类风湿关节炎（RA）治疗进展

（１）ＲＡ的免疫及生物制剂治疗
目前，全世界已有５０多万患者接受ＴＮＦα抑制剂（Ｉｎｆｌｉｘｍａｂ、Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ、Ａｄａｌｉｍｕｍａｂ等）治疗。伦敦Ｋｅｎｎｅｄｙ风湿病研究所ＭａｒｃＦｅｌｄｒｍａｎｎ教授对ＴＮＦα抑制剂的临床应用及意义进行了总结，其结论如下：ＴＮＦα抑制剂对多数ＲＡ患者有效，其效果与药物剂量及药代有关；患者耐受性良好；需要连续用药才能维持疗效；与其他生物制剂及ＤＭＡＲＤｓ并用有协同治疗作用；可减少血循环中致炎细胞因子及急性时相蛋白的浓度。

英国伦敦大学的Ｅｄｗａｒｄｓ等对Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ（抗ＣＤ２０抗体）在ＲＡ的治疗作用进行了研究并发现，该制剂对６７％（２５／３７例）ＲＡ患者有效。但是，对ＩｇＭ型类风湿因子（ＲＦ）阴性者无明显效果。该组患者未出现近期内严重不良反应，但有３例患者在５年的治疗期间出现乳腺癌，后者是否与应用Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ有关尚不清楚。

ＣＴＬＡ４Ｉｇ是另一种用于ＲＡ治疗的生物制剂，其确切的疗效已被临床试验证实。美国伯明翰Ｍｏｒｅｌａｎｄ等进行的临床研究发现，ＣＴＬＡ４Ｉｇ对６０％的ＲＡ患者有效（ＡＣＲ２０标准）。同时，患者血清中ＣＲＰ、白介素６（ＩＬ－６）水平下降，且无明显不良反应。美国Ｗｅｉｓｍａｎ等发现，该制剂可明显抑制ＣＲＰ、ＲＦ、可溶性ＩＬ－２受体、ＩＬ－６及Ｅ选择素的水平，提示ＣＴＬＡ４Ｉｇ对致病性Ｔ细胞、Ｂ细胞以及抗原提呈细胞均有不同程度的抑制作用。

（２）小剂量激素用于ＲＡ治疗的评价

来自美国和荷兰的知名学者对小剂量激素（泼尼松）在ＲＡ治疗中的作用、长期疗效和不良反应等进行了多方面研究，其结论为：①强调小剂量激素的应用，泼尼松用量应在（２．５～１０）ｍｇ／日。美国Ｐｉｎｃｕｓ认为极低剂量泼尼松（≤３ ｍｇ／日）即可使ＲＡ患者的关节及全身症状明显改善。②小剂量激素可减缓ＲＡ的骨质破坏，有一定改善病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）的作用。③接受小剂量激素（≤７．５ ｍｇ／日）时，ＲＡ患者的糖尿病及高血压发生率无增高。④小剂量泼尼松（５～７．５ ｍｇ／日）有可能使骨质疏松发生率增高，但尚需进一步进行双盲随机试验研究。同时补充钙剂和维生素Ｄ对患者有益。⑤不可单用小剂量激素治疗ＲＡ，而应同时以ＤＭＡＲＤ控制病情。⑥严格掌握适应证，慎重选择。

尽管小剂量激素治疗ＲＡ已相对普遍，但在认识及应用上仍有争议。在国内更需要从严掌握，不应盲从。

此外，不少临床研究致力于甲氨蝶呤等ＤＭＡＲＤｓ的联合应用，并证明联合治疗是多数ＲＡ患者病情长期缓解的必要条件，但对药物的选择应因人而异。最后值得一提的是，不少研究者已着眼于新型ＤＭＡＲＤｓ、新型糖皮质激素及生物制剂的研究，但多数研究尚处于不同的临床试验阶段。