
三、术后疼痛临床治疗方法     
    1.镇痛药物给药路径 
    (1)口服  口服用药的优点是服用方便，适用于术后不必禁食的小手术。但是口服用药后血药浓度低，达不到止痛的血药浓度, 用药达峰时间长，并且依赖胃肠道的功能状态，对于中等强度以上的术后疼痛的止痛效果差。不适合术后镇痛治疗.
    (2)肌肉注射  肌注用药起效时间以及达峰时间明显比口服用药快，使用简便, 曾经是术后止痛的主要手段。但是肌肉注射不能维持稳定的血药浓度，血药浓度在止痛的范围维持时间短, 当血药浓度低于镇痛浓度时，患者再次感觉疼痛。因此需要反复肌注，这是肌注给药的最大缺点。小儿术后尤其惧怕肌注。另外也有迟发性呼吸抑制的可能。常用药物有哌替啶等
(3)静脉镇痛   静脉单次剂量注射镇痛药物起效迅速，达峰时间短。由于药物快速再分布，有效镇痛血药浓度维持时间短。采用首次负荷剂量注射后以持续注射方法，不仅快速达到稳定血药浓度，也能减少单次注射峰谷效应，维持长时间镇痛。注射吗啡类麻醉镇痛药，需要有监测生命体征为宜。
    (4)蛛网膜下腔镇痛蛛网膜下腔（鞘内）单次注射吗啡类药物产生长时间镇痛。脂溶性低、水溶性高的吗啡类药物持续时间长。成人蛛网膜下腔用吗啡0.25 ~1 mg，达到镇痛高峰效果是20 ~ 60min，然后持续10 ~ 12hr镇痛。临床上常采用0.25 ~0.5 mg吗啡鞘内注射，镇痛效果良好, 且呼吸抑制危险低。但这种方法必须行蛛网膜下腔穿刺，恶心、呕吐率高，且有中枢神经系统感染的危险。此法仅适合用于下腹部以下的癌性痛或顽固性痛治疗。
    (5)硬膜外腔镇痛   通过硬膜外腔用阿片类药透过硬脊膜作用于脊髓背角神经细胞的阿片受体产生镇痛机制。硬膜外腔吗啡用药的呼吸抑制发生率明显少于蛛网膜下腔吗啡用药。吗啡类药物与局麻药复合应用，可减少各自药量与副作用。连续硬外腔注射比单次剂量注射优越，副作用少，维持时间长，使用短效吗啡类镇痛药，如芬太尼(Fentanyl)或苏芬太尼(Sufentanil), 雷米芬太尼(Remifentanil)等镇痛效果好, 副作用比吗啡少。
硬膜外腔镇痛的并发症有：误入蛛网膜下腔，感染，硬膜外腔血肿，，尿储留与皮肤搔痒, 呼吸抑制等。
(6)胸膜内镇痛   胸膜腔内阻滞镇痛适应于上腹部手术如肋缘下切口的胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。
    方法：患者取侧卧位，定位于第5-10肋间腋后线，用17号针沿肋骨上缘进针，将一用盐水润湿的玻璃注射器抽3-4ml空气连接于穿刺针上，穿刺针斜面朝向头侧，一旦到达胸膜腔，由于腔内负压可使注射器内气体被吸入，迅速置入一硬膜外导管，以防止气胸形成。如果病人是机械通气，为防止损伤肺实质，应停止使用正压通气。如果病人是自主呼吸，进针与导管置入的操作都应在呼气末进行。每小时注入0.25-0.5%的布比卡因20ml可获得良好的镇痛效果。胸膜腔内局麻药通过弥散作用穿过壁层胸膜到达肋间神经而产生单侧多节段肋间神经阻滞。放置了胸腔引流管的病人，间段注入局麻药后应将胸腔引流管箝夹一段时间，以使局麻药通过壁层胸膜，但间段箝夹胸腔引流管对于开胸手术后有肺实质损伤及伤口较大的病人来说是难以耐受的。持续硬膜外镇痛对开胸手术病人镇痛效果更好。
(7)经皮芬太尼贴剂、经粘膜芬太尼贴剂可用于术后轻度疼痛。
(8)腹腔内用局麻药物. 最近国内外有报道腹腔镜术后用布比卡因注入腹腔内术后镇痛.布比卡因用量为 100 mg. 结果显示无明显优越性(Shaw IC, Steven J, Krishnamurthy S. et al；.(UK). Anesthesia, 200156:1041-1044)
四. 病人自控镇痛（PCA）
术后镇痛为什么要用PCA方法?  PCA足是指病人自控镇痛（Patient-Controlled Analgesia, PCA） 是新型的镇痛给药方法。PCA最大的特点是: 符合病人对镇痛药需求的个体差异性，与个体化用药原则, 镇痛效果满意, 疼痛评分(VAS, Visual Analogus Scales)显著降低； 病人可自行按需要控制给药，不必等待医护人员给予医嘱用药，镇痛效果迅速。镇痛药血药浓度波动比肌注用药小, 血药浓度较稳定,  许多医师认为用连续输注方法, 例如,用一次性泵, 装置简单, 无须进行服务, 但对病人来说是不公平的. 据英国许多医院统计, 一次性泵只能使75%病人得到较满意镇痛效果； 而用电子泵(PCA功能) 95%以上病人获得满镇痛效果. 理由是见下示意图。  
 

                 图示B. PCA镇痛药的血药浓度与效果 (24-72hrs)

微电脑控制PCA镇痛有三种模式选择：①.连续给药 ②. PCA，即病人自控间断给药 ③. 连续背景输注给药 + PCA 。为使病人术后迅速达到有效镇痛血药浓度，手术中或手术结束前15-60min应给予负荷剂量( Loading Dose)，然后再续以上述三种模式的PCA (如图示B)。连续背景输注给药 + PCA的模式是最佳的镇痛方案,血药浓度“最小有效镇痛浓度”, 病人根据疼痛与否按压PCA装置按钮，追加设定的单次给药量。这样使血药浓度绝大部分时间在有效镇痛浓度以上，又满足个体差异，不会过量。为防止病人过量用药，医师设定PCA 时必须设锁定时间 ( Lockout time)和最大用药量.
PCA可用于病人自控静脉镇痛（PCIA,）； 病人自控硬膜外镇痛（ PCEA）和 病人自控皮下镇痛（PCSA）。现公认PCEA镇痛效果比PCIA要好. PCIA无需行硬膜外腔穿刺，尿潴留发生率比硬膜外镇痛低，呼吸抑制率比PCEA高，需要较为严密的监测。
PCIA和PCEA的并发症有: 恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、镇静、低血压，PCEA还有尿潴留、硬膜外腔感染、血肿等的并发症。
常用镇痛方法 : (1). 静脉镇痛( PCIA). 以往多应用吗啡PCIA. 临床实践中发现, 因设置吗啡药量偏大, 加上病人怕痛心理, 常自己追加药量偏多而少数发生时吸抑制. 近年来多数采用小剂量芬太尼复合曲马多(Tramadol)或非甾类药可塞风(Xafon), 可达到满意镇痛效果, 术后呼吸抑制, 胃肠道功能影响及恶心, 呕吐, 尿潴留发生率明显减少. 
五. 术后镇痛的恶心, 呕吐并发症预防
近年来国外, 国内做了大量的临床实践与研究, 术后PCA镇痛产生的不良反应及副作用大大减少, 主要措施:
1. 通过药物筛选或应用预防性药, 例如5-HT拮抗剂恩丹西酮(Ondanstron), 枢丹, 小剂量地塞米松术前给药明显减少术后恶心呕吐发生出率.
2.  抗呕吐药(恩丹西酮) 与曲马多相互作用. 研究表明:两药合用明显降低曲马多镇痛效能,
同时亦消除恩丹西酮的抗呕吐作用( Hammonds B, Sidebotham DA, Anderson BJ,: Aspects of tramodol and ondanseteron interactions .Acute Pain 2003；5:32-34)。曲马多作用机制：(1).弱的m受体激动；(2)抑制轴突前(中枢及脊髓)正肾上素及5-羟 色胺(5-HT3)的重吸收；(3)曲马多主要通过有活性代谢物M1-去甲基曲马多介导,它比曲马多大200倍的m受体亲和力；(4).其呕吐,恶心作用与其抑制下行脊髓通路,5-羟色胺重吸收有关。药效学方面: 曲马多镇痛作用,取决于中枢5-羟色胺能的浓度, 恩丹西酮抗呕吐作用,是选择5-羟色胺受体拮抗 (抑制剂),当二者并用时, 降低曲马多镇痛作用,同时也降低其抗呕吐作用药代功动力学方面: 代谢通路:P450, CYP2D6 iso-enzyme 与两药代谢有关.竞争共同代谢通路,使曲马多生成M1-去甲曲马多减少,镇痛效能降低。
六. 术后镇痛治疗的管理
1.病人的心理与精神因素咨询服务
对于那些因不熟悉医院环境而紧张或对手术及术后疼痛恐惧者, 术前应充分解释及镇痛方法,疗效等使病人有信心，这样可增强术后镇痛效果。行为疗法现已被用于处理急性疼痛，这包括用分散注意力或引导方法使患者的注意力不集中在疼痛的感觉方面。已公认有效的方法.
2.术后镇痛服务(PAS, Postoperative Analgesia Services)
术后镇痛效果不仅体现在恰当地结合病人情况, 选择PCA方法, 药物配方等方向, 而更重要的是对每例接受术后镇痛病人的服务方面。国内管理规范, 倾向于由科室统一安排受过训练麻醉人员管理, 查房制, 病人有需要随时处理.管理人多员输流一周或一个月, 也有轮三个月. 好处是相对稳定的管理方法, 便于总结经验, 解决临床实际问题。